護(hù)理文書(shū)試題及答案

護(hù)理文書(shū)試題及答案姓名：____________________

一、選擇題（每題2分，共20分）

1.護(hù)理文書(shū)的主要功能不包括以下哪項(xiàng)？

A.傳達(dá)護(hù)理信息

B.記錄護(hù)理過(guò)程

C.評(píng)價(jià)護(hù)理效果

D.維護(hù)患者隱私

2.下列哪項(xiàng)不是護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求？

A.清晰、準(zhǔn)確、完整

B.字跡工整、易于辨認(rèn)

C.使用不規(guī)范縮寫(xiě)

D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

3.護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)格式，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？

A.日期和時(shí)間應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字

B.患者姓名和床號(hào)應(yīng)置于文書(shū)的上方

C.護(hù)理措施應(yīng)詳細(xì)記錄

D.簽名和日期應(yīng)放在文書(shū)的下方

4.護(hù)理記錄單中，患者的生命體征記錄一般包括以下哪幾項(xiàng)？

A.體溫、脈搏、呼吸、血壓

B.體重、身高、腰圍、臀圍

C.脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔

D.血糖、血脂、尿常規(guī)、血常規(guī)

5.以下哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書(shū)中的病案首頁(yè)內(nèi)容？

A.患者姓名

B.病歷號(hào)

C.主訴

D.護(hù)士簽名

二、填空題（每題2分，共20分）

1.護(hù)理文書(shū)是記錄護(hù)理活動(dòng)、傳達(dá)護(hù)理信息、評(píng)價(jià)護(hù)理效果的重要依據(jù)。

2.護(hù)理文書(shū)分為_(kāi)_____、______、______、______等類(lèi)型。

3.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意字跡工整、易于辨認(rèn)，不得使用______。

4.護(hù)理文書(shū)中的日期和時(shí)間應(yīng)使用______。

5.護(hù)理文書(shū)中的簽名應(yīng)使用______。

四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）

1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則。

2.護(hù)理文書(shū)在護(hù)理工作中的重要作用是什么？

3.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題有哪些？

4.如何保證護(hù)理文書(shū)的真實(shí)性和客觀性？

五、論述題（10分）

論述護(hù)理文書(shū)在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用。

六、案例分析題（10分）

患者，男性，65歲，因慢性阻塞性肺疾病入院。入院時(shí)患者精神萎靡，呼吸急促，面色蒼白。請(qǐng)根據(jù)以下情況，完成護(hù)理記錄單。

1.入院時(shí)患者生命體征記錄

體溫：36.5℃脈搏：100次/分呼吸：22次/分血壓：90/60mmHg

2.護(hù)理措施及觀察

給予患者吸氧，改善缺氧狀態(tài)。觀察患者呼吸情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

3.護(hù)理評(píng)估

患者意識(shí)模糊，對(duì)問(wèn)話(huà)無(wú)應(yīng)答。雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。

4.護(hù)理診斷

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

5.護(hù)理措施

給予患者舒適體位，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予抗感染、止咳平喘等治療。密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

6.護(hù)理記錄單簽名：_________日期：____年__月__日

試卷答案如下：

一、選擇題答案及解析思路：

1.D解析：護(hù)理文書(shū)的主要功能包括傳達(dá)護(hù)理信息、記錄護(hù)理過(guò)程、評(píng)價(jià)護(hù)理效果，但不涉及維護(hù)患者隱私，這是法律和倫理層面的要求。

2.C解析：護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求包括清晰、準(zhǔn)確、完整、字跡工整、易于辨認(rèn)、使用規(guī)范縮寫(xiě)、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等，因此不規(guī)范縮寫(xiě)是不符合書(shū)寫(xiě)要求的。

3.D解析：護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)格式要求日期和時(shí)間使用阿拉伯?dāng)?shù)字，患者姓名和床號(hào)置于文書(shū)上方，護(hù)理措施詳細(xì)記錄，簽名和日期放在文書(shū)下方，因此選項(xiàng)D是錯(cuò)誤的。

4.A解析：護(hù)理文書(shū)中患者的生命體征記錄一般包括體溫、脈搏、呼吸、血壓四項(xiàng)基本指標(biāo)。

5.D解析：病案首頁(yè)內(nèi)容通常包括患者姓名、病歷號(hào)、主訴等基本信息，護(hù)士簽名通常不在病案首頁(yè)，而是在護(hù)理記錄單上。

二、填空題答案及解析思路：

1.事實(shí)陳述題，護(hù)理文書(shū)是記錄護(hù)理活動(dòng)、傳達(dá)護(hù)理信息、評(píng)價(jià)護(hù)理效果的重要依據(jù)。

2.護(hù)理文書(shū)分為護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理評(píng)估等類(lèi)型。

3.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意字跡工整、易于辨認(rèn)，不得使用不規(guī)范的縮寫(xiě)。

4.護(hù)理文書(shū)中的日期和時(shí)間應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字。

5.護(hù)理文書(shū)中的簽名應(yīng)使用全名。

四、簡(jiǎn)答題答案及解析思路：

1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則包括：客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、連續(xù)性、保密性。

2.護(hù)理文書(shū)在護(hù)理工作中的重要作用包括：記錄護(hù)理活動(dòng)、指導(dǎo)護(hù)理工作、評(píng)價(jià)護(hù)理效果、法律依據(jù)、教學(xué)和科研資料。

3.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題包括：字跡不清、信息不完整、記錄不及時(shí)、描述不準(zhǔn)確、簽名不規(guī)范等。

4.保證護(hù)理文書(shū)的真實(shí)性和客觀性可以通過(guò)：詳細(xì)觀察和記錄、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、避免主觀判斷、及時(shí)核對(duì)信息、簽名確認(rèn)等方式。

五、論述題答案及解析思路：

護(hù)理文書(shū)在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用主要體現(xiàn)在：記錄護(hù)理活動(dòng)，為護(hù)理質(zhì)量管理提供依據(jù)；評(píng)價(jià)護(hù)理效果，為持續(xù)改進(jìn)提供方向；作為法律依據(jù)，保障患者權(quán)益；作為教學(xué)和科研資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。

六、案例分析題答案及