水、電解質(zhì)新稿課件

外科病人的體液失調(diào)

2/25/2025一．

人體的體液分布

組織液功能性細(xì)胞外液(15%)

細(xì)胞外液(Na+）血漿(5%)體（20%）無(wú)功能性細(xì)胞外液(1-2%)液細(xì)胞內(nèi)液(K+)(40%)

⑵無(wú)功能性細(xì)胞外液：

腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱(chēng)為無(wú)功性能細(xì)胞外液。

⑵滲透壓：

溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱(chēng)滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無(wú)關(guān)。晶體滲透壓：

電解質(zhì)形成的滲透壓稱(chēng)晶體滲透壓。膠體滲透壓：以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱(chēng)為膠體滲透壓。血漿滲透壓：正常值290--310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)、外水平衡有重要意義。⑶血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制：

當(dāng)血漿滲透壓出現(xiàn)±2％的變化時(shí)，刺激下丘腦晶體滲透壓感受器，通過(guò)下丘腦--垂體后葉－ADH系統(tǒng)。以抗利尿激素（ADH）分泌的量，調(diào)節(jié)腎臟集合管對(duì)水的重吸收，達(dá)到提高、降低滲透壓的目的。

當(dāng)體液丟失達(dá)體重的4%時(shí)，刺激壓力感受器，使交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)軸興奮，心跳加快加強(qiáng)，血液重新分步。當(dāng)血壓下降，腎血管收縮，腎小球球旁細(xì)胞產(chǎn)生腎素，腎素－血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)興奮，加強(qiáng)鈉、水的回吸收。這是調(diào)節(jié)血容量的主要代償途徑。一、體液代謝失調(diào)的類(lèi)型①容量失調(diào)②濃度失調(diào)③成分失調(diào)①容量失調(diào)

等滲體液的增加或減少，主要引起細(xì)胞外液量的變化，但長(zhǎng)時(shí)間的失調(diào)會(huì)引起細(xì)胞內(nèi)液的改變。如：鈉水潴留、等滲性脫水。

②濃度失調(diào)：

細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。

③成分失調(diào)：

細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。二、等滲性脫水(isotonicdehydration)

（急性、混合性脫水）

（二）

病因：

⑴急性體外丟失

如：大量嘔吐，腸瘺。

⑵體液的體內(nèi)喪失

如：液體丟失在感染灶，腸梗阻腸腔積液。（三）

病生理：血容量下降↓→腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓

→腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮→水·鈉重吸收↑

→尿量↓。還有交感神經(jīng)和抗利尿激素的代償。（四）臨床表現(xiàn)：輕度脫水：水分丟失占體重2-3%口干，脈細(xì)，無(wú)明顯不適。中度脫水：水分丟失占體重4-6%嚴(yán)重口干，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少尿比重高，血壓下降，煩燥。重度脫水：水分丟失占體重>6%極度口干，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。（五）

診斷：

病史：有引起等滲性失水的疾病癥狀：如上所述實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮RBC↑Hb↑

尿比重↑血Na135—145mmol/L血?dú)夥治隹膳袛嗨釅A中毒（六）

治療：⑴積極治療原發(fā)疾病

⑵迅速擴(kuò)容：（常用平衡鹽液，按喪失體液占體重的比例，計(jì)算補(bǔ)液量/2+生理需要量：水2000毫升，氯化鈉4—6克）。⑶預(yù)防高血鉀（尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）三、低滲性脫水

(hypotonicdehydration)

（慢性、繼發(fā)性脫水）

（二）

病因——慢性丟失：

⑴消化液的持續(xù)丟失

如：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓

⑵大面積慢性滲液

⑶腎排鈉過(guò)多，

如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。

⑷等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多。⑸限Na過(guò)嚴(yán)（三）病理生理細(xì)胞外液滲透壓↓→ADH↓→腎水重吸收↓→尿量↑（早期）

血容量↓→腎素醛固酮興奮↑→鈉、水重吸收↑→尿↓

容量感受器、腎球旁動(dòng)脈壓力感受器

交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺代償（四）臨床表現(xiàn)(一般無(wú)口渴)輕度低鈉:<135mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木尿鈉↓,少尿。中度低鈉:<130mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。重度低鈉:<120mmol/L

口渴，乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。神志不清,昏迷休克。(五)診斷：

有導(dǎo)致發(fā)病的病史有相應(yīng)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液濃縮②血鈉降低③尿比重↓(<1.010)尿鈉↓。四、高滲性脫水

HyperosmoticAnhydration（原發(fā)性脫水）Primarily

Anhydration

（二）

病因：

⑴攝入水份不足

如：攝入困難，危重病人給水不足。

⑵水份喪失過(guò)多

如：高熱、出汗。（三）

病理生理改變

病人出現(xiàn)口渴，血容量減少，尿少，尿比重高。由于腦組織細(xì)胞內(nèi)脫水，臨床上可出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀。細(xì)胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水ADH↑鈉、水重吸收↑→尿量減少大量脫水→血容量減少→腎素—血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)興奮（四）臨床表現(xiàn)：

根據(jù)脫水程度一般分為三度：輕度脫水：丟失的水分占體重的2-3%，病人表現(xiàn)為明顯口渴，尿量減少。皮膚黏膜干燥，脈搏略快，一般無(wú)明顯的不適。

中度脫水：丟失的水分占體重的4-6%，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重口渴，全身皮膚、黏膜干燥，眼窩凹陷，尿量明顯減少。血壓正?；蚱停}壓差減小?？沙霈F(xiàn)乏力、暈厥、煩躁、厭食等癥狀。

重度脫水：丟失的水分超過(guò)體重的6%，臨床表現(xiàn)為極度口渴，全身皮膚、黏膜干燥，彈性顯著下降，眼窩凹陷，少尿、無(wú)尿。血壓降低，心律快。暈厥、休克、昏迷、死亡。可伴有煩躁、厭食、幻覺(jué)（illusion）?；糜X(jué)：是一種虛幻的表象，本來(lái)并不存在的某種事物，病人卻感知它的存在?；糜X(jué)具有兩個(gè)主要特點(diǎn)：第一、幻覺(jué)是一種感受，由于缺乏相應(yīng)的現(xiàn)實(shí)刺激，所以客觀檢驗(yàn)結(jié)果證明這種感受是虛幻的，但就患者自身體驗(yàn)而言，卻并不感到虛幻。第二，雖然幻覺(jué)源于主觀體驗(yàn)，沒(méi)有客觀現(xiàn)實(shí)根源，但某些患者堅(jiān)信其感受來(lái)自客觀現(xiàn)實(shí)。（五）

診斷：

根據(jù)病史：有引起高滲性脫水的病因臨床表現(xiàn)：存在如前所述癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液濃縮②尿比重↑③血清Na+>150mmol/L（六）治療⑴積極治療原發(fā)疾?、萍m正高滲缺水：使用5%或10%葡萄糖溶液及低滲鹽液（0.45%NaCl.對(duì)半液）

補(bǔ)液量：

①臨床估算：每喪失體重１%，補(bǔ)液400-500ml計(jì)算后先取1/2補(bǔ)入。

②理論計(jì)算：公式（略）⑶測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h要補(bǔ)鉀。⑷補(bǔ)液后還存在酸中毒，可用堿性藥糾正。為什么高滲性脫水還需補(bǔ)鈉？

高滲性脫水是失鈉與失水同時(shí)存在，由于失鈉相對(duì)少而失水多，血液濃縮，使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

五、水中毒（一）、定義：屬于體液過(guò)多的一種?？煞譃榧毙?、慢性?xún)煞N。過(guò)量的水分進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致血容量增多，血壓升高，心臟前、后負(fù)荷加重。電解質(zhì)稀釋?zhuān)M織水腫，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致心衰，死亡。（二）、病因：1.攝入過(guò)多?？梢?jiàn)主動(dòng)與被動(dòng)兩種。如大量飲水、輸液、前列腺電切手術(shù)、腎功能衰竭限水不嚴(yán)。2.排泄不暢如急、慢性腎衰。（三）、病理生理

主要的病理生理改變基于兩點(diǎn)產(chǎn)生相應(yīng)的改變：1.血容量過(guò)多。2.Na+減少。（四）、臨床表現(xiàn)水腫、高血壓、心衰等（五）、預(yù)防和治療1.預(yù)防2.治療脫水，補(bǔ)充電解質(zhì)，抗感染。六、低鉀血癥

概念：血清鉀<3.5mmol/L者,稱(chēng)為低鉀血癥。血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L

鉀主要生理功能：

①參于細(xì)胞代謝

②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡

③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性

④維持心肌的正常功能

㈠病因：⑴攝入不足：進(jìn)食不足；

補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足

⑵排出過(guò)多：腎性丟失：利尿劑；腎衰多尿期

腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓

⑶向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：如：使用胰島素，堿中毒㈡病理:

低鉀可以出現(xiàn)代謝性堿中毒,反常性酸性尿。

2Na+

1H+

在一般組織細(xì)胞:H+入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞外堿中毒。3K+

Na+

K+

遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞鉀離子回吸收，那離子回吸收，K+-H+交換增多，H+進(jìn)入尿液增多，出現(xiàn)反常性酸性尿。K+H+㈢臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↓：⑴肌無(wú)力（最早的表現(xiàn)）四肢→軀干→呼吸；腹脹，腸麻痹。⑵腱反射↓軟癱

⑶心電圖異常（不是每個(gè)病人都有）：Ｔ波降低、變平或倒置、

ＳＴ段降低，出現(xiàn)Ｕ波㈣診斷：

病史：有引起低鉀血癥的病因臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)前述臨床表現(xiàn)血清鉀<3.5mmol/L，心電圖的變化可以提供參考。

㈤治療

⑴積極治療原發(fā)疾病⑵補(bǔ)鉀原則

⒈能口服者盡量口服

⒉靜脈補(bǔ)鉀切忌推注

⒊靜脈補(bǔ)鉀注意：①不宜過(guò)濃(<0.3%)

②不宜過(guò)快(<80滴/分)

③不宜過(guò)早(尿量>40ml）

④不宜過(guò)大（3-5g/d；＜8g/d分次補(bǔ)給）

臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l－有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。六、高鉀血癥血清鉀離子>5.5mmol/L（一）

病因：

⑴攝入過(guò)多

如：輸庫(kù)血，輸入鉀太多

⑵排泄少

如：急性腎功能衰竭

⑶細(xì)胞內(nèi)移出

如:酸中毒（二）

臨床表現(xiàn)

無(wú)特異性表現(xiàn)

⑴可有神志淡漠，感覺(jué)異常，肢體軟弱

⑵嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)

⑶心律變慢并心律不齊，嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)可以出現(xiàn)心跳驟停。⑷心電圖改變：Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長(zhǎng)，ＱＲＳ波增寬，

ＰＲ間期延長(zhǎng)。（三）

診斷：1.有引起高鉀血癥的病因，出現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血清鉀離子>5.5mmol/L可以確診3.心電圖有輔助診斷的作用(四)治療：

㈠立刻停止鉀的攝入㈡迅速降血清鉀離子濃度：⑴促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：

①5%NaHCO3

②胰島素+葡萄糖5g/1U靜脈滴注

⑵促進(jìn)鉀的排泄：

①陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、加導(dǎo)瀉藥

②透析⑶積極預(yù)防心律失常:

10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜脈注射。鈣離子代謝異常（一）高Ca++血癥：高鈣血癥在外科少見(jiàn)，常見(jiàn)于內(nèi)分泌疾病，如、甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌。正常血鈣濃度：2.25--2.75mmol/L離子狀態(tài)的約45%（游離Ca++）結(jié)合鈣55%

血清Ca++達(dá)4--5mmol/L可致生命危險(xiǎn)（心跳驟停）臨床表現(xiàn)：無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。治療：糾正酸中毒（二）低Ca++血癥：血清Ca++<2mmol/L病因：重癥胰腺、壞死性筋膜炎腎功能衰竭消化道瘺甲狀腺旁腺功能低下。病理：抽搐及反射亢進(jìn)，加重K+對(duì)心臟的毒性臨床表現(xiàn)：抽搐及反射亢進(jìn)。治療補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣10-20ml每天1--2次第三節(jié)

酸堿平衡失調(diào)

一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系

⑴緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對(duì)，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí)HCO3：H2CO3=20：1它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)，

⑵肺：通過(guò)呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對(duì)非揮發(fā)酸不起作用。

⑶腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+、NH3、排酸保堿）。

以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡二、

代謝性酸中毒㈠概念：

原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀血癥。是外科最常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)。血清HCO3-正常值：18—21mmol/L血清CO2CP正常值：22-29mmol/L

㈡病因：

⑴堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：①消化液丟失如:腹瀉，腸瘺②藥物如:碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）③腎功能不全排H＋↓吸收HCO3-↓

⑵酸性物質(zhì)過(guò)多：

①有機(jī)酸形成過(guò)多：如：休克；糖尿病性酸中毒；②使用酸性藥物過(guò)多如：NH4Cl，鹽酸精氨酸、鹽酸。

㈢病理：酸中毒→平衡式（H＋＋HCO3

→H2CO3）向右Pa-CO2↑

（肺）排出CO2←呼吸深快腎小管上皮細(xì)胞（H＋+NH3

→NH4）NH4↑→H＋排出（尿）㈣臨床表現(xiàn)

⑴輕度無(wú)明顯癥狀。

⑵重者最明顯的是呼吸深快，有酮味，面色潮紅、心律紊亂、血壓下降。

⑶可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。㈤診斷

病史：存在導(dǎo)致酸中毒的疾病。

臨床表現(xiàn)：有前述的癥狀體征

血?dú)夥治隹梢源_診：PH↓，HCO3-↓，CO2CP↓（CO2結(jié)合力）

㈥治療：⑴治療原發(fā)?。ㄊ孜恢委煷胧萍m酸原則：邊治療邊糾酸邊觀察。

輕度（HCO316--19mmol/L)消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。

中度（HCO312--16mmol/L）重度（HCO3<12mmol/L）

立即輸液和給堿性藥：臨床上常首次給5%NaHCO3100-250ml，2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、血生化，決定下一步用量。

習(xí)慣估計(jì)用量：每1ml5%NaHCO3可以使1000ml體液提高1mmolHCO3-。⑶預(yù)防低血鈣：酸中毒時(shí)離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。

低鈣抽搐時(shí)10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜脈注射⑷注意低鉀血癥的預(yù)防因?yàn)樗嶂卸緯r(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外液，酸中毒糾正后要回到細(xì)胞內(nèi)。三.人體血液酸堿正常值:

PH7.35-7.45Pco235-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2-CP40-60vol%(22-29mmol/L)

HCO3-19-21mmol/L.

四代謝性堿中毒（一）

概念

原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO3增多,常伴有低鉀血癥。(二）

病因：⑴胃液?jiǎn)适н^(guò)多(最常見(jiàn)的原因)

⑵堿性物質(zhì)攝入過(guò)多

如長(zhǎng)期服堿性藥物。

⑶缺鉀

⑷利尿劑

(三)臨床表現(xiàn):

⑴一般無(wú)明顯癥狀

⑵可有呼吸淺慢

⑶神志精神異常:

嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂(四)診斷

病史:有上述病因

臨床表現(xiàn)：無(wú)典型臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龃_診PH↑、HCO3↑

(五)治療：⑴治療原發(fā)?、茋?yán)重堿中毒,應(yīng)迅速中和過(guò)量的HCO3-

（HCO3-45-50mmol/L、PH>7.65）

用0.1mmol/L的稀鹽酸，糾正不宜過(guò)于迅速。五、有關(guān)的名詞解釋?zhuān)?/p>

1.

水中毒：也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過(guò)多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。2.

堿儲(chǔ)量：血液里的HCO3-含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以CO2CP表示。

3.

緩沖堿：

血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。

4.標(biāo)準(zhǔn)HCO3：指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO3濃度。

5.剩余

堿

將血液滴定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱(chēng)堿剩余。

6.

CO2麻醉

體內(nèi)PCO2↑時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若過(guò)高反而抑制呼吸中樞，稱(chēng)CO2麻醉。

第四節(jié)補(bǔ)液一、

人體24小時(shí)水平衡

入量：飲水1000-1500ml食物700ml內(nèi)生水300ml

出量：尿1000-1500ml糞150ml呼吸350ml皮膚500ml

共計(jì)：2000-2500ml

二、不顯性失水

經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺(jué)中進(jìn)行的稱(chēng)為不顯性失水

三、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類(lèi)

H2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000ml

KCl3-6g/d10%KCl30-60ml

糖150-200g/d

液體總量:2000ml換算成