癌癥疼痛診療上海課件

癌癥疼痛診療上海專家共識（2017年版）上海市抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會胡夕春，王杰軍，常建華，沈偉，王惠杰，王碧蕓，許青癌痛定義的擴(kuò)展延伸

1985年美國疼痛學(xué)會提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征國際疼痛研究協(xié)會:“組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗(yàn)，或?qū)@種損傷相關(guān)的描述”NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第1版)》疼痛是一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷，或與這種損傷的描述有關(guān)的一種令人不愉快的感覺和情感體驗(yàn)，包括了感覺、情感、認(rèn)知和社會成分的痛苦體驗(yàn)首次明確強(qiáng)調(diào)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)優(yōu)化鎮(zhèn)痛(optimizeanalgesia)、優(yōu)化日常生活(optimizeactivitiesofdailyliving)、使藥物不良反應(yīng)最小化(minimizeadverseeffects)避免不恰當(dāng)給藥(avoidaberrantdrugtaking)。癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化常規(guī)評估原則兩組人員，三個節(jié)點(diǎn)1.醫(yī)師:應(yīng)主動詢問癌癥患者有無疼痛，并常規(guī)評估疼痛病情，相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成。2.護(hù)理：對于有疼痛癥狀的癌癥患者，將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。滴定過程中，根據(jù)具體滴定方案要求，在規(guī)定時間每隔數(shù)小時進(jìn)行疼痛評估，直至疼痛控制達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)；爆發(fā)痛，及時再次進(jìn)行評估；病情穩(wěn)定，疼痛控制良好，也應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的評估，原則上每個月不少于2次。量化評估原則概念：用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度（需要患者密切配合）方法：數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法、主訴疼痛程度分級法(VRS)及簡明疼痛評估量表(BPI)，全面評估原則概念：疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括疼痛病因、疼痛類型(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性)、疼痛發(fā)作情況(疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素)、止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況、家庭支持情況、社會支持情況和既往史(如精神病史或藥物濫用史)等方法：癌痛全面評估建議使用BPI，可使用ID

Pain量表(附錄1)等輔助診斷神經(jīng)病理性疼痛。動態(tài)評估原則發(fā)生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整個過程中，要全程管理，應(yīng)為每1例癌痛患者制定個體化的用藥方案和癌痛評估計劃，且根據(jù)需要及時調(diào)整。癌痛的及早治療原則概念：在排除禁忌證后，癌痛患者及早開始接受鎮(zhèn)痛治療。治療原則：綜合治療，根據(jù)病情和身體狀況，有效應(yīng)用各種止痛治療手段。1.持續(xù)、有效地消除疼痛2.預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)3.降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)以期最大限度地提高生活質(zhì)量，延長生存時間。藥物治療新進(jìn)展

常用的癌痛治療藥物：非阿片類藥物、阿片類藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥物。非甾體藥應(yīng)用注意1.兩種非甾體藥物不主張聯(lián)合使用，不僅不增加療效，而且可能增加不良反應(yīng)。2.單藥天花板效應(yīng)：當(dāng)非甾體藥物用藥劑量達(dá)到一定水平后，增加用藥劑量不增強(qiáng)其止痛效果，但藥物不良反應(yīng)將明顯增加。因此，規(guī)定日限制劑量：布洛芬為2400mg/d，塞來昔布為400mg/d，對乙酰氨基酚為2000mg/d。如果需要長期使用或日用劑量已達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類藥物；3.與阿片類藥物聯(lián)合用藥的情況下，只增加阿片類藥物用藥劑量。4.對乙酰氨基酚及其復(fù)方制劑有肝臟毒性，臨床使用須關(guān)注。2.阿片類藥物的選擇在選擇強(qiáng)阿片類藥物起始劑量時，應(yīng)區(qū)分阿片類藥物不耐受患者和阿片類藥物耐受患者；不推薦貼劑用于阿片類藥物不耐受的患者。芬太尼透皮貼劑的使用，NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第2版)》指出，應(yīng)避免芬太尼貼劑使用的部位和周邊暴露在熱源下，因?yàn)闇囟壬呤狗姨後尫偶铀?，會?dǎo)致劑量過量，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外，芬太尼貼劑不能剪開或刺破。3.阿片類藥物的維持治療和停藥解救治療：緩釋阿片類藥物的短效劑型進(jìn)行解救治療，為日劑量的10%~20%減少或停用：逐漸減量法，日劑量每天減少10%~25%，同時嚴(yán)密觀察阿片類藥物減少所致戒斷癥狀，如無特殊癥狀可以繼續(xù)按阿片類藥物日劑量的10%~25%減少。隨著阿片類藥物日劑量的減少，遞減的百分比梯度建議減小，遞減的頻率減慢，以免阿片類藥物戒斷癥狀的出現(xiàn)。日劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用2天后即可停藥。4.阿片類藥物之間的劑量換算換用另一種阿片類藥物時，仍需要仔細(xì)觀察病情，并個體化滴定用藥劑量。所有的非甾體類抗炎藥的每日最大劑量，大約可換算為5~10mg口服嗎啡；復(fù)方制劑理論上不能直接轉(zhuǎn)換，需要重新滴定。5.阿片類藥物不良反應(yīng)的處理便秘:最常見和最棘手的不良反應(yīng)，如果便秘持續(xù)存在，重新評估便秘的原因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻和高鈣血癥，并評估其他有可能引起便秘藥物(如5-HT3受體拮抗劑)的影響。緩瀉劑無效，推薦使用甲基納曲酮；其他的二線治療藥物包括魯比前列酮和納洛西酮(美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于阿片類藥物誘發(fā)性便秘)，以及利那洛肽(美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于特發(fā)性便秘)。6.不推薦兩種阿片類藥物聯(lián)用治療癌痛理論上，當(dāng)使用一種阿片類藥物治療疼痛控制不佳時，同時加用脂溶性、代謝途徑、受體激動、拮抗強(qiáng)度或受體親和度等方面不同的另一種阿片類藥物可能會獲益。但阿片類藥物的聯(lián)用仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且兩種阿片類藥物聯(lián)用對于患有晚期癌癥合并心臟衰竭、肥胖及嚴(yán)重哮喘等疾病的患者，可能會增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物

慢性神經(jīng)病理性疼痛是由治療手段(如化療)和(或)腫瘤本身所致，因此對神經(jīng)病理性疼痛的認(rèn)識非常重要.需要采用不同的策略才能使其有效的緩解。1.非甾體類抗炎藥及對乙酰氨基酚對神經(jīng)病理性疼痛療效十分有限。弱阿片類藥物中曲馬多因具有雙相鎮(zhèn)痛作用，所以具有一定的療效。強(qiáng)阿片類藥物是治療神經(jīng)病理性疼痛基本藥物。嗎啡、芬太尼和羥考酮主要作用于u受體，而美沙酮同時也作用于天門冬氨酸受體，可用于二線治療，但個體差異較大，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。1.風(fēng)險評估治療前應(yīng)充分告知患者及照顧者阿片類藥物治療的獲益及潛在風(fēng)險，特別是了解藥物的不良反應(yīng)及阿片類藥物潛在的誤用、濫用和成癮風(fēng)險。2.定期隨訪：指導(dǎo)正確服用止痛藥物，預(yù)防和減少不良反應(yīng)；幫助減少許多痛苦，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療；提高患者依從性，達(dá)到最佳的治療效果。首次隨訪應(yīng)注重疼痛程度、性質(zhì)、部位的評估和爆發(fā)痛的處理方法。再次隨訪時應(yīng)注重疼痛的評估、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)預(yù)防及處理方法，爆發(fā)痛的正確處理方法，3.自身管理：鼓勵患者記錄疼痛日記或隨筆，如何正確告知疼痛。疼痛加重、每天出現(xiàn)3次及以上的爆發(fā)痛或影響睡眠時，應(yīng)囑咐患者咨詢