中國高血壓防治指南更新要點(diǎn)指南專家會(huì)議

主要內(nèi)容指南修訂的背景流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評估高血壓的治療總結(jié)修訂的背景衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局委托國家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟（中國）組織有關(guān)專家對2005年《中國高血壓防治指南》（以下簡稱《指南》）進(jìn)行修訂。修訂工作以我國近年來心血管病流行病研究結(jié)果和高血壓大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)為依據(jù)，根據(jù)中國自己的特點(diǎn)，參考國內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)展。1999～2010：

中國高血壓防治指南的更新歷史1999年試行本2004年實(shí)用本2005年修訂本2011年5月15日,中國高血壓防治指南2010年修訂版隆重頒布修訂的程序2008年11月修訂工作正式啟動(dòng)2009年2月18日衛(wèi)生部心血管病防治中心和中國高血壓聯(lián)盟在北京召開指南修訂新聞發(fā)布會(huì)2009年12月25日正式出版發(fā)行《中國高血壓防治指南》基層版經(jīng)過兩次全體專家會(huì)，三次寫作組成員會(huì)，三次統(tǒng)稿專家組會(huì)議2011年5月15日更新版指南主要內(nèi)容在北京發(fā)布修訂的主要宗旨努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率：堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針符合我國人群特點(diǎn)的防治策略從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和病人規(guī)范化管理入手加強(qiáng)對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治指南中引用的大型臨床試驗(yàn)中國獨(dú)立進(jìn)行的臨床試驗(yàn)Syst-China,STONE,

CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中國參與的國際臨床試驗(yàn)PROGRESS,HYVET,ADVANCE,

不同人群中的臨床試驗(yàn)老年人：HYVET,Syst-China,STONE

卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS冠心?。篢IBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,主要內(nèi)容指南修訂的背景流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評估高血壓的治療總結(jié)我國高血壓流行病學(xué)和防治狀況目前全國有高血壓患者至少2億人，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化（1992-2005年）高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)不論采用哪種測量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。

亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強(qiáng)，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。主要內(nèi)容指南修訂的背景流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評估高血壓的治療總結(jié)高血壓的評估確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。實(shí)驗(yàn)室檢查的更新更加重視對心血管危險(xiǎn)因素的檢測動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測血壓水平的定義和分類

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。和和/或和/或和/或和/或和/或和高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史糖尿病定義為很高危中國高血壓指南2005年修訂版中國高血壓指南2010年修訂版新指南重視DM人群

合并糖尿病的高血壓患者均被定義為極高危人群3為什么新指南將IGT列入心血管危險(xiǎn)因素？

發(fā)現(xiàn)并干預(yù)IGT，可以預(yù)防進(jìn)入糖尿病階段Lancet2008;371:1783–89.NEnglJMed2002;346:393-403.NEnglJMed2001;344:1343-50.生活方式干預(yù)是行之有效的方法影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級）·男性

55歲；女性

65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10

mol/L-心血管危險(xiǎn)因素去掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP新增新增變化各國指南心血管危險(xiǎn)因素比較影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·左心室肥厚：心電圖或超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2

·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官損害（TOD）去掉：X線診斷LVH·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增新增新增細(xì)化2010新指南：

進(jìn)一步關(guān)注高血壓患者早期腎臟損害，ACEI擁有全部腎臟適應(yīng)癥首次用尿白蛋白定量替換尿微量白蛋白作為高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查腎損害的診斷性評估項(xiàng)目?首次將估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2

)作為高血壓危險(xiǎn)分層的腎損害評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ACEI擁有全部腎病適應(yīng)癥：糖尿病腎病，非糖尿病腎病，蛋白尿和微量蛋白尿影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（ACC））糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增各國指南靶器官損傷/疾病比較中國指南非常重視靶器官損傷主要內(nèi)容指南修訂的背景流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓的評估高血壓的治療總結(jié)高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。根據(jù)國情設(shè)定兩個(gè)治療目標(biāo)治療目標(biāo)值高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。細(xì)化降壓目標(biāo)高血壓非藥物治療措施及效果降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。常用降壓藥物

－較2005年指南調(diào)整的藥物品種常用降壓藥物

－較2005年指南新增的藥物類別新增直接腎素受體抑制劑累類藥物：阿利吉侖，劑量150-300mg新增“固定配比復(fù)方制劑表”：列出5種傳統(tǒng)復(fù)方制劑，13種新型復(fù)方制劑及3種降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑常用降壓藥種類的臨床選擇CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；βBK：β受體阻滯劑；+：適用；—：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；*：袢利尿劑；**：螺內(nèi)酯＃：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓。

ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴(kuò)展新增4項(xiàng)新增4項(xiàng)擴(kuò)展1：新指南中：ACEI/ARB的適用人群均新增了“冠心病”患者充血性心衰心肌梗死后左室功能不全2005年2010年心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全左室肥厚冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ACEIARBRAS阻斷劑治療各階段冠心病患者得到國際指南的認(rèn)可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南：根據(jù)冠心病的不同階段進(jìn)行推薦RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國心臟協(xié)會(huì)擴(kuò)展2：ARB的適用人群新增了“心房顫動(dòng)預(yù)防”左室肥厚冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防ARB2005年2010年降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用加入降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用章節(jié)5.4.5明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+D明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅旱谝徊紺+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+ααFF聯(lián)合治療單藥治療強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合特殊人群降壓治療代謝綜合征我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg