基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)書經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：我單位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：地址：），現(xiàn)按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表》（見附件1）及相關(guān)資料，申請(qǐng)開展相應(yīng)門診特定病種服務(wù)資格，并承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。附件：1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副復(fù)印件（軍隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供主管部門的相關(guān)文件）3.（地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的材料）（申請(qǐng)單位蓋章）年月日（聯(lián)系人：，聯(lián)系電話：）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）：序號(hào)病種名稱申請(qǐng)資格診斷（待遇認(rèn)定）治療1原發(fā)性高血壓病□□2糖尿病□□3冠心病□□4慢性心功能不全□□5腦血管疾病后遺癥□□6帕金森病□□7癲癇□□8支氣管哮喘□□9慢性阻塞性肺疾病□□10肺動(dòng)脈高壓□□11肝硬化（失代償期）□□12慢性乙型肝炎□□13丙型肝炎（HCVRNA陽性）□□14艾滋病□□15活動(dòng)性肺結(jié)核□□16耐多藥肺結(jié)核□□17類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎□□18強(qiáng)直性脊柱炎□□19多發(fā)性硬化□□20骨髓纖維化□□21系統(tǒng)性紅斑狼瘡□□22再生障礙性貧血□□23骨髓增生異常綜合征□□24血友病□□25地中海貧血（地中海貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）□□26C型尼曼皮克病□□27肢端肥大征□□28銀屑病□□29克羅恩病□□30潰瘍性結(jié)腸炎□□31濕性年齡相關(guān)性黃斑變性□□32糖尿病黃斑水腫□□33脈絡(luò)膜新生血管□□34視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫□□35精神分裂癥□□36分裂情感性障礙□□37持久的妄想性障礙（偏執(zhí)型精神病）□□38雙相（情感）障礙□□39癲癇所致精神障礙□□40精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙□□41心臟移植術(shù)后抗排異治療□□42肝臟移植術(shù)后抗排異治療□□43肺臟移植術(shù)后抗排異治療□□44腎臟移植術(shù)后抗排異治療□□45造血干細(xì)胞移植后抗排異治療□□46慢性腎功能不全（非透析治療）□□47慢性腎功能不全（血透治療）□□48慢性腎功能不全（腹透治療）□□49惡性腫瘤（非放化療）□□50惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療、免疫治療）□□51惡性腫瘤（放療