膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理查房

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理查房XX市中心醫(yī)院：膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)概述膝關(guān)節(jié)單髁假體置換術(shù)保留了骨質(zhì)、髕股關(guān)節(jié)、前后交叉韌帶和未受損的對側(cè)間隔的半月板，關(guān)節(jié)軟骨都被完整的保留下來，從而較好地保留了膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)具有手術(shù)時(shí)間單，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外廣泛開展，臨床效果良好。手術(shù)適應(yīng)癥1、退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）3、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）4、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5、膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后6、骨腫瘤切除術(shù)后手術(shù)適應(yīng)癥A.屈曲攣縮畸形手術(shù)適應(yīng)癥B.膝內(nèi)翻畸形C.膝外翻畸形手術(shù)適應(yīng)癥D.屈曲攣縮內(nèi)翻畸形手術(shù)適應(yīng)癥E.屈曲攣縮外翻畸形手術(shù)適應(yīng)癥F骨腫瘤切除術(shù)后手術(shù)適應(yīng)癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）手術(shù)適應(yīng)癥強(qiáng)直性脊柱炎（AS）手術(shù)適應(yīng)癥創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥骨腫瘤切除術(shù)后手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥相對禁忌癥：關(guān)節(jié)周圍有活動(dòng)性感染或全身感染絕對禁忌癥：由于各種原因行TKA術(shù)后可能引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)的疾病人工膝關(guān)節(jié)置換的類型目前人工膝關(guān)節(jié)假體種類繁多。按置換范圍不同假體可分為單髁、全髁型；按限制程度分為限制型、半限制型與非限制型；按模擬半月板功能分固定平臺與旋轉(zhuǎn)平臺；按后交叉韌帶的保留與否分后交叉韌帶保留型與后交叉韌帶犧牲型。人工膝關(guān)節(jié)置換的類型1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：主要用于治療嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、畸形，日常生活受到嚴(yán)重影響，經(jīng)保守治療無效或效果不佳的膝關(guān)節(jié)疾病患者。2、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)：單髁假體置換術(shù)保留了骨質(zhì)，髕股關(guān)節(jié)、前后叉韌帶和未受損的對側(cè)間隔的半月板、關(guān)節(jié)軟骨都被完整地保留下來，從而較好地保留了膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺。

3、膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)：膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)是作為失敗的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的補(bǔ)救措施術(shù)后術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備禁食水

訓(xùn)練床上大小便

指導(dǎo)功能鍛煉方法

術(shù)前指導(dǎo)心理護(hù)理心理護(hù)理

患者因?yàn)殚L期膝關(guān)節(jié)疼痛，又對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不了解，所以會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張的心理。因此，術(shù)前對患者及家屬做好解釋，講解疾病的相關(guān)知識，并介紹成功病例幫助患者及家屬對此種手術(shù)有所認(rèn)識，消除疑慮，樹立信心。

行為訓(xùn)練

指導(dǎo)患者行深呼吸、有效咳嗽及利用床上拉環(huán)做引體向上和抬臀訓(xùn)練，教會(huì)患者行股四頭肌的靜力性收縮活動(dòng)以及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)前準(zhǔn)備（1）評估患者全身情況，包括一般情況和全身健康狀況。（2）完善各種檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化食物。（3）訓(xùn)練床上排便，術(shù)前3天應(yīng)用便盆在床上練習(xí)小便，以防術(shù)后因不習(xí)慣床上大小便而引起尿潴留或便秘。（4）術(shù)前1天交叉配血400～800ml，做皮膚過敏試驗(yàn)及術(shù)野皮膚的準(zhǔn)備，徹底清潔，備皮時(shí)防止損傷皮膚。（5）術(shù)晨常規(guī)禁食水。（6）為預(yù)防感染，術(shù)前、術(shù)中遵醫(yī)囑給予抗生素。術(shù)后護(hù)理切口引流管護(hù)理肢端血運(yùn)的觀察并發(fā)癥護(hù)理關(guān)節(jié)腫脹感染DVT膝關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后護(hù)理1、臥位：平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位。方法：在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20cm，一般使用3～4天，促進(jìn)患肢血液回流。2、飲食：術(shù)后6h進(jìn)食，鼓勵(lì)患者食高蛋白、高維生素的食物，多食新鮮水果及蔬菜，以利于身體康復(fù)。3、生命體征的檢測：應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測患者生命體征的變化，特別注意有無心肺功能的異常，給予氧氣吸入，并注意病人意識狀態(tài)、面色、皮膚粘膜改變情況，嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)、足趾活動(dòng)，皮膚溫度及足部的感覺，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后護(hù)理4、引流管的護(hù)理：嚴(yán)密觀察局部傷口滲血情況，保持（負(fù)壓）引流通暢，（注意負(fù)壓引流器吸力大小，)并經(jīng)常擠壓引流管，使管腔內(nèi)滲出物及時(shí)流出，防止關(guān)節(jié)腔積液積血。術(shù)后出血一般600ml～800ml，若10h～12h出血量超過1000ml應(yīng)引起重視，認(rèn)真分析出血原因，及時(shí)給予正確處理;術(shù)后24～48h;引流液量<50ml后可予拔管。5、疼痛的護(hù)理：手術(shù)后患者往往疼痛難忍，為減輕疼痛，一般選用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛，未用鎮(zhèn)痛泵者可肌肉注射止痛藥物或口服止痛藥，同時(shí)做好心理護(hù)理，與患者多交流，轉(zhuǎn)移其注意力，以減輕疼痛。

并發(fā)癥下肢靜脈栓塞感染膝關(guān)節(jié)僵硬假體松動(dòng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理下肢深靜脈血栓的預(yù)防：是關(guān)節(jié)手術(shù)后的常見并發(fā)癥，如果不采取預(yù)防措施，單膝術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)50%，雙膝術(shù)后發(fā)生率可達(dá)75%。下肢深靜脈血栓可導(dǎo)致肺栓塞，構(gòu)成生命威脅?；贾黠@的腫脹和靜脈走行有壓痛是下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀和體征。術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的有效方法有：術(shù)后抬高患肢并教會(huì)家屬24h不間斷地從踝關(guān)節(jié)向膝關(guān)節(jié)擠壓腓腸肌，擠壓力量要向上，使肌肉處于被動(dòng)活動(dòng)的狀態(tài)，促進(jìn)血液回流；術(shù)后遵醫(yī)囑即刻給予充氣治療儀促進(jìn)血液循環(huán)；引流管要定時(shí)給予擠壓，保持有效通暢；麻醉過后，即可要求患者進(jìn)行主動(dòng)的踝泵功能練習(xí)，早期應(yīng)用下肢持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM），被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；使用藥物治療，術(shù)后不用止血藥物，并于術(shù)后第1天皮下注射低分子肝素，連用7d并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理感染的預(yù)防和護(hù)理：關(guān)節(jié)置換后，若出現(xiàn)感染，將導(dǎo)致手術(shù)失敗。感染主要包括傷口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染等，均可導(dǎo)致發(fā)熱。因此，要嚴(yán)密觀察患者體溫的變化和血液化驗(yàn)值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時(shí)更換。傷口感染多發(fā)生在術(shù)后1周～3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細(xì)胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。尿管的護(hù)理，尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會(huì)陰護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水。為防止肺部感染，教會(huì)患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護(hù)理時(shí)，為患者叩背，必要時(shí)做霧化吸入。由于老年人血液循環(huán)差，手術(shù)后臥床，活動(dòng)少，機(jī)體反應(yīng)低下，極易發(fā)生壓瘡，應(yīng)做到增加營養(yǎng)，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對組織的壓迫。平臥時(shí)，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊以防足跟的壓瘡形成。定時(shí)幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理5、血腫血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機(jī)會(huì),多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人血腫的治療較小者保守治療血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結(jié)扎假體的保護(hù)1、不可蹲跪及過度扭曲膝關(guān)節(jié)2、避免劇烈運(yùn)動(dòng)3、選擇比較適合的運(yùn)動(dòng)，如步行等。4、有需要時(shí)（如長途步行等），應(yīng)使用助行器，減少受傷機(jī)會(huì)。5、避免負(fù)荷過重，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，應(yīng)注意控制體重和負(fù)托重件。6、運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)避免作“蹲下站立”動(dòng)作，或在半蹲姿勢作“膝部旋轉(zhuǎn)”。功能鍛煉術(shù)前鍛煉：術(shù)前從病人入院起就教會(huì)病人鍛煉股四頭肌的等長收縮,每日2次,每次15~20min,以病人不感疼痛及疲勞過度,同時(shí)鍛煉健側(cè)肢體以利術(shù)后下床活動(dòng)。術(shù)后第2天：即開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮練習(xí)，每小時(shí)不少于100次,每日2~3次,以不引起病人疲勞及局部腫脹為宜。拔除引流管后開始被動(dòng)活動(dòng)髕股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。術(shù)后3～6天：有條件者介入下肢CPM活動(dòng)，早期10°～40°，根據(jù)傷口愈合情況來增加運(yùn)動(dòng)角度，到出院時(shí)達(dá)到90°。術(shù)后第2周：重點(diǎn)加強(qiáng)患肢不負(fù)重狀態(tài)下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改變關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)的范圍。術(shù)后第3周：繼續(xù)行主動(dòng)直腿抬高，鞏固訓(xùn)練效果，恢復(fù)負(fù)重能力，可下地行走，進(jìn)行身體平衡訓(xùn)練，逐漸過渡到行走及上下樓梯訓(xùn)練。出院時(shí):教會(huì)患者脫離拐杖后正確的行走及上下樓梯的方法，在不增加膝關(guān)節(jié)疼痛的前提下發(fā)展肌力。謝謝觀看XX市中心醫(yī)院：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院目錄CONTENTS全膝關(guān)節(jié)置換概念假體的類型康復(fù)訓(xùn)練前的注意要點(diǎn)康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練后的注意事項(xiàng)PARTONE全膝關(guān)節(jié)置換概念全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）簡介全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty,TKA)是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體膝關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工膝關(guān)節(jié)假體，通過外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，先天性發(fā)育畸形導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙，以及骨關(guān)節(jié)的腫瘤等。手術(shù)禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(charcot關(guān)節(jié)病)；嚴(yán)重膝攣縮畸形(﹥60°)；全身嚴(yán)重疾病，如糖病病，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重肌力減退；全身和膝關(guān)節(jié)周圍存在活動(dòng)性感染病灶等。PARTTWO假體的類型人工假體按限制程度分類假體的類型部分限制性假體（表面）非限制性假體（表面）限制性假體■連接式旋轉(zhuǎn)膝(RK)■后穩(wěn)定性假體（PS）■保留韌帶（CR）■絞鏈膝(HK)PARTTHREE康復(fù)訓(xùn)練前的注意要點(diǎn)制定合理的康復(fù)方案很重要15423有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有效控制關(guān)節(jié)腫脹有效改善ROM增加下肢肌力促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)TKA康復(fù)的重要性提早達(dá)到ADLTKA康復(fù)的重要性人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種療效十分確切的手術(shù)，術(shù)后優(yōu)良率＞90%，但只把手術(shù)成功寄托在手術(shù)技術(shù)上，而不進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，則不能達(dá)到手術(shù)應(yīng)有的療效。通過臨床實(shí)踐，我們制定了人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練程序。和手術(shù)醫(yī)師充分溝通手術(shù)的內(nèi)容、假體的類型，假體的屈曲限值。術(shù)中患者有無特殊情況等等。查閱病歷既往病史康復(fù)評估腫脹，ROM，肌力，軟組織，疼痛VAS評分，并發(fā)癥，心理訴求。康復(fù)方案制定前的考量因素康復(fù)訓(xùn)練前的注意事項(xiàng)功能練習(xí)中存在一定程度的疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)可消退至原水平，則不會(huì)對組織造成損傷，應(yīng)予以耐受。本程序所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身?xiàng)l件及手術(shù)情況不同，在主刀醫(yī)生指導(dǎo)下完成。肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感，充分休息后再進(jìn)行下一組。練習(xí)次數(shù)、時(shí)間、負(fù)荷視自身情況而定，且應(yīng)同時(shí)練習(xí)健側(cè)。良好的肌力是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，以及膝關(guān)節(jié)良好功能的保證，必須認(rèn)真練習(xí)。除手術(shù)肢體適當(dāng)?shù)刂苿?dòng)保護(hù)外，其余身體部位（如上肢、腰腹、健側(cè)腿等）應(yīng)盡可能多地練習(xí)，以確保身體素質(zhì)，提高整體循環(huán)代謝水平，促進(jìn)手術(shù)局部的恢復(fù)。1324康復(fù)訓(xùn)練前的注意事項(xiàng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈、伸）練習(xí)每次力求角度有所改善。如屈曲角度長時(shí)間（>2周）無進(jìn)展，則有關(guān)節(jié)粘連可能，故應(yīng)高度重視，堅(jiān)持完成練習(xí)。關(guān)節(jié)的腫脹會(huì)伴隨整個(gè)練習(xí)過程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動(dòng)量增加而增加即屬正?，F(xiàn)象，直至角度及肌力基本恢復(fù)正常腫脹才會(huì)逐漸消退。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少活動(dòng)量，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。活動(dòng)度練習(xí)后一般即刻給予冰敷15—20分鐘。如平時(shí)感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷,每日2－3次。567PARTFOUR康復(fù)指導(dǎo)達(dá)到術(shù)后康復(fù)鍛煉三大目標(biāo)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉三大目標(biāo)目標(biāo)一目標(biāo)二目標(biāo)三患者自行壓腿并用力伸膝；陪護(hù)人員輔助壓腿至膝關(guān)節(jié)后方與床面無間隙；末段伸直訓(xùn)練完全伸直床上自行抱腿屈膝；床邊行小腿“打水”動(dòng)作；陪護(hù)人員于床邊輔助患者緩慢向后推壓小腿90-120°屈曲功能行走時(shí)不晃肩、不晃腰，對鏡觀察；可行高抬腿行走功能鍛煉，腳落地時(shí)膝關(guān)節(jié)完全伸直步態(tài)正常第Ⅰ階段康復(fù)計(jì)劃術(shù)后2~7天通過三階段共3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到康復(fù)鍛煉三大目標(biāo)三大目標(biāo)第Ⅱ階段第Ⅲ階段術(shù)后8~14天術(shù)后3周~3個(gè)月術(shù)后當(dāng)天如術(shù)前存在屈曲畸形的患者應(yīng)該保持膝關(guān)節(jié)下空虛，24小時(shí)后表面予以4~8斤鹽袋壓直。硬膜外麻醉患者可在6小時(shí)后進(jìn)食少量流質(zhì)食物，全麻患者應(yīng)該在排氣之后進(jìn)流食。麻醉消退后即可在床上做起同時(shí)可以鍛煉。手術(shù)當(dāng)天一般要求去枕平臥，患肢伸直腳尖朝上放置，小腿及足跟下墊枕頭，以抬高消腫，同時(shí)膝關(guān)節(jié)側(cè)方予以冰袋冷敷減少滲出。第Ⅰ階段（術(shù)后2~7天）踝泵練習(xí)第一步：勾腳尖，停住維持5秒第二步：繃腳尖，停住維持5秒目的：預(yù)防深靜脈血栓形成做法：患者平臥位，雙下肢踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)要點(diǎn)：腳用力做上勾和下踩的動(dòng)作，每次200下，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5秒，每天3~4次。第Ⅰ階段（術(shù)后2~7天）直腿抬高練習(xí)目的：鍛煉股四頭肌肌肉力量做法：患者平臥位，伸直膝關(guān)節(jié)抬高下肢距床面20～30厘米處，保持5秒，慢慢放下。注意：本練習(xí)由醫(yī)生查看傷口后執(zhí)行。第一步：勾腳尖，伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿前方肌肉第二步：抬高下肢，停住，維持5秒，慢慢放下第Ⅰ階段（術(shù)后2~7天）膝關(guān)節(jié)完全伸直練習(xí)目的：實(shí)現(xiàn)三大目標(biāo)一方法一：患者自行壓腿并用力伸膝方法二：輔助壓腿至膝關(guān)節(jié)后方與床面無間隙方法三：末段伸直訓(xùn)練自然屈膝，用力伸直膝關(guān)節(jié)，停住維持5秒，慢慢放下。（要點(diǎn)：努力伸直）第Ⅱ階段（術(shù)后8~14天）膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)目的：實(shí)現(xiàn)三大目標(biāo)二方法一：床上自行抱腿屈膝，足跟緊貼床面方法二：床邊行小腿“打水”動(dòng)作第Ⅱ階段（術(shù)后8~14天）膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)目的：實(shí)現(xiàn)三大目標(biāo)二注意：膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)由醫(yī)生查看傷口后執(zhí)行。方法三：床邊自行壓腿或由陪護(hù)人員輔助壓腿膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)第Ⅱ階段（術(shù)后8~14天）輔助行走練習(xí)方法：在陪護(hù)人員的陪護(hù)下扶助行器練習(xí)平路行走，膝關(guān)節(jié)負(fù)重約10公斤，最開始原地高抬腿踏步，之后高抬腿行走，每天練習(xí)3－4次