普外科疾病診療常規(guī)

第十三章普通外科疾病

第一節(jié)甲狀腺疾病

甲狀舌骨囊腫

［病史采集］

1.甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現(xiàn)于5歲以前。

2.囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切開后形成瘦。

3.未發(fā)生感染時，一般無自覺癥狀，并發(fā)感染時，出現(xiàn)紅腫熱痛，

破潰或切開引流后，形成甲狀舌管瘦，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。

【體格檢查】

1.囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、

邊界清楚。

2.囊腫不能上下移動或左右移動，但可隨吞咽或伸舌運(yùn)動而上下移

動，有時可觸及一條索帶自囊腫連向舌骨。

3.形成瘦管后，在瘦口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。

（輔助檢查】

1.行術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時間，肝腎功能，胸

部X線透視或拍片、心電圖。

2.形成瘦管者，可行瘦管造影，以明確痿管的方向與深度。

3.必要時可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。

［診斷與鑒別診斷】

根據(jù)病史及體格檢查，診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊

腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。

［治療原則】

1.確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與瘦管，并應(yīng)切除囊腫

附著處部分舌骨，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.對并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后

再行手術(shù)切除。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：囊腫及瘦管全部切除，癥狀消失、無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。

2.好轉(zhuǎn)：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。

3.未愈：囊腫未切除、癥狀無改善。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門診繼續(xù)治療者。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

［病史采集］

1.甲狀腺腫大出現(xiàn)的時間、生長速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表

現(xiàn)。

2.有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。

3.是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。

［體格檢查】

1.甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、

數(shù)目、質(zhì)地、活動程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴

結(jié)有無腫大，氣管是否移位。

2.有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交

感神經(jīng)受壓引起的霍納（Horner）綜合征。

（輔助檢查】

1.血清TT3、TT4、FT4、TSH測定，以明確是否伴甲亢。

2.B超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、

位置、功能等。

【診斷】

1.甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無觸痛。

2.一般無明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出

現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

3.基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。

4.甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可

為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或

混合性。

［鑒別診斷】

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒

別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強(qiáng)烈

手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。

2.手術(shù)療法：

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

1）對鄰近器官有壓迫癥狀者；

2）胸骨后甲狀腺腫；

3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；

4）并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；

5）疑有惡變者。

（2）術(shù)式選擇：

一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位

置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，

不必過分追求規(guī)范術(shù)式，對疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無并發(fā)

癥或并發(fā)癥已愈。

2.好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。

3.未愈：癥狀未改善。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

［病史采集］

1.有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的

表現(xiàn)。

2.甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。

3.是否伴眼征。

［體格檢查】

1.一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。

2.甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。

3.是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟

雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。

（輔助檢查】

1.測基礎(chǔ)代謝率。

2.甲狀腺攝1311率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。

3.血T3、T4、FT3、FT4、TSH。

4.必要時行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。

5.對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以

明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。

【診斷】

1.分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三

類。

2.診斷條件:

（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。

（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在

甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。

(3)不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼(眼裂增寬，少瞬眼、凝視、

上瞼攣縮等)少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。

(4)基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，+20%?

30%為輕度甲亢；+30%?60%為中度甲亢；+60%以上為重度甲亢。

(5)甲狀腺攝131I率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。

(6)血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多(T3型甲亢)，促甲狀腺激素

(TSH)水平降低。

［鑒別診斷】

1.與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。

2.以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。

3.以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。

4.單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。

5.甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。

［治療原則】

1.非手術(shù)療法：

(1)抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧喀咤、甲亢平

或他巴隆。

(2)放射性同位素碘療法。

2.手術(shù)治療：

甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。

(1)手術(shù)適應(yīng)證:

1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；

2）中度以上的原發(fā)甲亢；

3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；

4）抗甲狀腺藥物或I131治療后復(fù)發(fā)者；

5）妊娠早、中期又符合上述指征者；

6）有惡變可能者。

（2）手術(shù)禁忌證：

1）青少年甲亢；

2）癥狀較輕者；

3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；

4）合并惡性突眼；

5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。

3.術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）一般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適

的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或

失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常

者應(yīng)先糾正。

（2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包括：

1）頸部X線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸

骨后甲狀腺腫時了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。

2）詳細(xì)檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。

3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。

4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前叩擊試驗(yàn)，上臂壓迫

試驗(yàn)，測血鈣和血磷含量。

5）測基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機(jī)。

（3）藥物準(zhǔn)備：

1）碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增

加1滴至16滴維持至手術(shù)，服碘時間2?3周，最長時間不超過3周。不

準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。

2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時,

加用硫氧嗑咤類藥物，待癥狀基本控制后，再停用硫氧喀咤類藥物，繼續(xù)

單獨(dú)服用碘劑1?2周，再行手術(shù)。

3）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基

本控制后即停服，改服碘劑1?2周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必須加

用碘劑。

4）對常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧口密咤類藥物不能耐受或效果

不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在4~7天脈率降

至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前1?2小時。

（4）手術(shù)時機(jī)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在

90次/分以下，BMR+20%以下（連續(xù)3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音

消失。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常；

2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正?；蚪咏＃蛄粲胁l(fā)

癥未愈;

3.未愈：經(jīng)充分治療，未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。

(佟建蒙徐敏)

甲狀腺腺瘤

［病史采集］

多為女性，年齡40歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠

近峽部。多無其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。

［體格檢查】

1.全身檢查；

2.局部檢查：

(1)甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清

楚并隨吞咽上下移動。

(2)頸淋巴結(jié)無腫大。

【輔助檢查】

1.聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動情況。

2.氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。

3.B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。

4.ECT：鑒別良惡性。

5.若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測定。

6.常規(guī)普外科術(shù)前檢查。

【診斷】

根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時行

冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診。

［鑒別診斷】

1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個或數(shù)個大小不

等的結(jié)節(jié)，后期可局部纖維化、鈣化?？衫^發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。

2.甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。

【治療原則】

因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除,

必要時連同切除同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)

按甲狀腺癌處理。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：完整切除，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮小；

3.未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。

甲狀腺癌

［病史采集］

1.有下列情況者應(yīng)高度懷疑:

(1)非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)；

(2)成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；

(3)同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10%冷結(jié)節(jié)為癌腫。

2.無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及

吞咽困難，少數(shù)存在霍納(Horner)綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏

面潮紅等癥狀。

［體格檢查】

1.全身檢查；

2.局部檢查：

(1)甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。

(2)腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動脈的

聯(lián)系。

(3)有無頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。

(4)注意有無呼吸困難。

(5)腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納(Horner)綜合征。

［輔助檢查】

1.檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。

2.胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。

3.頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。

4.同位素碘1311甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。

5.必要時行ECT全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。

6.必要時行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。

7.普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超檢查。

【診斷】

根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診，未獲活

檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類

型。

［鑒別診斷】

1.甲狀腺腺瘤：多為單個，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽

上下活動，如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時，腫塊可短時間內(nèi)迅速增大。

2.甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，ECT提示“熱

結(jié)節(jié)二

3.慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，

表面不平，質(zhì)似鐵樣堅(jiān)硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞

咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別,

或術(shù)中冰凍鑒別診斷。

［治療原則】

1.手術(shù)治療：

(1)乳頭狀腺癌：

1)如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患

側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行

全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為

度，或采用放射性同位素碘治療。

2)已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。

(2)濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故

不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。

(3)未分化癌：發(fā)展甚快，2?3個月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手

術(shù)效果不好，宜行放射治療。

(4)髓樣癌積極手術(shù)治療，同時清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。

2.晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及

氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。

3.轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮小；

3.未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小，或未治療。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。

(李戎)

第二節(jié)乳腺疾病

急性乳腺炎和乳腺膿腫

［病史采集］

1.多見于初產(chǎn)婦的哺乳期;

2.乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛;

3.嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。

［體格檢查】

1.病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛；

2.膿腫形成后局部可有波動感；

3.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。

［輔助檢查】

1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查；

2.B超檢查：膿腫形成后，可見液平段；

3.穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。

【診斷】

1.產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱；

2.體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸

痛，部分病人可查出波動感，穿刺可抽出膿液；

3.患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。

［鑒別診斷】

1.炎性乳腺癌；

2.慢性乳腺炎及膿腫形成。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

(1)使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素；

(2)局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散；

(3)保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止泌乳。

2.手術(shù)治療:

(1)手術(shù)適應(yīng)證：對乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開引流；

(2)手術(shù)方式：

1)乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開：

2)較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時可做兩個

切口作對口引流以保證引流通暢；

3)乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少；

3.末愈：末治療者。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺囊性增生病

【病史采集】

1.多為育齡期婦女發(fā)??；

2.乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；

3.疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性;

4.腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)；

5.偶有漿液性乳頭溢液。

【體格檢查】

1.乳房外觀正常；

2.在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個或多個界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌

實(shí)，有輕壓痛，可被推動，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)；

3.腋窩淋巴結(jié)不大。

［輔助檢查】

1.近紅外線乳房掃描；

2.B型超聲波檢查；

3.乳腺鑰靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時可做細(xì)針穿刺抽

吸活檢。

【診斷】

1.育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向

肩背部放射；

2.體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、

質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個別增生結(jié)節(jié)較硬，但

光滑有一定活動度；

3.腋窩淋巴結(jié)不大。

［鑒別診斷】

1.乳腺纖維瘤；

2.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；

3.乳腺癌。

［治療原則】

1.可服用維生素E及中藥乳結(jié)平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療；

2.癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適

應(yīng)證，控制療程；

3.不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀消失、腫塊縮??；

2.好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮??；

3.末愈：癥狀、體征無變化或加重者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺纖維腺瘤

［病史采集］

1.發(fā)病年齡多見于20?25歲；

2.多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進(jìn)行性增大。

［體格檢查】

1.乳房內(nèi)可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光

滑、質(zhì)實(shí)韌、活動，一般在2?5cm之間，無壓痛；

2.腋窩淋巴結(jié)不大。

（輔助檢查】

1.B型超聲檢查；

2.近紅外線乳房掃描;

3.乳腺鑰靶X線攝片；

【診斷】

1.患者為青年女性；

2.乳房內(nèi)圓形無痛的腫塊，表面光滑、極度活動、與周圍組織界限

清楚。

［鑒別診斷】

1.乳腺囊性增生癥；

2.乳腺癌。

【治療原則】

手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；不能排除

惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：切除腫瘤、切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）；

3.未愈：未治療者。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

［病史采集］

1.乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小,

疼痛消失;

2.部分患者有乳房疼痛。

［體格檢查】

1.檢查時可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染；

2.部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)；

3.壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出；

4.檢查時局部可有輕微壓痛。

（輔助檢查】

1.乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查；

2.X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位；

3.必要時ECT乳腺腫瘤顯像；

4.B型超聲波檢查；

5.普外科術(shù)前常規(guī)檢查。

【診斷】

1.由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色；

2.在乳暈區(qū)或其鄰近有時可觸到質(zhì)軟的腫塊；

3.經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞

中斷現(xiàn)象。

［鑒別診斷】

1.乳腺癌；

2.乳腺囊性增生癥。

［治療原則】

1.定位準(zhǔn)確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位

者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；

2.多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機(jī)會較高，一般認(rèn)為

是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理

檢查。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：切除腫瘤、切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤(多發(fā)性腫瘤者)；

3.未愈：未治療者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。

乳腺癌

［病史采集］

1,乳腺癌的易感因素(高危因素)；

(1)家族有患乳腺癌者；

(2)月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者；

(3)未婚、未育或高齡初產(chǎn)者；

(4)一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后；

(5)患乳腺增生病者；

(6)放射性大劑量或長期接觸者；

(7)曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。

2.無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無痛;

3.乳頭溢液、溢血.，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛。

［體格檢查】

1.雙側(cè)乳房是否對稱、乳頭有無抬高或內(nèi)陷，腫物有無潰爛，腫塊

表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變；

2.腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連；

3.同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無腫大。

(輔助檢查】

1.X線檢查：銅靶X線攝片；

2.B型超聲檢查；

3.近紅外線掃描；

4.ECT全身顯像檢查有無骨轉(zhuǎn)移；

5.必要時可行細(xì)針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋找癌

細(xì)胞；

6.普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片。

【診斷】

根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作

冰凍切片病理檢查。

［鑒別診斷】

乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。本病診斷應(yīng)注意臨床

分期。

1.乳腺癌的臨床分期：

(1)第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑＜3cm,與皮膚無粘

連；無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;

(2)第二期：癌瘤直徑＜5cm,尚能活動，與覆蓋皮膚有粘連；同

側(cè)腋窩有數(shù)個散在而能推動的淋巴結(jié)；

(3)第三期：癌瘤直徑＞5cm,與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成

潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合

成塊的淋巴結(jié)，但尚能推動；

(4)第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩

淋巴結(jié)成塊且已固定，或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.乳腺癌TNM分期法：

TO：原發(fā)癌瘤未查出；

Tis：原位癌(非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌)；

T1：癌瘤長徑＜2cm；

T2：癌瘤長徑2?5cm;

T3：癌瘤長徑＞5cm,炎性乳腺癌亦屬之；

T4：癌瘤大小不計，但浸及皮膚或胸壁(肋骨、肋肌、前鋸肌)；

NO：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)；

N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動；

N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周圍組織粘連；

N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

Ml：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，把乳腺癌分為以下各期:

0期：TisNoMo；

I期：T1N0M0；

II期：T0T1N1M0、T2NON1MO>T3N0M0；

III期：T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NMO,任何TN3M0；

IV期：包括Ml在內(nèi)的任何TN組合。

［治療原則】

1.手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先

作局部切除并送冰凍切片病理檢查，證實(shí)為乳腺癌者，按以下原則處理：

(1)I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加

放療；

(2)H期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療；

(3)III期：無禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可

考慮作單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后進(jìn)行以放療為主的綜合性治療；

(4)IV期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥

治療；

(5)位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或根治術(shù)后

加胸骨旁放療。

2.藥物化療：

常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺(C)、氨甲喋咤(M)、氟腺嗑咤(F)、阿霉

素(A)、復(fù)方新水仙(CO)等，多主張聯(lián)合、分次、足量使用，推薦的化

療方案如下:

(1)術(shù)前化療常用方案：CMF、COC方案；

(2)術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案；

(3)放射治療常用于術(shù)后；

(4)內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢治療和內(nèi)

分泌藥物治療；去勢治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以內(nèi)者，手術(shù)去勢用

于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；放射去勢用于全身情況差，難

于耐受手術(shù)者；

(5)乳腺癌綜合治療見表。

分期術(shù)前處理手術(shù)方式術(shù)后處理

I化療或

不化療改良根治術(shù)AL(-)：有化療，合并放療

AL(+)：

ER(-)：化療+或放療

ER(+)：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺

II化療或

不化療改良根治術(shù)

傳統(tǒng)根治術(shù)AL(-)：同I期

AL(+)：

ER(-)：化療+或放療

ER(+)：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺

III能手術(shù)者：

術(shù)前化療

不能手術(shù)者：

放療或化療能手術(shù)者：

傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)AL

(-)：

ER(-)：化療+或放療

ER(+)：化療，并用或單用三苯氧胺+或放療

AL(+)：

ER(-)：化療+或放療

ER(+)：絕經(jīng)前可考慮去勢，以后化療合并三苯氧胺+或放療；化療，絕

經(jīng)后并用或單用三苯氧胺化療+或放療

IV綜合治療根據(jù)病情可考

慮行姑息手術(shù)ER(-)：定期化療

ER(+)：定期化療，絕經(jīng)后化療及三苯氧胺

注：(1)AL=腋窩淋巴結(jié)；

(2)化療時間多為1年，W期患者的化療持續(xù)時間依病情而定。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮??；

3.未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

(周冬仙余小舫)

第三節(jié)胃、十二指腸疾病

胃、十二指腸潰瘍

［病史采集］

1.反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、曖氣、

食欲減退；

2.胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)餐后1/2?1小時開始疼痛，持

續(xù)約1?2小時或更長時間，進(jìn)食疼痛不緩解；

3.十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛(餐后3?

4小時發(fā)作)，饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解；

4.并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應(yīng)的癥狀。

［體格檢查】

1.全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；

2.注意有無胃蠕動波和胃震水音；

3.胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)

在劍突下略偏右，范圍局限；

4.上腹部是否可觸及腫塊。

(輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

(1)血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；

(3)必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。

2.影像學(xué)檢查：

(1)胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；

(2)X線鋼餐檢查；

(3)手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。

【診斷】

1.根據(jù)病史和體征；

2.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；

3.鋼餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。

［鑒別診斷】

1.慢性胃炎、慢性十二指腸炎；

2.胃腫瘤；

3.胃或十二指腸憩室；

4.胃下垂；

5.胃泌素瘤；

6.慢性膽囊炎膽石癥。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

(1)抑酸藥物；

(2)胃粘膜保護(hù)劑；

(3)抗幽門螺桿菌。

2.手術(shù)治療：

(1)手術(shù)適應(yīng)證:

1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正

規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)；

2）并發(fā)上消化道出血.；

3）并發(fā)穿孔；

4）胃潰瘍不能排除惡變；

5）十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻；

6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。

（2）術(shù)式選擇：

1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI

式；

2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加

胃竇切除（SV+A）,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）O保留交感神經(jīng)的高

選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV—AP）O

3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；十二

指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除

術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可選用開腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥；

2.好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)；

3.末愈：末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

(麥沛成)

胃癌

［病史采集］

1.胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的

癥狀，如上腹不適、隱痛、曖氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。

2.隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、

進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈

的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)

的非特異性癥狀。

3.遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查：

(1)以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近

來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者；

(2)有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史

者須定期系統(tǒng)檢查；

(3)原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性者。

【體格檢查】

1.全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；

2.腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；

3.直腸指檢。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:

(1)普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗(yàn);

(2)胃液分析。

2.器械檢查：

(1)胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；

(2)腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

(3)必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移。

【診斷】

1.早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、曖氣、返酸、食欲減退、輕度

貧血等；病情進(jìn)展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性

貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿

孔、出血；

2.體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)是唯一值得

重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、

鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性;

4.X線領(lǐng)餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋼雙

重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細(xì)微變化；

5.纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)

現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對粘膜

表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準(zhǔn)確；

6.腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助

于診斷和臨床分期;

7.個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫

瘤等。

［鑒別診斷】

1.胃潰瘍；

2.胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。

［臨床病理分期】

根據(jù)術(shù)后對腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期：

T1浸潤至粘膜或粘膜下層；

T2浸潤至肌層或漿膜下；

T3穿透漿膜層；

T4侵及鄰近組織和器官。

根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為：

N1指距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動脈、肝總動脈、

脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)；

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血

管根部，結(jié)腸中動脈旁及腹主動脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早

期胃癌”，其余稱“進(jìn)展期胃癌”。

［治療原則】

1.基本原則:

(1)胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早

期行剖腹探查；

(2)胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶

姑息性切除，以利開展綜合性治療；

(3)進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及

免疫治療以提高療效；

(4)各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身

情況綜合考慮；

(5)對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，

以改善癥狀，延長生命。

2.胃癌手術(shù)方案選擇：

(1)根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血

行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃

癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出

漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器(胰

體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜)，同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期

胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋

巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣

應(yīng)＞3cm；浸潤型癌應(yīng)＞6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣3?6cm；胃

幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3?4cm；

(2)姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考

慮作姑息式；

(3)胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況

或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；

(4)胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶

侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受

手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能

承受改道手術(shù)時，也可以作空腸造瘦術(shù)，以維持營養(yǎng)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治切除手術(shù)，術(shù)后原有臨床癥狀消失，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)

癥者；

2.好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解；

3.未愈：治療無效或末治療者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。

(夏利剛余小舫)

第四節(jié)腸疾病

腸梗阻

［病史采集］

1.腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗

阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。

2.嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低

位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或

血性。

3.腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全

腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉褂性梗阻腹隆起不對稱。

4.停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸

血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。

［體格檢查】

1.全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休

克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。

2.腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄

性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣

過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或

消失。

3.肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有

無腹外疝。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na+、

K+、Cl一檢驗(yàn)，嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)。

2.X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可作鋼劑灌腸。

【診斷】

根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動

波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)械性還

是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連

性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞(腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等)、腸

套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。

［鑒別診斷】

急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。

［治療原則】

解除梗阻，矯正全身生理紊亂。

1.非手術(shù)治療：

(1)適應(yīng)證：

1)單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻；

2)單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；

3)麻痹性或痙攣性腸梗阻。

2.治療方法：

(1)腸減壓。

(2)矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

(3)防治感染。

(4)其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、

針刺療法，各種復(fù)位法(腹部按摩、顛簸療法等)在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀

察病情變化，單純性梗阻可觀察24?48小時，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治

療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過4?6小時。

3.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）各種類型的絞窄性腸梗阻；

2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；

3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。

（2）手術(shù)方式：

1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。

2）腸切除腸吻合術(shù)。

3）短路手術(shù)。

4）腸造瘦術(shù)或腸外置術(shù)。

5）小腸折疊術(shù)。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。

2.好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。

3.未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘦，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。

急性闌尾炎

［病史采集］

1.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣

發(fā)性加劇。

2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀

出現(xiàn)較早且程度重。

3.全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎

者可出現(xiàn)高熱、黃疸。

4.可有類似腹痛史。

5.女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。

［體格檢查】

1.全身情況；

2.局部檢查：

(1)麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊

張，腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔試驗(yàn)可能陽

性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗(yàn)、皮膚敏感試驗(yàn)對診斷有幫助。

(2)直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。

(3)必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。

(輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。

2.必要時B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無

結(jié)石等有助于鑒別診斷。

【診斷】

根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點(diǎn)，一般即可確診。

［鑒別診斷】

1.胃十二指腸潰瘍穿孔。

2.右側(cè)輸尿管結(jié)石。

3.婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫

蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。

4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎。

5.其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)

核、美克耳憩室炎、腸套疊等。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）急性闌尾炎病程超過72小時;已形成闌尾炎性包塊；

2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；

3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察12?24小時病情

有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。

2.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：

1）化膿性或壞疽性闌尾炎；

2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；

3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；

4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者；

5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎

（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎）。

（2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

(1)手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。

(2)非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。

2.好轉(zhuǎn)：

(1)闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。

(2)非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。

(3)闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手

術(shù)引流后癥狀、體征改善。

3.未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，

如腸疹，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。

急性出血壞死性腸炎

【病史采集】

1.常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。

2.發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛

陣發(fā)性加劇。

3.發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。

［體格檢查】

1.中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá)41℃,出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。

2.腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減

弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有時觸到伴有壓痛的包塊。

(輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血

或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。

2.X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘

膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征。

【診斷】

主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有

發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床

特點(diǎn)可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型。

［鑒別診斷】

腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫瘢。

［治療原則】

1.非手術(shù)治療：

(1)治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕

消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀和增強(qiáng)身體抵抗力。

(2)治療方法：

1)禁食，胃腸減壓；

2)輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長時間禁食者

適當(dāng)予全靜脈營養(yǎng)(PTN)；

3)搶救中毒性休克；

4)廣譜抗生素加甲硝唾以抑制腸道細(xì)菌生長；

5)其它：中醫(yī)療法、對癥處理等。

2.手術(shù)治療：

(1)適應(yīng)證：

1)有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；

2)不能控制的腸道大出血；

3)有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；

4)經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無

好轉(zhuǎn)。

(2)手術(shù)方式：

1)0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封閉；

2)一期腸切除吻合術(shù)；

3)腸切除、雙腔造瘦、二期腸吻合術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：

(1)切除病變腸管后癥狀消失，無并發(fā)癥。

(2)非手術(shù)治療，癥狀、體征消失。血象正常，大便潛血陰性。

2.好轉(zhuǎn)：

(1)行探查或姑息性手術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)。

(2)非手術(shù)治療癥狀、體征顯著改善，大便次數(shù)、性狀及常規(guī)檢查

接近正常。

3.未愈：癥狀、體征未得到控制，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

治愈、好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈。

（黃文堅(jiān)）

結(jié)直腸癌

［病史采集］

1.排便習(xí)慣改變和大便帶血；

2.腹痛和腹部不適；

3.腹部腫塊；

4.急、慢性腸梗阻癥狀；

5.貧血等慢性消耗性表現(xiàn)；

6.急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；

7.必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史；

8.有無結(jié)腸癌家族史。

［體格檢查】

1.全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢

查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明

確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動度；

2.直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列

腺或陰道子宮的關(guān)系，指套有無染上血跡。

［輔助檢查】

1.大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)；

2.CEA測定；

3.用貝灌腸檢查；

4.纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查；

5.B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況；

6.CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況；

7.必要時ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況；

8.普外手術(shù)前常規(guī)檢查。

【診斷】

根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡

活檢可獲病理學(xué)診斷。

［鑒別診斷】

應(yīng)與以下疾病鑒別診斷：

1.慢性結(jié)腸炎、克隆病等；

2.慢性痢疾；

3.闌尾周圍膿腫；

4.腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。

結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會

議上對Dukes分期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。

5.Dukes'A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三

個亞期：

(1)A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi);

(2)Al期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層;

(3)A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。

6.Dukes'B期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織,

但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

7.Dukes'C期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個亞期：

(1)C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜；

(2)C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。

8.Dukes'D期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

【治療原則】

1.手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除

全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取

切除腫瘤；

2.術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)

狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3天開始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)

前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4,術(shù)前1天中午開始口服瀉劑

(番瀉葉或篦麻油)，術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管；

3.手術(shù)方式：

(1)根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病

例：

結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相

應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切

除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。

直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠(yuǎn)端2.5cm以上正常

腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)；對于腹膜反折以下的Dukes

B、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況,

可選用以腹前切除術(shù)(Dixon術(shù))，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))經(jīng)腹

肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)(Parks術(shù))或全盆腔臟器切除術(shù)。

(2)姑息性手術(shù)：對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭

取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘦術(shù)以解除梗阻癥狀。

(3)急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并

彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視

病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先

行橫結(jié)腸造瘦，1?3個月后行二期切除術(shù)。

(4)輔助治療：輔助化療，適宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除

術(shù)后；方案可選用5-FU+左旋咪唾、FM或FMC方案。

輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直

腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適

于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤殘留者。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。

3.未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮?。换蛭粗委?。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。

（王先明）

第五節(jié)肛門疾病

痔

［病史采集］

1.便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔早期常見的

癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自

行停止，這對診斷有重要意義。

2.痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排

便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出

肛門外。

3.疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出

現(xiàn)水腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時則有不同程度

的疼痛。

4.瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢

不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。

【體格檢查】

1.肛門視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診

下見到。對有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部

位的真實(shí)情況。特別是診斷環(huán)狀痔時更有意義。

2.直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是

要除外直腸癌和息肉。內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時不易捫出。

3.肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等,

排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡

內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時應(yīng)注意其數(shù)目、大小及部位。

（輔助檢查】

1.手術(shù)前常規(guī)檢查。

2.全身檢查。

【診斷】

根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不同分

為下列三類：

1.內(nèi)痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內(nèi)痔靜脈叢形成。常

見于左側(cè)正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一

期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。

無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴(kuò)大，呈結(jié)節(jié)狀突起。

第二期：排便時間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時痔塊脫出

肛門外，排便后自行回納。第三期：排便時痔核脫出，或在勞累后、步行

過久、咳嗽時脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休

息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后

又立即脫出。痔發(fā)展到后三期多成混合痔。

2.外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常

見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。

3.混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和

外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成，具有內(nèi)痔和外痔兩種特性。

［鑒別診斷】

1.直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原

因是未進(jìn)行直腸指診及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢

查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。

2.直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時會誤診為痔

脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，實(shí)質(zhì)性，有蒂