腰椎穿刺316課件

腰椎穿刺術(shù)腦脊液概述腦脊液分布于腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔無色透明細胞外液總量為120~180ml,(平均為150ml)主要由血循環(huán)經(jīng)腦脈絡(luò)膜叢和腦內(nèi)毛細血管內(nèi)皮細胞濾過而生成的血漿超濾液(95％在側(cè)腦室形成)每個側(cè)腦室10~15ml.第三.四腦室共約含5~10ml.腦蛛網(wǎng)膜下腔與各腦池約含25~30ml.脊髓蛛網(wǎng)膜下腔約含70~75ml.禁忌癥眼底視乳頭水腫，顱內(nèi)高壓明顯，早期腦疝，后顱窩占位病變者穿刺部位有皮膚、軟組織感染、腰椎骨畸形、破壞或有結(jié)核感染者生命體征不穩(wěn)定，垂危、休克或躁動不安者有顱底骨折腦脊液漏者高頸髓病變，尤其是疑有壓迫者應(yīng)慎做壓頸試驗。術(shù)前準(zhǔn)備腰椎穿刺包、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管、治療盤（碘酒，酒精，棉簽，膠布，2%利多卡因）、需做培養(yǎng)者，準(zhǔn)備培養(yǎng)基。腰穿前必需對患者的病情進行詳細和全面的分析和檢查,包括CT、MRI在內(nèi)的檢查,并對腰穿的目的、價值、必要性和危險性進行審慎的考慮和權(quán)衡利弊后實施.腰穿前應(yīng)和家屬和/或患者詳細解釋腰穿的目的、必要性、以及腰穿可能給患者帶來的不適和不良后果.并爭得家屬和/或患者的同意并簽定知情同意書后方可進行.

簽署知情同意書1麻醉意外；2低顱壓綜合征如頭痛、惡心、嘔吐、眩暈等表現(xiàn)；3穿刺部位的組織、臟器、血管及神經(jīng)損傷；4穿刺部位感染、出血；5腦疝，心臟呼吸驟停危及生命等情況；6由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，可能發(fā)生心血管意外等其他不可預(yù)見的并發(fā)癥；7如病情需要，需反復(fù)穿刺；8穿刺后依然不能明確疾病。操作方法擺放體位：患者左側(cè)臥位，背部近床緣，背平面與床面垂直，頭向胸部貼近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，雙手抱膝，使椎間隙增寬。定位穿刺點：兩側(cè)髂嵴最高點連線上的腰椎突起為第四腰椎棘突，取此線上位或下位椎間隙，一般選取L3-4椎間隙為穿刺點。新生兒選擇L4-5椎間隙。消毒：用碘酊棉球從內(nèi)向外進行消毒，待干后用75%乙醇由內(nèi)向外脫碘2次，消毒的皮膚范圍宜覆蓋兩個椎間隙以上，一旦某一間隙穿刺不成功，可換另一個椎間隙進行穿刺。操作方法鋪孔巾：避免鋪巾的手指觸碰到有菌部位。局麻：核對麻藥，用2%的利多卡因3-5ml。進針前左手拿紗布一塊。先打皮丘，而后垂直進針，邊進邊回抽邊推注。退針、紗布按壓、稍候，穿刺：術(shù)者用左手指尖緊按住兩個棘突之間的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點刺入皮下，使針垂直于脊背平面或略向頭端傾斜并緩慢推進，當(dāng)感到阻力突然降低時，針已穿過硬脊膜，再進入少許即可。成人進針深度約4-6cm。操作方法穿刺針經(jīng)過的組織依次為皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜。兩次可能的脫空感來自黃韌帶和硬脊膜。穿刺過程中注意病人情況，注意與病人適當(dāng)交流。緩拔針芯，見有腦脊液流出，插回針芯，針尖斜面轉(zhuǎn)向病人頭側(cè)，轉(zhuǎn)動穿刺針時均應(yīng)插回針芯。囑或協(xié)助病人放松下肢。測壓：腦脊液在玻管內(nèi)上升到一定水平出現(xiàn)液面隨呼吸有輕微波動，此時的讀值即為患者的腦脊液壓力數(shù)值。側(cè)臥位正常壓力位80-180mm水柱，(40-50滴/分）大于200mm水柱提示顱內(nèi)壓增高，低于70mm水柱提示顱內(nèi)壓降低。操作方法壓腹試驗，助手用手掌深壓腹部，壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)。

壓頸試驗（Queckenstedt試驗），然后由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。操作方法留取標(biāo)本（培養(yǎng)、生化、常規(guī)、細胞），測終壓，針芯插回、拔針、紗布按壓，消毒、貼敷料，測量生命體征，囑咐病人“去枕平臥4-6小時”，囑咐病人：除了去枕平臥以外，術(shù)后可能引起暫時性神經(jīng)根痛，一般不需處理，可以多飲水以防低顱壓頭痛。記錄。注意事項如有顱壓高，且估計為腦彌漫性病變?nèi)缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染，為進一步診治，可以按下列方法慎重穿刺：穿刺前半小時內(nèi)先脫水穿刺時選細針，成功后退出針芯至針尾后迅速接測壓表測壓表連針身一起迅速拔出，針眼用消毒方紗壓迫取測壓接管內(nèi)的腦脊液送檢操作要快速，并嚴密觀察病人的情況注意事項穿刺測壓時發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓高，應(yīng)立即滴注甘露醇降顱壓。穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。鞘內(nèi)注射藥物時要反復(fù)抽吸稀釋后注射，不可以一次注入。腰穿后頭痛是因顱壓減低，牽拉三叉神經(jīng)感覺支支配的腦膜及血管組織所致，多于穿刺后24小時出現(xiàn)，可持續(xù)5-8天，頭痛以前額和后枕部為著，跳痛或脹痛多見，平臥位頭痛可減輕。應(yīng)鼓勵患者大量飲水，必要時靜脈輸入生理鹽水。注意事項CSF標(biāo)本應(yīng)立即化驗,不要超過1小時易被污染而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性細胞破壞、變形、消失，纖維蛋白凝結(jié)，影響計數(shù)及細胞學(xué)檢查糖因細胞、微生物等耗解而降低致病菌如隱球菌、腦膜炎雙球菌等可溶解死亡腦脊液檢查

紅色——主要與穿刺損傷性出血鑒別如為蛛網(wǎng)膜下腔出血，三管試驗均勻血性如為損傷性出血，三管試驗初為血性，逐漸變淡轉(zhuǎn)為無色透明。黃色腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血5～6小時紅細胞破壞可逐漸產(chǎn)生黃變，48小時明顯，3周后消失腦脊液蛋白增高嚴重黃疸外觀正常CSF外觀無色.透明,久置不凝.出現(xiàn)混濁,提示含有少量紅.白細胞.霉菌.瘤細胞.出現(xiàn)塵埃狀微混,提示細胞輕度增多,見于CNS急性感染早期.呈毛玻璃狀,提示細胞中度增多.見于結(jié)核.霉菌性腦膜炎.呈膿狀,提示細胞高度增多.見于各種化膿性腦膜炎.正常CSF久置不凝,無薄膜形成.CSF出現(xiàn)凝塊和薄膜,提示BBB通透性增加細胞學(xué)檢查

正常值腦室內(nèi)為（0～5）×106／L，腰池中為（5～10）×106／L。腰穿損傷或合并出血時（若出血在12小時內(nèi)，患者無貧血情況下）白細胞計數(shù)可按紅細胞：白細胞＝700～1000：1計算。注意：出血24小時后，由于紅細胞破壞溶解，腦膜受出血刺激使白細胞大量增加，就不能按上述比例或公式計算了病變累及腦膜、室管膜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染或慢性感染急性發(fā)作期如化膿性、結(jié)核性、霉菌性腦膜炎等疾病初期可見多核細胞增多中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性感染，如結(jié)核性霉菌性腦膜炎等，或病毒性、細菌性感染使用抗生素治療后、腦膿腫后期、梅毒性腦膜炎等可見單核細胞增多葡萄糖降低化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎時，被破壞的腦膜細胞釋放出葡萄糖酵解酶，將糖酵解為乳酸，使糖含量降低；感染抑制了血腦屏障的膜攜帶運轉(zhuǎn)功能，使從血液進入腦脊液的葡萄糖量減少癌腫，尤其是腦膜癌病，癌腫轉(zhuǎn)移時，糖含量可降至零腦的囊蟲病、血吸蟲病、肺吸蟲病、弓形體病等寄生蟲感染各種原因引起的低血糖癥其它如神經(jīng)梅毒、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期、或腦脊液留置太久等葡萄糖升高腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液進入腦室系統(tǒng)者。急性顱腦損傷、一氧化碳中毒、缺氧性腦病、糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染如流行性乙型腦炎、某些病毒性腦膜炎等，腦脊液糖含量可輕度增高其它可見于早產(chǎn)兒、新生兒時期或高糖輸液時蛋白升高化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎椎管阻塞癌腫侵犯轉(zhuǎn)移出血性腦血管病免疫性疾病如Guillan-Barre綜合征腦脊液蛋白質(zhì)降低多見于低蛋白血癥降低低蛋白血癥氯化物腦脊液氯化物含量與血漿濃度密切相關(guān)。正常值為120～130mmol／L，兒童略低.腦脊液氯化物降低