液體管理zlm課件

第五章圍術(shù)期液體管理1第一節(jié)圍術(shù)期患者的容量評估

2體液總量和分布(成人)體液總量(占體重60%)ICF(40%)ECF(20%)血漿(5%)組織間液(15%)4ECF分類ECF功能性ECF非功能性ECF組織間液維持水電解質(zhì)平衡結(jié)締組織水胸腹水水腫維持水和電解質(zhì)平衡作用甚微6間隙概念7不同部位體液的電解質(zhì)濃度(mmol/L)8二、圍術(shù)期患者的體液改變（一）麻醉手術(shù)前體液的改變術(shù)前禁食和禁飲（二）麻醉手術(shù)期間患者體液的改變麻醉手術(shù)期間的液體再分布、血管擴張和術(shù)中失血失液量（三）麻醉手術(shù)后體液的改變9晶膠體液比較11125%葡萄糖液1000ml

細(xì)胞內(nèi)水分667ml總體內(nèi)水分1000ml細(xì)胞外水分333ml血管外水分250ml血管內(nèi)水分83ml葡萄糖在體內(nèi)各間隙移動的方式13血管內(nèi)水分250ml細(xì)胞外水分1000ml血管外水750ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分0ml平衡鹽液1000ml平衡鹽液在體內(nèi)各間隙移動的方式14血管內(nèi)水1000ml細(xì)胞外水1000ml血管外水分0ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分0ml5%白蛋白1000ml白蛋白在體內(nèi)各間隙移動的方式15常用晶體液17常用膠體液18常用晶體液0.9%氯化鈉：用于缺鹽性脫水的補充。對休克、嘔吐、腹瀉、燒傷、等有較好效果。不足為鹽水輸入過多可致肺和腦水腫。氯離子濃度(154mmol/L)高于血漿(104mmol/L)，大量輸注導(dǎo)致高氯性酸中毒（HCMA）。19復(fù)方氯化鈉（林格氏液）：

1880-1883年由英國醫(yī)生SydneyRinger發(fā)明含有K+4mmol/L、Ca2+3mmol/L

高氯性酸中毒較氯化鈉使用廣泛20復(fù)方乳酸氯化鈉液

乳酸林格氏液或平衡液，含Na+130mmol/L，K+4mmol/L，Ca2+3mmol/L，Cl-109mmol/L,乳酸根離子28mmol/L。與細(xì)胞外液接近。乳酸鈉在肝內(nèi)氧化代謝后產(chǎn)生HCO3-，為機體補充緩沖堿。但在肝血流減少肝功能差時警惕代謝性酸中毒的發(fā)生。廣泛應(yīng)用于手術(shù)病人、休克伴代謝性酸中毒的病人。

Na+130mmol/L，滲透濃度278mmol/L，低滲，水腫215％碳酸氫鈉溶液（小蘇打）為臨床首選的堿性藥物。廣泛應(yīng)用于糾正呼吸心跳驟停、低溫、體外循環(huán)、休克等原因造成的代謝性酸中毒，pH值為7.8～8.5。碳酸氫鈉的補充需適量，過量會導(dǎo)致代謝性堿中毒，氧離曲線左移，細(xì)胞內(nèi)酸中毒。會有K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)引起低鉀血癥。22常用膠體液

理想的膠體液應(yīng)具備如下特點：①溶液穩(wěn)定，能長時間保存；②無致熱源、無抗原和毒性物質(zhì)；③能達(dá)到一定的膠體滲透壓，且半衰期為幾小時；④代謝、排泄完全，對機體無不良作用；⑤不引起凝血障礙、溶血、血細(xì)胞凝聚或影響血液交配實驗；⑥無致突變、致癌和致畸作用；⑦不影響心、腎功能，不影響內(nèi)環(huán)境；⑧生產(chǎn)工藝簡單，價格便宜。24右旋糖酐（Dex）由葡萄糖基聚合成的多糖高分子溶液，是蔗糖經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵而產(chǎn)生①中分子右旋糖酐：分子量75000D，膠體滲透壓高，能維持6～12小時。血小板和血管壁可能被右旋糖酐所覆蓋而引起出血傾向，24小時用量不宜超過1000～1500ml。25羥乙基淀粉（HES）

HES是支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化形成的多聚體，支鏈淀粉的脫水糖基被羥乙基取代。是目前臨床應(yīng)用最廣泛的血漿代用品。理化特性取決于分子量大小、分子取代程度（取代級）和取代方式（C2/C6）。取代級決定半衰期，Mw決定膠體活性，C2/C6比率決定了HES代謝的快慢。取代級越高、C2/C6越高，其循環(huán)半衰期越長，分子量越高則其膠體活性越高。賀斯（200/0.5/6）萬汶(130/0.4/9)HES的不良反應(yīng)主要是影響凝血功能，影響腎功能。過敏反應(yīng)發(fā)生率在臨床使用的所有膠體液中最低27血定安（Gelofusine）

4%琥珀酰明膠。Na+154mmol/L，Cl-120mmol/L。分子量相對較小，平均分子量不足30kD，維持血容量的有效時間為3～4h。血定安的最大優(yōu)點是不會影響凝血功能。過敏反應(yīng)發(fā)生率較高。白蛋白蛋白濃度為25％、20％或5％。白蛋白占血漿膠體滲透壓的80%，主要調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動態(tài)平衡。可用于失血、燒傷及創(chuàng)傷引起的休克；腦水腫及大腦損傷所致的腦壓升高；低血漿蛋白性水腫、腎病綜合癥及肝硬化引起的水腫和腹水。28第三節(jié)術(shù)中液體治療和補液的護(hù)理要點維持血液動力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定301、術(shù)前累積缺失量累積缺失量=

生理需要量×禁食時間+術(shù)前額外缺失量（出血、長期進(jìn)食不能、嘔吐、燒傷）+第三間隙丟失量（腸梗阻、感染）根據(jù)臨床癥狀、體征和對循環(huán)功能的影響評估累積缺失量累積缺失量主要在手術(shù)前糾正擇期手術(shù)無額外丟失病人，在麻醉中補充322、生理需要量4–2–1法則：第一個10kg需4ml/kg

第二個10kg需2ml/kg

剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時補充每小時需要量33生理需要量實例：70kg體重病人每小時生理需要量為：

4×10+2×10+1×50=110ml/h

343、補償性擴容麻醉

血管擴張、心肌抑制

血管容量增加

相對血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時以5~7ml/kg膠體液補充麻醉效應(yīng)終止

血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險354、繼續(xù)丟失量術(shù)中失血：及時補充，以維持正常血容量和ECF。失血量與晶體液比為1∶3~4、與膠體比1∶1。符合輸血指征應(yīng)輸血術(shù)中尿液以晶體液補充術(shù)野和呼吸蒸發(fā)丟失為純水用晶體液(5%葡萄糖或乳酸林格)補充：一般手術(shù)3~4ml/kg.h,中等手術(shù)5~6ml/kg.h，大手術(shù)7~8ml/kg.h365、第三間隙缺失量

手術(shù)創(chuàng)傷、全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致第三間隙液體量大量增加，這部分液體不參與第一、第二間隙液體間交換，屬非功能性ECF。補充量：開顱手術(shù)6ml/kg

頭面部、胸部、下腹部、四肢手術(shù)5~10ml/kg

上腹部手術(shù)10~15ml/kg

晶體液補充37例：70kg女性患者，術(shù)前無貧血（紅細(xì)胞比容Hct37%)、無凝血因子缺乏，術(shù)前禁食8h，麻醉手術(shù)時間4h，為中等創(chuàng)傷手術(shù)。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中失血500ml，手術(shù)視野凝血狀況無異常。該患者麻醉手術(shù)期間補液為：①圍術(shù)期生理需要量（4×10+2×10+l×50）ml/h×（8h+4h）=1320ml②額外補充量（液體再分布和蒸發(fā)）為70×4=280ml③血管擴張補充量：70kg×（5～7ml）/kg＝（350～490）ml④麻醉手術(shù)期間失血。術(shù)中失血500ml晶體及膠體液比例根據(jù)具體情況而定。38二、液體治療的實施

（一）有效循環(huán)血容量基本充足基礎(chǔ)需要量+額外丟失量（二）有效循環(huán)血容量不足39三、術(shù)中輸液的監(jiān)測

（一）無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)①心率和無創(chuàng)血壓；②尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度；③脈搏血氧飽和度；④超聲心動圖（二）有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)①中心靜脈壓；②有創(chuàng)動脈血壓；③肺動脈楔壓40（三）相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)1．動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸2．Hb和Hct3．凝血功能41四、液體治療的護(hù)理（一）補液原則1．一般原則嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、嚴(yán)格三查七對、嚴(yán)格無菌操作2．補液速度一般為先快后慢3．補液順序先晶后膠、見尿補鉀42（二）注意事項1．術(shù)前探視病人2．實施分步法靜脈輸液3．對手術(shù)情況進(jìn)行評估4．了解醫(yī)生手術(shù)的指導(dǎo)思想和手術(shù)操作5．對輸液產(chǎn)品進(jìn)行評估436．選擇合適的部位開放靜脈7．保持術(shù)中靜脈輸注通路的有效性8．進(jìn)行大量輸液、輸血制品時注意液體、血制品的溫度及配伍禁忌44（三）不良反應(yīng)及處理1．熱原樣反應(yīng)（1）原因：①輸液質(zhì)量問題②輸液器具被污染③聯(lián)合用藥④護(hù)理操作過程不正規(guī)造成輸液污染⑤輸液反應(yīng)（2）處理原則①減慢輸液速度或停止輸液；②畏寒或寒戰(zhàn)者，宜加被保暖；③高熱者，予冰袋、溫水擦浴等物理降溫措施，可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥；④發(fā)紺者給予吸氧，煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜藥。（3）預(yù)防452．靜脈炎（1）臨床表現(xiàn)：①紅腫型②硬結(jié)型③壞死型④閉鎖型（2）分級靜脈炎分為五級。0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛；2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫；3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>2.5cm，有膿液滲出46（3）原因消毒不嚴(yán)、污染、輸注堿性液體、高滲性液體、藥液刺激性大、各種微粒（4）治療患肢抬高制動、局部治療（5）預(yù)防靜脈輸液時最好選用上肢靜脈473．靜脈滲漏性損傷（1）臨床表現(xiàn)：滲漏性損傷多發(fā)生于手背、足背及肘前窩等處。藥液滲漏后的首發(fā)癥狀是輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺痛，并且逐漸加劇和局部出現(xiàn)腫脹。藥物滲漏性損傷的表現(xiàn)還包括一些較為嚴(yán)重的合并癥。①神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷；②骨筋膜室綜合征：如手部間隔綜合征，前臂筋膜室綜合征；③晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱黏連等。48（2）滲出的分級：按INS的標(biāo)準(zhǔn)，滲出分為五級。0級:沒有癥狀；1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑<2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5cm～15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；3級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑>15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛；4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色、有淤傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑>15cm，循環(huán)障礙，中度到重度程度疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。49（3）原因：①主要因素：穿刺不當(dāng)②可致滲漏性損傷的藥物：高滲性溶液、陽離子溶液、堿性溶液、縮血管藥物、化療藥物（4）處理方法：局部外敷，包括冷敷、熱敷、硫酸鎂濕敷、中藥外敷等，局部封閉，局部注射滲漏藥物拮抗藥。（5）預(yù)防：504．靜脈輸液危象靜脈輸液危象是指在靜脈輸液過程中，病人出現(xiàn)休克樣反應(yīng)。常見以下幾種：氣栓型、重度過敏型、超高熱型、負(fù)荷過重型、暈厥型。51第四節(jié)輸血一、輸血注意事項（一）輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對（二）在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應(yīng)引起警惕。（三）必須使用專用輸血器，濾網(wǎng)孔徑<170μm，去除庫存血中的微聚物。（四）注意無菌原則，血中不加用任何藥物。（五）嚴(yán)格掌握輸血速度老年體弱、嬰幼兒及有肺、心功能障礙者輸血速度宜慢。52二、適應(yīng)癥：失血（＞15ml/kg,或＞全身血容量的20%

或Hb＜70g/L）、貧血和低蛋白血癥、凝血功能障礙、替換血液中的有害物質(zhì)(免疫復(fù)合物病、異常蛋白血癥和某些自身免疫性疾病、新生兒溶血病)。 輸血途徑—靜脈、動脈。53輸血指征美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L

高危病人宜保持Hb100-120g/L54輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血55三、輸血的并發(fā)癥（一）溶血反應(yīng)：ABO、RH血型不合。沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，腰背酸痛，頭痛，胸悶，血壓下降，休克，出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸治療①抗休克②保護(hù)腎功能③若DIC明顯，考慮肝素治療（二）發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)生率約2%。原因①免疫反應(yīng)（經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者，體內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體，再次輸血時可與輸入的白細(xì)胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應(yīng)）②致熱原引起（輸血器具被致熱原如蛋白質(zhì)，死菌或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物污染）③細(xì)菌污染56（三）過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、會厭水腫，表現(xiàn)為咳嗽，喘鳴，呼吸困難等。原因①過敏體質(zhì)病人對血中蛋白質(zhì)類物質(zhì)過敏，或過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體轉(zhuǎn)移給病人，當(dāng)病人再次接觸該過敏原時，即可觸發(fā)過敏反應(yīng)。IgE。②病人因多次輸注血漿制品，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體，尤以抗IgA抗體為主。治療：抗組胺藥，腎上腺素，糖皮質(zhì)激素57（八）大量輸血的并發(fā)癥大量輸血的定義為24小時內(nèi)輸血總量超過病人的血液總量或3h內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品除了上述一般的輸血反應(yīng)外，大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。58（四）細(xì)菌污染反應(yīng)（五）急性循環(huán)超負(fù)荷（六）輸血傳播性疾病