手術(shù)部位感染預(yù)防與控制

手術(shù)部位感染預(yù)防與控制外科手術(shù)部位感染宣講人：某某某時(shí)間：2023年12月

手術(shù)部位感染是最常見的衛(wèi)生保健相關(guān)感染之一，WHO調(diào)研顯示，SSI在中低收入國(guó)家是最常見的院內(nèi)獲得性感染，發(fā)生率達(dá)11.8%（1.2%—23.6%），在高收入國(guó)家，SSI發(fā)生率在1.2%—5.2%，是第二常見醫(yī)院感染。2017年，美國(guó)CDC的報(bào)告表明，預(yù)估每年因手術(shù)部位感染導(dǎo)致的醫(yī)療保健支出為35-100億美元，嚴(yán)格遵循規(guī)范的防控策略，手術(shù)部位感染的發(fā)生率約可降低55%。面對(duì)可以預(yù)防的手術(shù)部位感染，我們?cè)撛趺醋瞿?？?dǎo)讀：SSI是一場(chǎng)“災(zāi)難”!目錄外科手術(shù)部位感染(SSI)概述外科手術(shù)部位感染(SSI)防控要點(diǎn)0102SSI約占外科病人醫(yī)院感染的35-40%1999，美國(guó)CDC頒布SSI預(yù)防指南2008，英國(guó)衛(wèi)生部頒布SSI預(yù)防指南2010，中國(guó)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010]187號(hào)外科手術(shù)部位感染(SurgicalSiteInfection)是發(fā)生在手術(shù)切口(淺部和深部)、深部器官或腔隙的感染概

述脊髓灰質(zhì)炎的臨床事實(shí)英國(guó)153家醫(yī)院的74,734例手術(shù)中,SSI發(fā)生率4.22%,80%以上發(fā)生在切口部位1997~2001年英國(guó)醫(yī)院手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)意大利31家醫(yī)院的6,167例手術(shù)中,SSI發(fā)生率3.3%,80%以上發(fā)生在切口部位摩洛ML等。感染控制與醫(yī)院流行病學(xué)，2005年，26:442-8。切口部位感染占SSI的66%最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌國(guó)內(nèi)SSI現(xiàn)狀;僅次于呼吸道感染、泌尿道感染，占所有醫(yī)院感染的10%左右概

述概

述患者50%皮膚概

述細(xì)菌污染種植細(xì)菌負(fù)荷增加感染皮膚消毒

皮膚表面有暫居菌和常局菌，通過術(shù)前皮膚清洗和皮膚消毒，能去除皮膚表面的暫居菌和部分常居菌。

超20%的皮膚細(xì)菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。

皮膚消毒后30分鐘，毛囊中的細(xì)菌便開始繁殖。SSI的危險(xiǎn)因素年齡、免疫力低下、糖尿病、激素、非手術(shù)區(qū)域感染灶、切口類型、營(yíng)養(yǎng)不良吸煙、肥胖、術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)切口感染需要細(xì)菌數(shù)量:10萬/克(組織)在有異物或壞死組織存在的情況下細(xì)菌數(shù)量:200個(gè)/克縫合絲線上僅需100個(gè)/g細(xì)菌即可造成感染提示!!!更嚴(yán)格無菌觀念更嚴(yán)格手衛(wèi)生更熟練手術(shù)技巧異物和壞死組織，比細(xì)菌更危險(xiǎn)!!!500倍手術(shù)切口的分類手術(shù)類別標(biāo)準(zhǔn)清潔切口手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位清潔-污染切口手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染污染切口手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染(如開胸心臟按壓)感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況SSI的判定切口淺部組織感染切口深部組織感染器官/腔隙感染感染發(fā)生在術(shù)后30天以內(nèi)，僅累及皮膚和皮下組織，并符合下列條件之一:臨床診斷:1.表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物2.臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染病原學(xué)診斷:臨床診斷的基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性不屬于切口淺部組織感染:1.針眼處膿點(diǎn)(僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物)。2.外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。3.感染的燒傷創(chuàng)面,及溶痂的II、度燒傷創(chuàng)面無植入物術(shù)后30天內(nèi)、有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的深部軟組織(筋膜和肌層)的感染，并符合下列條件之一:臨床診斷:1.從切口深部引流或穿刺出膿液，感染性手術(shù)后引流液除外2.自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，局部腫脹及疼痛，發(fā)熱T>38C3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)4.臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染病原學(xué)診斷:臨床診斷的基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性無植入物術(shù)后30天內(nèi)、有植入物術(shù)后1年內(nèi)，感染累及術(shù)中解剖部位(如器官或者腔隙)，并符合下列條件之一:臨床診斷:1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)病原學(xué)診斷:臨床診斷的基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性下列情況之一需懷疑手術(shù)切口感染1.發(fā)熱T>38℃;2.切口敷料:有膿液、膿血滲出;3.手術(shù)切口:紅、腫、熱、痛、有異常分泌物;4.需用使用抗生素控制;5.需要提前拆線引流;①切口(外科手術(shù))≠傷口(意外傷害)，傷口有關(guān)的感染參見皮膚軟組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。②手術(shù)部位感染基于臨床診斷，不能因?yàn)榧?xì)菌培養(yǎng)陰性而否認(rèn)SSI的事實(shí)。③同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染。④經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。⑤切口脂肪液化，不屬于切口感染。特別說明:手術(shù)切口感染應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科不得不說的脂肪液化切口周圍脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生變性壞死;脂肪組織因擠壓等造成血液循環(huán)不良發(fā)生無菌性壞死。思考:脂肪液化，切口必須有肥厚的脂肪組織嗎?表現(xiàn)為切口愈合不良，中央出現(xiàn)黃色的滲液，其中有脂肪滴及少許壞死組織?！ぞ植繜o紅、腫、疼痛等炎癥反應(yīng)?！B液鏡檢有大量脂肪顆粒;培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng);常規(guī)檢查正常?！は扔脽o菌生理鹽水棉簽擦拭切口表面2次，去除表面污染菌，再用含生理鹽水的無菌棉簽取分泌物放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢。千萬不要用干棉簽采樣。一、涂片:分泌物常規(guī)檢查+革蘭染色手術(shù)部位標(biāo)本采集先用無菌生理鹽水棉簽擦拭切口表面2次，去除表面污染菌，再用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁后放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢。厭氧培養(yǎng)時(shí)應(yīng)吸取深部標(biāo)本，而不能擦拭表面，同時(shí)要使用厭氧培養(yǎng)基。二、培養(yǎng):微生物鑒定1.對(duì)大多數(shù)開放傷口，采集前先去除表面菌群，周邊皮膚消毒，開放傷口→用生理鹽水。2.干燥、結(jié)痂傷口不作培養(yǎng)，除非有滲出物。3.未破裂膿腫:消毒膿腫表面皮膚后，用注射器將膿腫物吸出，直接送培養(yǎng)或涂片。4.標(biāo)記:不要只寫“分泌物”，需要有病例的簡(jiǎn)要描述、注明解剖部位。5.標(biāo)本送檢時(shí)間1小時(shí)內(nèi)、厭氧菌培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢。三、注意事項(xiàng):SSI的影響因素SSI的影響因素手術(shù)前消毒前徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染;選擇合適的消毒劑;以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚。盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。有效控制糖尿病患者的血糖水平。正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，強(qiáng)化清潔，提倡不去毛;的確需去除毛發(fā)時(shí)，應(yīng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。01020304重視患者術(shù)前的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。正確地預(yù)防使用抗菌藥物。明顯皮膚感染、呼吸道疾病、攜帶或感染多耐，未治愈前不應(yīng)參加手術(shù)。手術(shù)人員要嚴(yán)格進(jìn)行外科手消毒。05060708感染預(yù)防要點(diǎn)防控要點(diǎn)重要預(yù)防和控制建議的循證證據(jù)一、縮短術(shù)前住院時(shí)間盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間(1-2天)，可減少在等待手術(shù)期間院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)二、圍手術(shù)期血糖控制6.1~8.3mmol/L由于手術(shù)的應(yīng)激，患者在術(shù)中和術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)血糖升高，而高血糖可增加糖尿病患者和非糖尿病患者發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)。高血糖可抑制白細(xì)胞的吞噬作用，降低抗感染的能力;高血糖為細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)提供了豐富的營(yíng)養(yǎng);糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂，抗病能力下降，多種防御功能缺陷;糖尿病容易發(fā)生血管病變，導(dǎo)致血流障礙，組織缺血缺氧等等，均可導(dǎo)致手術(shù)部位感染的發(fā)生。血糖正常的患者，中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低。特殊人群血糖調(diào)控的目標(biāo)需結(jié)合患者實(shí)際情況有所調(diào)整。防控要點(diǎn)備皮三、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，并在術(shù)前即刻進(jìn)行，避免用刀片刮除毛發(fā)。手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備=備皮=手術(shù)部位皮膚清潔+必要的毛發(fā)去除清潔為主人體皮膚每平方厘米可含有超過100萬個(gè)CFU而10CFU/cm2就可以引起手術(shù)切口的感染去毛為輔美國(guó)CDC建議:"術(shù)前盡量不要去除毛發(fā)，除非切口周圍毛發(fā)干擾手術(shù)操作”"如需去除毛發(fā)，應(yīng)在術(shù)前即刻進(jìn)行，最好使用電動(dòng)備皮器防控要點(diǎn)三、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備涵蓋17087例外科患者的9項(xiàng)研究比較了術(shù)前沐浴使用抗菌肥皂和普通肥皂降低SSI的療效，與普通肥皂相比，使用抗菌皂不能顯著降低SSI的發(fā)生率(OR=0.9295%CI:0.80~1.04)因此，患者術(shù)前沐浴時(shí)，無論使用抗菌皂還是非抗菌皂在降低SSI的療效上無顯著差異。重點(diǎn):落實(shí)皮膚清洗特別注意清洗:鼻孔區(qū)域、腋下、肚臍、隱蔽部位如腹股溝、外陰、肛門等部位。CDC:術(shù)前沐浴:在手術(shù)日前一晚(或更早時(shí)候)，患者應(yīng)使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌劑進(jìn)行淋浴或全身沐浴(IB強(qiáng)推薦，已被認(rèn)可的常規(guī)措施)WHO:對(duì)患者而言，術(shù)前沐浴或淋浴是良好的臨床實(shí)踐。使用普通肥皂或抗菌皂均可預(yù)防SSI(條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù))備皮---清潔防控要點(diǎn)備皮---去毛15項(xiàng)研究比較了不同方式去毛(剃毛與剪毛、備皮器、脫毛膏)、去毛與不去毛對(duì)SSI發(fā)生率的影響不推薦對(duì)手術(shù)患者去除毛發(fā);如果確有必要，只能使用剪刀或備皮器去除毛發(fā)。無論是在手術(shù)前，或在手術(shù)室即刻，任何情況下均強(qiáng)烈反對(duì)用剃刀去除毛發(fā)(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)).去除毛發(fā)雖然有利于暴露手術(shù)切口和做標(biāo)記，但是去毛方法不當(dāng)可增加皮膚的創(chuàng)傷，增加SSI的風(fēng)險(xiǎn)。

去毛方式循證依據(jù)推薦剃刀vs剪刀剪毛可顯著降低SSI發(fā)生率(OR=0.51,95%Cl:0.29~0.91)剃刀vs備皮器備皮器去毛是預(yù)防SSI的更好的方法剃刀vs脫毛膏脫毛膏降低SSI的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.78,95%Cl:0.86~9.03)剃刀vs不去毛不去毛SSI發(fā)生率顯著低于剃毛，證據(jù)質(zhì)量為中等去除毛發(fā)的時(shí)機(jī)手術(shù)前去除毛發(fā)不會(huì)較手術(shù)當(dāng)天去除毛發(fā)顯著降低SS發(fā)生率(OR=1.2295%Cl:0.44~3.42)

防控要點(diǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防手術(shù)部位感染:包括淺表切口、深部切口、手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染用藥指征:哪些情況需要抗生素預(yù)防?用藥時(shí)機(jī):什么時(shí)候開始用藥?用藥時(shí)限:預(yù)防用藥多長(zhǎng)時(shí)間?抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作!是對(duì)無菌操作失敗的彌補(bǔ)!抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施!抗菌藥會(huì)產(chǎn)生耐藥菌，而無菌操作不會(huì)產(chǎn)生耐藥菌!預(yù)防用藥目的:圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥途徑手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。藥物選擇:有預(yù)防用藥指征時(shí)，在切皮前0.5~1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜脈輸注，萬古霉素或喹諾酮類應(yīng)在手術(shù)前1-2小時(shí)開始給藥，以保證在手術(shù)期間，局部組織達(dá)到并維持有效血藥濃度。給藥時(shí)機(jī)推薦靜脈輸注。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度。用藥時(shí)限:清潔手術(shù)不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)、清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。預(yù)防用藥方案過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。防控要點(diǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥指征03異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;01手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;02手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等;04有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。I類手術(shù)切口無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:防控要點(diǎn)感染預(yù)防要點(diǎn)7.對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充公手術(shù)中1.保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣;環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。2.保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。3.嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)1.原則和手衛(wèi)生規(guī)范。4.手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。5.術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。6.沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。(舒適+防止低體溫)防控要點(diǎn)手術(shù)室人員管理手術(shù)室人員是細(xì)菌污染的主要來源之一，手術(shù)室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會(huì)增加15倍健康成人走動(dòng)時(shí)，每分鐘脫落約5000個(gè)帶菌皮屑，進(jìn)入手術(shù)室人員應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范著裝佩戴無菌手套執(zhí)行手術(shù)或其他有創(chuàng)性操作前需嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒，保證外科手消毒方法正確、操作規(guī)范，時(shí)長(zhǎng)3-5分鐘。不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒，不只是更換手套正確選擇和佩戴醫(yī)用外科口罩，系帶式盡量減少術(shù)中交談可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)，應(yīng)配戴護(hù)目鏡細(xì)菌來源手術(shù)人員35%呼吸道、手防控要點(diǎn)預(yù)防手術(shù)中低體溫術(shù)中和術(shù)后的低體溫是由麻醉引起的體溫調(diào)節(jié)受損、手術(shù)室的低溫暴露等因素導(dǎo)致維持圍術(shù)期正常體溫措施適宜的室溫保溫裝備:保溫毯、暖水袋等沖洗鹽水加溫盡可能縮短手術(shù)時(shí)間防控要點(diǎn)如何在手術(shù)切口周圍創(chuàng)造無菌表面?4項(xiàng)研究比較了切口貼膜對(duì)SSI發(fā)生率的影響:證據(jù)表明，與未使用切口貼膜相比，使用含碘的切口貼膜不會(huì)降低SSI發(fā)生率;而使用不含碘的切口貼膜也有相似的結(jié)果?；诂F(xiàn)有的循證證據(jù)，專家建議，不應(yīng)以預(yù)防SSI為目的使用抗菌或非抗菌切口貼膜。切口貼膜的良好粘性，對(duì)預(yù)防切口感染至關(guān)重要!切口帖膜“卷邊”，會(huì)增加手術(shù)切口的感染!良好的皮膚清潔+消毒+無菌手術(shù)鋪巾+具有良好粘性的切口貼膜防控要點(diǎn)切口沖洗與引流切口沖洗:使用聚維酮碘溶液沖洗切口有利于降低SSI，但不應(yīng)以預(yù)防SSI為目的，在關(guān)閉切口前使用抗生素溶液沖洗切口(條件推薦，低質(zhì)量證據(jù))使用聚維酮碘溶液沖洗不包括腹腔灌洗和縱隔灌洗綜合5項(xiàng)RCT的薈萃分析表明，使用抗生素溶液沖洗切口，和不沖洗或與生理鹽水沖洗對(duì)比，SSI的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量為極低)引流建議:·首選密閉負(fù)壓引流·盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位置管引流，確保引流充分·保持引流通暢，根據(jù)病情盡早拔除引流管防控要點(diǎn)關(guān)注術(shù)中手套破損手術(shù)人員手套刺破率11.5%-53%關(guān)節(jié)置換手術(shù)中50~67%出現(xiàn)穿孔或破損雙層手套減少3-9倍發(fā)生率在下肢骨折和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中的外科手套穿孔韓國(guó)大邱天主教大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科2013年4月至同年7月評(píng)估了152只手套穿孔頻率和部位。手套穿孔率:髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)(57只)26.3%，下肢骨折手術(shù)(95只)24.2%人員:主刀醫(yī)生比助理醫(yī)生或洗手護(hù)士更頻繁部位:最常見是左手第二指建議:外科醫(yī)生必須意識(shí)到外科手套穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)使用雙層手套矯形手術(shù)、骨折手術(shù)、心胸手術(shù)，手套穿孔發(fā)生率較高Laine和Aarnio研究顯示，當(dāng)使用雙層手套時(shí)，只有0.5%的手術(shù)參與者暴露于患者的血液，而使用單手套的手術(shù)增加到7.4%已經(jīng)證實(shí):防控要點(diǎn)1.醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前、后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生2