護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2020年)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2020）

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

目錄

第一節(jié)基本要求

第二節(jié)生命體征觀(guān)察單（體溫單）

第三節(jié)醫(yī)囑單

第四節(jié)住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單

第五節(jié)生活自理能力評(píng)估單

第六節(jié)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

第七節(jié)管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單

第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

第九節(jié)住院患者護(hù)理記錄單

第十節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單

第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單

第十二節(jié)特殊護(hù)理記錄單

第十三節(jié)住院病人健康教育評(píng)價(jià)單

第十四節(jié)護(hù)理會(huì)診單

第十五節(jié)各種告知同意

第一節(jié)基本要求

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦

公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政

發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。

1.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。

3.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字

工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

4.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上（記

實(shí)者本人用藍(lán)黑筆畫(huà)雙橫線(xiàn)，修改者用白色筆畫(huà)雙橫線(xiàn)），然

后更正，保留原記實(shí)清楚、可辨，并注明修改日期、工夫、修

改人署名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的

字跡。

5.因搶救危重癥病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記實(shí)時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)

在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成工夫和補(bǔ)記

工夫。

6.文件書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,

日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。

7.實(shí)習(xí)與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)

經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及簽名

用紅色水筆書(shū)寫(xiě)，簽于書(shū)寫(xiě)者的左側(cè)°進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。

2

第二節(jié)生命體征觀(guān)察單（體溫單）

生命體征觀(guān)察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、

呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供病人最基本的息。

各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院情況選擇其中之一。

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1,用藍(lán)黑筆填寫(xiě)楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、

住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度

第一天需寫(xiě)年、月、日。每頁(yè)生命體征觀(guān)察單的第一天及跨月

份的第一天需寫(xiě)月、日，其余只填日。生命體在觀(guān)察單為表格

式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日

數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、心率/脈搏、呼吸、血壓、疼痛、意

識(shí)水平、大便次數(shù)、SPO

2

、CVP等。

2.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。手術(shù)后天

數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行

第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)

作為分子填寫(xiě)。更換體溫單時(shí)只寫(xiě)第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)；

自分娩次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天。

3,40℃-42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間

縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、

死亡需按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，

轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號(hào)、科室后加()，并寫(xiě)明新的床號(hào)、

科室。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。

4.新入院體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次

(7:00,15:00),連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈

搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5C及以上者、大手術(shù)、病

?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(7:00,15:00,19:00)；體

溫達(dá)到38.5C及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、

3

脈搏、呼吸1次(至少每日5次，若23：00體溫在38.5℃

以下，3:00可以不測(cè))，至體溫降至38.5°。以下連續(xù)3天者每

日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。

體溫達(dá)到38.5。。及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫°

5.體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛圖的繪制：

5.1體溫曲線(xiàn)的繪制：

5.1.1用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩?”表示，

腋溫用“義”表示，肛溫用“?！北硎?，兩次體溫之間用藍(lán)線(xiàn)相連。

5.1.2物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫(huà)在物

理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“?！北硎?，并用紅虛線(xiàn)相連，下

一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者,

可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

5.1.3體溫不升，低于35°。者，在35c處用藍(lán)筆寫(xiě)“不升工

5.1.4患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí),

在35℃線(xiàn)以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫(xiě)“外出”、“拒測(cè)”

等字樣，前后兩次體溫曲線(xiàn)斷開(kāi)不相連，每天最多寫(xiě)2次外出

(7:00,15:00)o臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。

5.2脈搏、心率曲線(xiàn)的繪制：

5.2.1脈搏用紅表示，兩次脈搏之間用紅線(xiàn)

相連。

5.2.2如脈搏與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈

畫(huà)于其外。

523脈搏短細(xì)的患者，其心率用紅“?！北硎?，兩次心率之

間也用紅直線(xiàn)相連，在心率與脈搏曲線(xiàn)之間用紅斜線(xiàn)填滿(mǎn)。

524使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“

o

H”表示，相鄰心率用紅線(xiàn)相連。

4

5.3呼吸曲線(xiàn)的繪制；

5.3.1呼吸用藍(lán)表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線(xiàn)相連。

532利用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“

0

R”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線(xiàn)相連。

5.3.3如呼吸與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將呼吸用藍(lán)圈

畫(huà)于其外。

54疼痛曲線(xiàn)的繪制：

5.4.1疼痛評(píng)分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評(píng)分繪于體溫單上,

相鄰兩次疼痛評(píng)分之間用藍(lán)線(xiàn)相連。

5.4.2重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服lh后、皮下30min后、

靜脈15min后）復(fù)評(píng)的疼痛分值畫(huà)在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格

內(nèi)，并用紅虛線(xiàn)相連，下一次疼痛評(píng)分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評(píng)

分相連。

5.5血壓曲線(xiàn)的繪制：收縮壓“八”、舒張壓“V”標(biāo)示，兩

次血壓之間用藍(lán)線(xiàn)相連Q

6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑筆記實(shí)大便次數(shù)、尿量、

血氧飽和度等，病人無(wú)相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目能夠不寫(xiě)Q項(xiàng)目欄已注明

計(jì)量單元名稱(chēng)的，只需填數(shù)字，不用寫(xiě)單元。

7.大便次數(shù)均于下午測(cè)體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)，結(jié)果記入當(dāng)天

的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門(mén)者用表示，

灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“I/E”表示。

導(dǎo)尿以“C”表示：保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記實(shí),

小便失禁用“X”表示。

8.新出院患者利用體溫單的初次血壓、體重常規(guī)記實(shí)在體

溫單響應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑每天測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)

二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測(cè)量血壓3次

以上（含3次）者，可在護(hù)理記實(shí)單上填寫(xiě)，體溫單上下午也

要填寫(xiě)。

9.住院患者每周均需測(cè)量體重，記實(shí)于當(dāng)天響應(yīng)格內(nèi)；危

重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。

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10.藥物過(guò)敏欄：填寫(xiě)過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱(chēng)（填寫(xiě)于做過(guò)

敏試驗(yàn)的響應(yīng)日期欄內(nèi)；若出院評(píng)估有過(guò)敏史，將藥物名稱(chēng)填

在出院當(dāng)天的過(guò)敏史欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫(xiě)°

11.出量：24小時(shí)（7:00?次日7:00）統(tǒng)計(jì)總量一次，夜

班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄

各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔

引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。

第三節(jié)醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)師按照病人和病情需要在醫(yī)療活動(dòng)中為診治病人

而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

一、長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師按照患者病情需要下達(dá)的定工夫反復(fù)履行

的書(shū)面醫(yī)囑，有效工夫在24小時(shí)以上，需定期履行的醫(yī)囑，

如果未截止則一直有效。

1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.1長(zhǎng)期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)。

1.1.1楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)檢查其是

否完整與正確。

1.1.2起始欄：開(kāi)始日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填

寫(xiě)Q護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名Q

1.1.3醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)°護(hù)士在履行時(shí)，應(yīng)當(dāng)理

解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問(wèn)與醫(yī)生聯(lián)系Q

6

1.1,4停止欄；停止日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填

寫(xiě)。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。患者手術(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出

科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線(xiàn)，代表停止

以前所有長(zhǎng)期醫(yī)囑。

1.1.5簽名；必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，

且日期時(shí)間相同，只須在開(kāi)始行和末行寫(xiě)明日期、時(shí)間和簽名,

中間打雙點(diǎn)。如有進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)

師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線(xiàn)相隔。

12醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)

囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。

1.3一般情況下，護(hù)士不得履行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急

危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)

無(wú)誤后履行；搶救結(jié)束后應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

二、臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時(shí)間24

小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書(shū)面醫(yī)囑Q

1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.1一律用藍(lán)黑色筆填寫(xiě)。

L2楣欄、署名（同長(zhǎng)期醫(yī)囑單）

1,3開(kāi)醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名及臨時(shí)醫(yī)囑欄均由醫(yī)生

填寫(xiě)，護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問(wèn),

與醫(yī)生聯(lián)系。

1.4執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行

者全名。

1.5輸血需兩人交叉核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行

簽名欄”內(nèi)簽名。

7

L6各種藥物過(guò)敏求驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽(yáng)

性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”：陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-

）:其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫(xiě)皮試時(shí)間，雙人簽名。

1.7臨時(shí)醫(yī)囑如遇待殊原因不用，應(yīng)即刻由書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑醫(yī)生

在該醫(yī)囑欄寫(xiě)“取消”，并簽時(shí)間及全名。

三、備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求

1.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）

1.1有效期在24小時(shí)以上，無(wú)截止工夫醫(yī)囑一直有效。

L2需要時(shí)使用，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理Q

2.臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)

2.1在12小時(shí)內(nèi)有效。

2.2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時(shí)自動(dòng)失效;

夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失

效。

2.3臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的

時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)“未用”兩字,

并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。

第四節(jié)住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單

病人出院評(píng)估單是患者出院后由責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)

理過(guò)程記實(shí)，應(yīng)在本班內(nèi)評(píng)估完畢，一般分通用出院護(hù)理評(píng)估

記實(shí)單、產(chǎn)科出院患者護(hù)理評(píng)估記實(shí)單、兒科出院護(hù)理評(píng)估記

實(shí)單、新生兒出院護(hù)理評(píng)估記實(shí)單。凡是管理出院手續(xù)的患者

都要建立本單。

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.入院一般狀態(tài)評(píng)估

8

1.1判斷患者意識(shí)狀態(tài)可采用問(wèn)診，通過(guò)交談了解患者的

思維、反應(yīng)、情緒、計(jì)算力及定向力等方面的情況Q

1.2可通過(guò)外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、

肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.3檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和

拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈

性良好；注意檢查皮膚顏色有無(wú)發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)給、色

素沉著或色素脫失等，并觀(guān)察異常部位及范圍。

1.4壓瘡患者應(yīng)評(píng)估壓瘡部位、范圍及程度。

1.5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）評(píng)

估單》評(píng)分。

1.6跌倒墜床按Morse《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)

分。

L7管道滑脫按《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單》評(píng)分。

2,采用表格形式，一律用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)，凡欄目有選項(xiàng)的

均在評(píng)估出的選項(xiàng)上打“鏟，若無(wú)合適選項(xiàng)，應(yīng)在其他欄內(nèi)描

述清楚，有橫線(xiàn)的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果，填寫(xiě)具體內(nèi)容，病人不

需作評(píng)估的項(xiàng)目劃“/二

3.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評(píng)估應(yīng)在手

術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄°

4各項(xiàng)內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀(guān)察、

體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得

資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采

集和查房，共同詢(xún)問(wèn)病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完

成。5.急診病人無(wú)陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本

資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會(huì)

方面內(nèi)容。

6.經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會(huì)問(wèn)題及其他陽(yáng)性

體征應(yīng)制訂響應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評(píng)分超過(guò)正常值各醫(yī)院應(yīng)視

情況制訂響應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。

9

根據(jù)護(hù)理計(jì)劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄

及評(píng)價(jià)。

第五節(jié)生活自理能力評(píng)估單

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《生活自理能力（ADL）評(píng)

估單》評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)、自理、交流等一系列基本活動(dòng)的分值。

ZBarthel指數(shù)V60分，需要協(xié)助完成日常生活。

第六節(jié)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.患者出院后由責(zé)任護(hù)士按照《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》

評(píng)估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。藍(lán)黑

色筆填寫(xiě)患者基本息、診斷、上報(bào)工夫、壓瘡類(lèi)別、

部位、分期、范圍、填報(bào)人、填報(bào)日期等。勾選壓瘡

或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄填寫(xiě)具體部

位和范圍大小，具體到cm。

2.兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分W17分、成人患者Braden

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分13-17分，每周評(píng)估1次；評(píng)分02分的每周評(píng)估

2次，建立動(dòng)態(tài)評(píng)估。病情變化隨時(shí)評(píng)估。將評(píng)估日期、工夫、

評(píng)分、局部情況、范圍、署名欄正確填寫(xiě)，特殊情況在備注標(biāo)

注。

3.新生兒根據(jù)《新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)分，總

分213分采取措施，建立動(dòng)態(tài)評(píng)估，每周評(píng)估1次。

第七節(jié)管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.患者出院后由責(zé)任護(hù)士按照《管道滑脫危險(xiǎn)身分評(píng)估表》

評(píng)估患者

的分值Q楣欄包括病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院

號(hào)、診斷等。

2.管道評(píng)分總分多3分，為管道滑脫高危人群實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)

估。科室每周記錄，評(píng)估時(shí)間日期，精確到分鐘。意識(shí)和其他

欄進(jìn)行描述，無(wú)法描述的在備注欄進(jìn)行填寫(xiě)。

3.發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報(bào)。

第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容