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文檔簡介

大病低保申請書一、基本信息a.姓名：Xb.性別：男/女c.年齡：歲d.家庭住址：省市區(qū)街道號二、病情介紹a.確診時間：年月日b.確診醫(yī)院：醫(yī)院c.確診疾病：病d.治療方案：①病情描述：患者于年月日因癥狀入院，經(jīng)檢查確診為病。病情嚴重，需長期治療。②治療過程：患者入院后，經(jīng)過醫(yī)生診斷，制定了詳細的治療方案。治療方案包括藥物治療、手術(shù)治療、放療等。③治療費用：根據(jù)治療方案，患者已花費醫(yī)療費用萬元，其中自費萬元，醫(yī)保報銷萬元。④預計后續(xù)治療費用：根據(jù)醫(yī)生評估，患者后續(xù)治療費用預計還需萬元。三、家庭經(jīng)濟狀況a.家庭成員：父母、配偶、子女（如有）b.家庭收入：X元/月c.家庭支出：X元/月d.家庭負債：X元①家庭收入來源：父親/母親/配偶/子女（如有）的工資收入、家庭經(jīng)營收入等。②家庭支出：日常生活費用、子女教育費用、醫(yī)療費用等。③家庭負債：因疾病治療產(chǎn)生的債務、房屋貸款、車貸等。④家庭經(jīng)濟困難程度：家庭收入不足以支付醫(yī)療費用，生活陷入困境。四、申請理由a.疾病嚴重，治療費用高昂b.家庭經(jīng)濟困難，無力承擔高昂的治療費用c.低保政策為患者提供經(jīng)濟支持，減輕家庭負擔d.希望得到的關懷和幫助①疾病嚴重：患者病情嚴重，需長期治療，治療費用高昂，家庭經(jīng)濟難以承受。②家庭經(jīng)濟困難：家庭收入不足以支付醫(yī)療費用，生活陷入困境，急需救助。③低保政策：低保政策為患者提供經(jīng)濟支持，減輕家庭負擔，有助于患者早日康復。④關懷：希望得到的關懷和幫助，共同度過難關。五、申請事項a.申請大病低保b.請求給予經(jīng)濟援助c.希望得到相關部門的關注和支持d.確保患者得到及時有效的治療①申請大病低保：根據(jù)患者病情和家庭經(jīng)濟狀況，申請大病低保，以減輕家庭負擔。②請求給予經(jīng)濟援助：請求給予經(jīng)濟援助，幫助患者度過難關。③希望得到相關部門的關注和支持：希望相關部門關注患者的病情，給予支持和幫助。④確?；颊叩玫郊皶r有效的治療：確?；颊叩玫郊皶r有效的治療，早日康復。六、承諾事項a.誠實守信，如實反映家庭經(jīng)濟狀況b.積極配合相關部門的調(diào)查c.按時提交相關材料d.遵守國家法律法規(guī)，誠信做人①誠實守信：如實反映家庭經(jīng)濟狀況，不隱瞞、不夸大。②積極配合：積極配合相關部門的調(diào)查，提供真實、準確的材料。③按時

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