醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)

醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)演講人：日期：目錄CATALOGUE醫(yī)療保險(xiǎn)概述醫(yī)保參保與繳費(fèi)醫(yī)保待遇與報(bào)銷醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施醫(yī)保欺詐與違規(guī)行為防范01醫(yī)療保險(xiǎn)概述PART醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)定義通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)目的醫(yī)療保險(xiǎn)定義與目的初始階段醫(yī)療保險(xiǎn)起源于國(guó)外，最初是為了解決工業(yè)化帶來(lái)的工人醫(yī)療問(wèn)題。逐步發(fā)展階段隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸完善，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提高。現(xiàn)階段目前，醫(yī)療保險(xiǎn)已成為全球社會(huì)保障體系的重要組成部分，各國(guó)都在不斷探索和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的核心部分，由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施，具有廣泛的社會(huì)性。制度概述基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工共同繳納，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。繳費(fèi)方式基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要支付參保人員因病、傷、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、慢性病醫(yī)療等。保障范圍醫(yī)保政策的實(shí)施可以有效減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。保障民生醫(yī)保政策的完善可以降低因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定醫(yī)保政策的實(shí)施可以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展醫(yī)保政策重要性02醫(yī)保參保與繳費(fèi)PART職工參保具有當(dāng)?shù)貞艏某青l(xiāng)居民，包括未就業(yè)的居民、老年人、學(xué)生兒童等。城鄉(xiāng)居民參保靈活就業(yè)人員參保個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。參保對(duì)象與條件繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與方式010203職工醫(yī)保繳費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位按照職工工資總額的一定比例繳納，職工個(gè)人則按照規(guī)定的繳費(fèi)比例繳納。居民醫(yī)保繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)，政府給予補(bǔ)貼。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況以及醫(yī)療消費(fèi)需求等因素確定。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況選擇繳費(fèi)檔次。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)省內(nèi)轉(zhuǎn)移參保人員在本省范圍內(nèi)流動(dòng)就業(yè)的，醫(yī)保關(guān)系可隨之轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。跨省轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系接續(xù)參保人員跨省就業(yè)的，醫(yī)保關(guān)系也可進(jìn)行轉(zhuǎn)移，但需要按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶資金。參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，如果醫(yī)保繳費(fèi)年限不足規(guī)定年限，可按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。參保人員可通過(guò)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)、官方網(wǎng)站、自助查詢終端等途徑查詢個(gè)人醫(yī)保參保信息，包括繳費(fèi)記錄、個(gè)人賬戶余額、醫(yī)保待遇等。參保信息查詢?nèi)绻麉⒈Ｈ藛T信息發(fā)生變化，如姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等，應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息修改手續(xù)，以確保個(gè)人醫(yī)保權(quán)益不受影響。參保信息修改參保信息查詢與修改03醫(yī)保待遇與報(bào)銷PART醫(yī)保待遇類型及標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、急診醫(yī)療費(fèi)用等，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。大病保險(xiǎn)對(duì)參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，有效防止因病致貧、因病返貧。生育保險(xiǎn)合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括生育保險(xiǎn)，參保人員可享受生育保險(xiǎn)待遇。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助對(duì)公務(wù)員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充醫(yī)療保障。手工報(bào)銷對(duì)于未能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員需攜帶相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。本地報(bào)銷參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出示醫(yī)?？ú⒅Ц秱€(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余費(fèi)用由醫(yī)保基金結(jié)算。異地報(bào)銷參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，需先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，然后將醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、明細(xì)等材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程退休后長(zhǎng)期居住在外地的參保人員，可辦理異地安置手續(xù)，享受與參保地相同的醫(yī)保待遇。異地安置退休人員因病情需要轉(zhuǎn)診到外地治療的參保人員，可辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)，享受轉(zhuǎn)診地的醫(yī)保待遇。異地轉(zhuǎn)診人員在異地突發(fā)急診需緊急救治的參保人員，可就近就醫(yī)并先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，后續(xù)按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。異地急診人員異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷政策報(bào)銷比例不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同種類的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不同，具體根據(jù)當(dāng)?shù)卣咭?guī)定執(zhí)行。報(bào)銷限額醫(yī)保基金每年最高支付限額（封頂線），超出部分需由個(gè)人承擔(dān)。同時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用也由個(gè)人自付。醫(yī)保報(bào)銷比例及限額04醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理PART定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)與審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)條件符合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，具備基本醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)管理和信息系統(tǒng)等條件。審批流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，公示評(píng)估結(jié)果并簽訂服務(wù)協(xié)議。審批結(jié)果符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被確定為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并對(duì)外公布。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)與審批零售藥店申請(qǐng)條件符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，具備藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、藥師配備、信息化管理和服務(wù)能力等條件。02040301審批結(jié)果符合條件的零售藥店被確定為醫(yī)保定點(diǎn)藥店，并對(duì)外公布。審批流程零售藥店提交申請(qǐng)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，公示評(píng)估結(jié)果并簽訂服務(wù)協(xié)議。藥品采購(gòu)與配送醫(yī)保定點(diǎn)藥店應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定采購(gòu)和配送藥品，保障參保人員用藥需求。服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息管理、違約處理等內(nèi)容。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商，簽訂正式的服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。協(xié)議到期或需要調(diào)整時(shí)，雙方協(xié)商續(xù)簽或終止協(xié)議。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂與執(zhí)行協(xié)議內(nèi)容簽訂方式執(zhí)行情況監(jiān)督協(xié)議續(xù)簽與終止監(jiān)督方式日常監(jiān)督、專項(xiàng)檢查、舉報(bào)投訴處理等。考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。違規(guī)處理對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為進(jìn)行查處，視情節(jié)輕重采取警告、罰款、暫停結(jié)算、解除協(xié)議等措施?？己藘?nèi)容醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、參保人員滿意度等。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督與考核0102030405生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施PART促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)合并實(shí)施后，職工在不同企業(yè)間流動(dòng)時(shí)，生育保險(xiǎn)關(guān)系可隨醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系一并轉(zhuǎn)移，有利于勞動(dòng)力流動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)制度重疊原有生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)在制度上存在一定重疊，合并實(shí)施有利于提高管理效率。擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面合并實(shí)施有助于將更多未納入生育保險(xiǎn)范圍的職工納入保障，實(shí)現(xiàn)制度公平。合并實(shí)施背景及意義合并實(shí)施后，將按照新的繳費(fèi)費(fèi)率進(jìn)行繳費(fèi)，用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)將有所調(diào)整。繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)待遇將按照新的政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)將有所降低。生育保險(xiǎn)待遇調(diào)整合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)基金與醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并使用，基金共濟(jì)能力將增強(qiáng)，有利于提高生育保險(xiǎn)待遇支付水平?；鸸矟?jì)能力增強(qiáng)合并后政策變化及影響合并實(shí)施中可能出現(xiàn)的問(wèn)題參保人員認(rèn)知度低合并實(shí)施后，參保人員需要適應(yīng)新的政策規(guī)定，可能出現(xiàn)認(rèn)知度低、接受度不高的問(wèn)題?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)合并實(shí)施后，基金管理難度將增加，需要加強(qiáng)監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防范，確保基金安全。制度銜接問(wèn)題合并實(shí)施需要處理好生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的制度銜接，避免出現(xiàn)政策空白和管理漏洞。完善政策體系加強(qiáng)基金監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防范，確保基金安全，提高基金使用效率。加強(qiáng)基金管理提高參保人員認(rèn)知度加強(qiáng)政策宣傳和培訓(xùn)，提高參保人員對(duì)合并實(shí)施政策的認(rèn)知度和接受度，促進(jìn)政策順利實(shí)施。進(jìn)一步優(yōu)化生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并后的政策體系，確保政策銜接順暢、管理高效。合并后優(yōu)化建議及展望06醫(yī)保欺詐與違規(guī)行為防范PART利用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)，騙取醫(yī)?；?。特點(diǎn)：冒用他人身份，偽造就醫(yī)記錄。通過(guò)偽造、變?cè)灬t(yī)療票據(jù)、處方等手段，騙取醫(yī)?；稹Ｌ攸c(diǎn)：報(bào)銷憑證虛假，涉及金額較大。醫(yī)生為患者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，以獲取更多醫(yī)保基金。特點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)超出實(shí)際需求，浪費(fèi)醫(yī)療資源。將醫(yī)保藥品倒賣給藥販子，從中牟利。特點(diǎn)：藥品流向異常，患者未實(shí)際使用。醫(yī)保欺詐行為類型及特點(diǎn)冒名頂替虛假報(bào)銷過(guò)度醫(yī)療非法販賣藥品舉報(bào)渠道可通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)、信函等多種方式向醫(yī)保部門舉報(bào)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)有功人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。查處流程醫(yī)保部門收到舉報(bào)后，將進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。處罰力度對(duì)于醫(yī)保欺詐行為，將依法追究法律責(zé)任，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理。醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)與查處制定醫(yī)保基金預(yù)算，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。預(yù)算管理對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核，確?；鸷侠硎褂谩徍酥贫?1020304建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饘?shí)時(shí)監(jiān)控