妊娠期照護(hù)-異常妊娠產(chǎn)婦的護(hù)理（助產(chǎn)學(xué)課件）

前置胎盤

妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。定義＊正常位置胎盤前置胎盤病因妊娠中期B超檢查提示胎盤前置狀態(tài)；多次流產(chǎn)及刮宮；＊高齡初產(chǎn)婦（＞35歲）；＊產(chǎn)褥感染；＊剖宮產(chǎn)史；＊多孕產(chǎn)史；＊孕婦不良生活習(xí)慣；＊輔助生殖技術(shù)受孕；＊子宮形態(tài)異常；＊＊高危因素：病因多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)史、盆腔炎；子宮內(nèi)膜病變或損傷胎盤大小和形態(tài)異常；胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩受精卵著床于子宮下段。分類根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為：＊1、完全性前置胎盤（中央性前置胎盤）2、部分性前置胎盤3、邊緣性前置胎盤完全性前置胎盤邊緣性前置胎盤部分性前置胎盤臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：＊典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血；＊陰道流血發(fā)生孕周遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型有關(guān)。類型初次出血時(shí)間反復(fù)發(fā)生次數(shù)出血量完全性前置胎盤28周左右較多較多部分性前置胎盤介于兩者之間介于兩者之間介于兩者之間邊緣性前置胎盤妊娠晚期或臨產(chǎn)后少少（2）體征：＊一般情況：與出血量有關(guān)；＊腹部檢查：—子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符；—常并發(fā)胎位異常；—胎盤位于子宮前壁時(shí)，在恥骨聯(lián)合上方可聞及血管雜音。對(duì)母兒影響：產(chǎn)褥感染產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血植入性胎盤圍產(chǎn)兒預(yù)后不良＊＊＊＊1、健康史：護(hù)理評(píng)估詳細(xì)詢問患者孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、既往史等，了解有無子宮內(nèi)膜病變及損傷史，如剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、診刮術(shù)及產(chǎn)褥感染等；詢問妊娠晚期有無腹痛及陰道流血情況。＊＊2、身體狀況：詢問首次發(fā)生陰道流血的孕周，流血的次數(shù)、頻率；正確評(píng)估陰道流血量，注意其顏色，有無異味；評(píng)估有無腹痛；評(píng)估貧血程度是否與陰道流血量成正比。＊（1）陰道流血：有無貧血、休克體征；＊（2）體征：腹部檢查：子宮大小與孕周是否相符，胎位是否正常，先露是否入盆，聽胎心判斷胎心是否正常，注意恥骨聯(lián)合上方有無胎盤血流雜音。＊3、心理-社會(huì)支持狀況：因反復(fù)出現(xiàn)陰道流血而感焦慮不安；擔(dān)心自身及胎兒安危。＊＊4、輔助檢查：B型超聲檢查：可明確前置胎盤的類型，同時(shí)可了解胎兒情況。血常規(guī)檢查：了解貧血程度及有無并發(fā)感染。產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：前置部分的胎盤母體面可見陳舊血塊附著，胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm。＊＊＊常見護(hù)理診斷/問題1.組織灌注量不足2.有感染的危險(xiǎn)3.焦慮與大量失血有關(guān)。與出血及前置胎盤剝離面靠近子宮頸口有關(guān)。與擔(dān)心自身及胎兒生命安全有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥早產(chǎn)、失血性休克、胎兒窘迫。護(hù)理目標(biāo)1.患者出血被控制，血壓、脈搏恢復(fù)正常，組織供血良好。2.患者不出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等感染征象。3.患者焦慮及恐懼感減輕或消除，積極配合治療。4.患者不出現(xiàn)失血性休克或休克被糾正，胎心率、胎動(dòng)正常。護(hù)理措施處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤的類型等因素綜合做出決定。＊治療配合11.期待療法：適用于妊娠＜34周、胎兒體重＜2000g、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。目的是在確保孕婦安全的前提下，盡量延長(zhǎng)孕周，以提高圍產(chǎn)兒存活率。＊（1）一般處理：左側(cè)臥位，絕對(duì)臥床休息，血止后方可輕微活動(dòng)；避免刺激，禁止性生活、陰道檢查及肛查；定期間斷吸氧，每日3次，每次1小時(shí)。（2）藥物治療：硫酸鎂抑制宮縮，必要時(shí)予地西泮等鎮(zhèn)靜劑；若胎齡＜34周，估計(jì)孕婦近期需終止妊娠，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟；如出血時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。2.終止妊娠：（1）終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者；胎齡達(dá)妊娠36周以上；胎兒成熟度提示胎兒成熟者；胎齡在妊娠34～36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常、監(jiān)測(cè)胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟后；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。＊＊＊＊（2）終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達(dá)妊娠36周以上，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常。術(shù)前積極糾正貧血，預(yù)防感染等，備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。＊經(jīng)陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者?？稍趥溲⑤斠簵l件下人工破膜，破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前置部分而止血，并可促進(jìn)子宮收縮加快產(chǎn)程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)。＊（3）緊急轉(zhuǎn)運(yùn)：如孕婦陰道流血多，當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，應(yīng)建立靜脈通道，輸血輸液，止血，抑制宮縮，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師護(hù)送，迅速轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。＊病情觀察2嚴(yán)密觀察并記錄生命體征，陰道流血的量、色、流血時(shí)間等，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合處理。＊生活護(hù)理3指導(dǎo)期待療法孕婦絕對(duì)臥床休息，尤以左側(cè)臥位為佳。保持病室安靜、清潔、安全，為孕婦提供良好的休養(yǎng)環(huán)境。加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：建議孕婦多食高蛋白及含鐵豐富的食物；指導(dǎo)選擇吸水性好的消毒會(huì)陰墊并及時(shí)更換。心理社會(huì)護(hù)理4向孕婦及家屬介紹前置胎盤的相關(guān)知識(shí)，耐心細(xì)致地解答孕婦提出的問題，讓孕婦及家屬正視現(xiàn)狀，配合治療。同時(shí)允許家屬陪伴，給予情感支持。＊護(hù)理評(píng)價(jià)1.孕婦生命體征是否正常。2.孕婦是否發(fā)生感染。3.孕婦是否能表達(dá)內(nèi)心感受，有無恐懼感。4.孕婦是否出現(xiàn)失血性休克或休克是否被糾正，胎兒是否正常。胎膜早破

臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破（PROM）。未足月胎膜早破（PPROM）指在妊娠20周以后，未滿37周在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜早破。定義＊病因病原微生物上行性感染，可引起胎膜炎；生殖道感染雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒；羊膜腔壓力增高細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-α升高；羊膜穿刺不當(dāng)、人工破膜、妊娠晚期性生活；胎膜受力不均其他營(yíng)養(yǎng)因素缺乏維生素C、鋅及銅；頭盆不稱、胎位異常；手術(shù)創(chuàng)傷或先天性宮頸組織結(jié)構(gòu)薄弱；臨床表現(xiàn)：突感有較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆；＊肛查上推胎先露部，見陰道流液增加；＊陰道窺器檢查見陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水自宮口流出；＊伴羊膜腔感染時(shí)，陰道流液有臭味，并有發(fā)熱、母胎心率增快、子宮壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、C-反應(yīng)蛋白與降鈣素原升高。＊對(duì)母兒影響：—

感染—胎盤早剝—

產(chǎn)后出血對(duì)母體影響：—

早產(chǎn)—

胎兒窘迫對(duì)胎兒影響：—吸入性肺炎1、健康史：護(hù)理評(píng)估＊評(píng)估與胎膜早破有關(guān)的既往史和現(xiàn)病史；＊確定破膜時(shí)間，詢問陰道流液的量、性質(zhì)，是否伴隨其他癥狀；＊詢問妊娠經(jīng)過，確定孕周，破膜后是否處理及處理經(jīng)過；2、身體狀況：破膜時(shí)孕婦突然感到有較多液體自陰道流出，可間歇性少量流出，也可傾瀉而出，當(dāng)體位改變時(shí)，液體流出量增多；＊（1）陰道流液：肛查上推胎先露部，陰道流液增加；＊陰道窺器檢查見陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水自宮口流出；＊伴羊膜腔感染時(shí)，陰道流液有臭味，并有發(fā)熱。＊檢查破膜后胎心音有無異常改變；＊（2）胎心：母體心動(dòng)過速≥100次／分、胎兒心動(dòng)過速≥160次／分、母體發(fā)熱≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞≥15

109／L、中性粒細(xì)胞≥90%。＊如胎心率突然變快或變慢，應(yīng)立即行陰道檢查，如觸及有搏動(dòng)的條索狀物，提示臍帶脫垂。（3）絨毛膜羊膜炎：3、心理-社會(huì)支持狀況：常表現(xiàn)緊張、焦慮不安；擔(dān)心胎兒宮內(nèi)情況及自身安危。＊＊4、輔助檢查：陰道液PH測(cè)定：若PH≥6.5，提示胎膜早破；B超：羊水量減少可協(xié)助診斷。陰道液涂片檢查：干燥后鏡檢可見羊齒植物葉狀結(jié)晶。＊＊＊常見護(hù)理診斷/問題1.自理能力缺陷2.焦慮3.有感染的危險(xiǎn)與胎膜早破需絕對(duì)臥床有關(guān)。與未知胎兒的預(yù)后和自己的安危有關(guān)。與胎膜破裂、病原體上行性感染有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎盤早剝。護(hù)理目標(biāo)1.臥床期間孕婦基本生活需要得到滿足。2.孕婦焦慮減輕。3.孕婦無感染征象，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。4.孕婦未發(fā)生并發(fā)癥。護(hù)理措施處理原則：妊娠＜24周的孕婦應(yīng)終止妊娠；妊娠28～35周的孕婦若胎肺不成熟，無感染征象、無胎兒窘迫可期待治療，但必須排除絨毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明顯感染時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠；對(duì)胎兒窘迫的孕婦，妊娠＞36周，終止妊娠。＊治療配合11.足月胎膜早破的處理：如檢查宮頸已成熟，可以進(jìn)行觀察，一般在破膜后12小時(shí)內(nèi)自然臨產(chǎn)。若12小時(shí)內(nèi)未臨產(chǎn)，可予以藥物引產(chǎn)。＊＊2.未足月胎膜早破的處理：（1）期待療法：適用于28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。1、一般處理2、預(yù)防感染3、抑制宮縮4、促胎肺成熟（2）終止妊娠：經(jīng)陰道分娩妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌癥可引產(chǎn)。剖宮產(chǎn)胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫，抗感染同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。病情觀察2觀察體溫、脈搏的變化，觀察血常規(guī)白細(xì)胞變化；胎兒監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)胎心，如胎心率減慢或加快，立即給氧并行陰道檢查，確定有無臍帶脫垂，如有臍帶脫垂，應(yīng)立即讓孕婦采取頭低臀高位；觀察羊水性狀；觀察產(chǎn)兆：如出現(xiàn)規(guī)律宮縮，伴有宮口擴(kuò)張，胎先露下降，提示臨產(chǎn)。＊＊＊生活護(hù)理3提供舒適、安靜、清潔的休息環(huán)境，指導(dǎo)孕婦臥床休息。協(xié)助孕婦滿足生活需要。＊＊心理社會(huì)護(hù)理4與孕婦及丈夫一起討論病情，講解胎膜早破對(duì)母兒的影響及應(yīng)對(duì)方法，介紹典型病例，增強(qiáng)信心。＊提供家庭支持及心理護(hù)理。＊護(hù)理評(píng)價(jià)1.臥床期間孕婦基本生活需要是否得到滿足。2.孕婦焦慮是否減輕。3.孕婦是否發(fā)生感染。4.孕婦是否發(fā)生并發(fā)癥。胎盤早剝

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。定義＊胎盤早剝正常胎盤病因高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變；長(zhǎng)時(shí)間仰臥；孕婦血管病變胎膜早破、雙胎妊娠第一胎兒娩出過快、羊水過多；宮腔內(nèi)壓力驟減機(jī)械性因素外傷、臍帶過短、羊膜腔穿刺；其他高危因素高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等。病理及類型主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。＊1、顯性剝離或外出血2、隱性剝離或內(nèi)出血3、混合型出血顯性剝離隱性剝離混合型出血胎盤早剝內(nèi)出血急劇增多，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，稱為子宮胎盤卒中，又稱為庫(kù)弗萊爾子宮。＊子宮胎盤卒中：臨床表現(xiàn)及分類：根據(jù)病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為3度：Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。＊Ⅱ度：胎盤剝離面1／3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1／2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重?？沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母血丟失成比例。腹部檢查見子宮硬如板狀，宮縮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。對(duì)母兒影響：產(chǎn)后出血胎兒宮內(nèi)死亡彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎衰竭＊＊＊＊羊水栓塞＊1、健康史：護(hù)理評(píng)估了解既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎等血管病史；詢問妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)有無突然發(fā)生的腹部劇烈疼痛、陰道流血與頭暈等不適情況。＊＊詢問妊娠中晚期有無妊娠期高血壓疾病、長(zhǎng)時(shí)間仰臥、外傷史等；＊2、身體狀況：評(píng)估陰道流血的量、顏色，注意出血是否凝固，詢問有無伴隨癥狀。評(píng)估陰道流血的量與貧血是否成正比。＊（1）陰道流血：評(píng)估腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)展變化，是否伴有惡心、嘔吐等。＊（2）腹痛：有無貧血、休克體征；＊（3）體征：腹部檢查：子宮大小與孕周是否相符；有無宮縮及宮縮的強(qiáng)度；子宮有無壓痛，注意壓痛的部位、程度；胎位是否正常，先露是否入盆，聽胎心，判斷胎心是否正常。＊3、心理-社會(huì)支持狀況：高度緊張與恐懼；擔(dān)心自身及胎兒安危。＊＊4、輔助檢查：B型超聲檢查：可協(xié)助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。＊＊常見護(hù)理診斷/問題1.疼痛（腹痛）2.組織灌注量不足3.恐懼與胎盤后積血刺激子宮平滑肌收縮有關(guān)。與大出血有關(guān)。與病情危急、進(jìn)展快，危及母兒生命有關(guān)。4.預(yù)感性悲哀失血性休克、DIC與凝血功能障礙、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭等。5.潛在并發(fā)癥與胎兒死亡及切除子宮有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛是否減輕或消失。2.患者血容量是否得到糾正，血壓、脈搏、呼吸、面色是否正常。3.患者恐懼感是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。4.患者是否無須切除子宮，母兒是否安全。5.患者病情是否得到控制，是否出現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)理措施處理原則：早期識(shí)別、積極處理休克、及時(shí)終止妊娠、控制DIC，減少并發(fā)癥。＊治療配合11.糾正休克：取平臥位、吸氧、保暖，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸液、輸新鮮血，迅速補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)；＊做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備，迅速終止妊娠。＊2.及時(shí)終止妊娠：胎兒娩出前胎盤剝離有可能繼續(xù)加重，一旦確診Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝應(yīng)及時(shí)終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠的方式。＊經(jīng)陰道分娩適用于Ⅰ度患者，一般情況良好，病情較輕，以外出血為主，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者。人工破膜使羊水緩慢流出，腹部包裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離，必要時(shí)滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察胎心率、血壓、宮底高度、陰道流血量以及胎兒宮內(nèi)狀況，發(fā)現(xiàn)異常征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。＊剖宮產(chǎn)適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。取出胎兒與胎盤后立即注射宮縮劑，并按摩子宮促進(jìn)子宮收縮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤卒中時(shí)，在按摩子宮同時(shí)，用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮好轉(zhuǎn)。若發(fā)生難以控制的大量出血，應(yīng)快速輸入新鮮血、凝血因子，并行子宮切除術(shù)。＊3.防止并發(fā)癥：胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物；＊（1）產(chǎn)后出血人工剝離胎盤，持續(xù)子宮按摩；＊仍有不能控制的子宮出血，或血不凝、凝血塊較軟，應(yīng)按凝血功能障礙處理。＊補(bǔ)充血容量和凝血因子＊（2）凝血功能障礙肝素的應(yīng)用＊抗纖溶治療＊若患者尿量＜30ml／h，提示血容量不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量；＊（3）腎衰竭若血容量已補(bǔ)足而尿量＜16ml／h，可給予呋塞米20～40mg靜脈推注；＊若短期內(nèi)尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血鉀進(jìn)行性升高，并且二氧化碳結(jié)合力下降，提示腎衰竭，應(yīng)及時(shí)行血液透析。＊病情觀察2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、面色、心率、血壓、呼吸、尿量等全身情況；＊觀察腹痛的性質(zhì)及程度；觀察陰道流血量及性質(zhì)；＊觀察子宮底高度、子宮張力變化，有無壓痛；監(jiān)測(cè)胎心率，注意胎動(dòng)變化；＊正確記錄出入量；及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。＊生活護(hù)理3提供清潔安靜的病室休養(yǎng)環(huán)境。安排合適體位，輕癥者取左側(cè)臥位，休克者取平臥位。指導(dǎo)產(chǎn)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持會(huì)陰清潔，防止感染。新生兒存活者，給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。死產(chǎn)者及時(shí)采取退乳措施。＊＊＊心理社會(huì)護(hù)理4向患者家屬解釋病情，取得治療配合；＊搶救時(shí)須與家屬溝通好，緩解患者及其家屬緊張恐懼心理。＊護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者疼痛是否減輕或消失。2.患者生命體征是否正常。3.患者心態(tài)是否平和，是否能正視現(xiàn)實(shí)，情緒是否穩(wěn)定。4.患者是否未切除子宮，新生兒是否正常。5.患者病情是否未出現(xiàn)各種并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到控制。早產(chǎn)

早產(chǎn)指妊娠滿28周至不足37周（196～258日）間分娩者。此時(shí)娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重為1000～2499g。定義＊病因下生殖道和泌尿系感染；感染絨毛膜羊膜炎、頭盆不稱、宮頸內(nèi)口松弛、胎膜發(fā)育不良等；胎膜因素前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病等；宮腔壓力過大嚴(yán)重妊娠期疾病機(jī)械性因素外傷、孕晚期性交、粗暴陰道檢查等；多胎、羊水過多、子宮異常等；重大精神創(chuàng)傷、吸煙、酗酒等。其他臨床表現(xiàn)：子宮收縮①出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴有宮頸的進(jìn)行性改變；②宮頸擴(kuò)張1cm以上；③宮頸展平≥80%。指有規(guī)則或不規(guī)則宮縮，伴有宮頸管的進(jìn)行性縮短。先兆早產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn)最初為不規(guī)則宮縮，常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)律宮縮，其過程與足月臨產(chǎn)相似，宮頸管先逐漸消退，然后擴(kuò)張。＊1、健康史：護(hù)理評(píng)估＊詢問年齡、末次月經(jīng)時(shí)間，確定孕周；＊詳細(xì)詢問孕產(chǎn)史，既往有無早產(chǎn)病史；＊了解有無妊娠并發(fā)癥、合并癥；＊有無誘發(fā)早產(chǎn)的高危因素；2、身體狀況：評(píng)估孕婦腹痛持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及強(qiáng)度，是否加??；觀察陰道流血情況，有無陰道流液；＊＊陰道檢查評(píng)估宮頸管消退程度、宮口擴(kuò)張大小。＊3、心理-社會(huì)支持狀況：患者及其家屬擔(dān)心胎兒安全而緊張、焦慮不安；若因患者不慎引起早產(chǎn)，且早產(chǎn)兒死亡時(shí)，患者常感自責(zé)與內(nèi)疚。＊＊4、輔助檢查：B型超聲檢查：確定胎兒情況；估計(jì)羊水量；了解胎盤位置；陰道分泌物檢查：了解有無胎膜早破，排除感染。電子胎兒監(jiān)護(hù)儀：監(jiān)測(cè)胎心、宮縮；＊＊＊常見護(hù)理診斷/問題1.疼痛2.焦慮3.有圍產(chǎn)兒受傷的危險(xiǎn)與子宮收縮有關(guān)。與擔(dān)心早產(chǎn)兒預(yù)后有關(guān)。與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟、生活能力低下有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.孕婦能耐受宮縮，自覺疼痛減輕。2.孕婦焦慮減輕，能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療、護(hù)理。3.圍產(chǎn)兒未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理措施處理原則：若胎膜完整，在母胎情況允許時(shí)盡量保胎至34周。＊治療配合11.先兆早產(chǎn)：（1）消除誘因：臥床休息，積極治療妊娠期各種并發(fā)癥或合并癥，防止感染等。（2）促胎肺成熟治療：妊娠＜34周，1周內(nèi)有可能分娩的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟。方法：地塞米松注射液6mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次。（3）抑制宮縮治療：先兆早產(chǎn)患者，通過適當(dāng)控制宮縮，能明顯延長(zhǎng)孕周。—

β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑—硫酸鎂—鈣通道阻滯劑—前列腺素合成酶抑制劑常用藥物：β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑：可降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制子宮平滑肌收縮。藥理作用：興奮β2受體

導(dǎo)致母胎心率加快、心肌耗氧量增加、血糖升高、

水鈉潴留、血鉀降低等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心衰、肺水腫。副作用：興奮β1受體β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑：合并心臟病、高血壓、未控制的糖尿病和并發(fā)重度子癇前期、明顯產(chǎn)前出血等孕婦慎用或禁用。＊常用藥物有利托君。方法：100mg加于5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，初始劑量為5滴/分，根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，每10分鐘增加5滴，最大量至35滴/分，待宮縮抑制后持續(xù)滴注12小時(shí)，停止靜脈滴注前30分鐘改為口服10mg，每4～6小時(shí)1次。＊β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑：用藥期間需密切觀察孕婦主訴及心率、血壓、宮縮變化，并限制靜脈輸液量（每日不超過2000ml），以防肺水腫。＊如患者心率＞120次/分，應(yīng)減滴速；如心率＞140次/分，應(yīng)停藥；如出現(xiàn)胸痛，應(yīng)立即停藥并行心電監(jiān)護(hù)。硫酸鎂：作用原理：高濃度的鎂離子直接作用于子宮平滑肌，拮抗鈣離子對(duì)子宮收縮活性。＊常用方法為：25%硫酸鎂16ml加于5%葡萄糖液100ml中，在30～60分鐘內(nèi)靜脈滴注完，后以1～2g/h的劑量維持，每日總量不超過30g。＊硫酸鎂：用藥過程中必須監(jiān)測(cè)鎂離子濃度，密切注意呼吸、膝反射及尿量。＊如呼吸＜16次/分、尿量＜17ml/h、膝反射消失，應(yīng)立即停藥，并給予鈣劑拮抗。鈣通道阻滯劑：作用原理：選擇性減少慢通道Ca2+內(nèi)流、干擾細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度、抑制子宮收縮。＊常用藥物：硝苯地平。方法為：10mg口服，每6～8小時(shí)1次，應(yīng)密切注意孕婦心率及血壓變化。已用硫酸鎂者慎用，以防血壓急劇下降。＊前列腺素合成酶抑制劑：作用原理：抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素合成或抑制前列腺素釋放，從而抑制宮縮。＊常用藥物：吲哚美辛，初始劑量50mg，每8小時(shí)口服1次，24小時(shí)后改為25mg，每6小時(shí)1次。＊2.早產(chǎn)臨產(chǎn)：陰道分娩：臨產(chǎn)后慎用嗎啡、哌替啶等抑制新生兒呼吸中樞的藥物，做好接生準(zhǔn)備，早產(chǎn)兒保暖和復(fù)蘇的準(zhǔn)備；—吸氧，密切觀察產(chǎn)程和胎心變化，可持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；—第二產(chǎn)程可作會(huì)陰后-側(cè)切開，縮短胎頭受壓時(shí)間，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血等?！蕦m產(chǎn)：胎位異常者病情觀察2先兆早產(chǎn)：應(yīng)觀察產(chǎn)婦體溫、脈搏、宮縮、胎心情況；觀察藥物不良反應(yīng)；觀察是否破膜及羊水性狀；早產(chǎn)臨產(chǎn)：密切觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心及產(chǎn)程進(jìn)展；觀察生命體征及全身情況；觀察早產(chǎn)兒出生時(shí)有無并發(fā)癥。生活護(hù)理3先兆早產(chǎn)：左側(cè)臥位；胎膜早破者適當(dāng)抬高臀部；保持環(huán)境清潔、安靜；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止便秘；教會(huì)患者自數(shù)胎動(dòng)。早產(chǎn)臨產(chǎn)：自由體位，鼓勵(lì)進(jìn)食，督促每?jī)尚r(shí)排小便一次。心理社會(huì)護(hù)理4介紹早產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其信心，減輕或消除其緊張焦慮心理；＊對(duì)預(yù)后不佳者給予同情、安慰。＊護(hù)理評(píng)價(jià)1.孕婦是否能耐受宮縮，自覺疼痛減輕。2.孕婦焦慮是否減輕，能否面對(duì)現(xiàn)實(shí)、積極配合治療。3.圍產(chǎn)兒是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。自然流產(chǎn)

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者，稱為流產(chǎn)。定義早期流產(chǎn)流產(chǎn)晚期流產(chǎn)＊病因胚胎因素母體因素父親因素環(huán)境因素1（1）胚胎因素：是早期流產(chǎn)最常見的原因；包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常；除遺傳因素外，感染、藥物等因素也可引起胚胎染色體異常。＊＊＊1（2）母體因素：全身性疾?。簢?yán)重感染、嚴(yán)重貧血、慢性消耗性疾??；生殖器官異常：子宮畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連、宮頸機(jī)能不全等；內(nèi)分泌異常：女性內(nèi)分泌功能異常、甲狀腺功能減退、糖尿病等；＊＊＊強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：嚴(yán)重的軀體、心理不良刺激；過量吸煙、酗酒、吸毒等；＊免疫功能異常：包括自身免疫功能異常和同種免疫功能異常。＊1（3）父親因素：精子的染色體異常過多接觸放射線和砷、鉛、甲醛、苯等化學(xué)物質(zhì)＊＊（4）環(huán)境因素：早期流產(chǎn)：胚胎多先死亡，隨后發(fā)生底蛻膜出血并與胚胎絨毛分離，妊娠物多能完全排出，出血不多。病理妊娠8～12周：胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，妊娠物不易完整排出，出血量較多。妊娠12周以后：胎盤已完全形成，流產(chǎn)時(shí)先出現(xiàn)腹痛，然后排出胎兒、胎盤。臨床表現(xiàn)：停經(jīng)后陰道流血和腹痛先出現(xiàn)陰道流血，然后出現(xiàn)腹痛，排出胚胎及其他妊娠物；與早產(chǎn)類似，先出現(xiàn)腹痛，然后胎兒胎盤娩出，出血不多。早期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)臨床類型：1＊少量陰道流血；＊無妊娠物排出；先兆流產(chǎn)：＊宮頸口未開，胎膜未破；＊子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。難免流產(chǎn)：2＊陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液；＊宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)；＊子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。不全流產(chǎn)：3部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，或胎兒娩出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口；子宮小于停經(jīng)周數(shù)。宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出；＊＊＊完全流產(chǎn)：4妊娠物全部排出；子宮接近正常大小。宮頸口已關(guān)閉；＊＊＊陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失；＊類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉與孕周相符難免流產(chǎn)中→多加劇無擴(kuò)張相符或略小不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴(kuò)張或有組織物堵塞小于孕周完全流產(chǎn)少→無無全部排出閉正常或稍大1指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者。表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失，有先兆流產(chǎn)癥狀或無任何癥狀，中期妊娠子宮不再增大反而縮小，胎動(dòng)消失；稽留流產(chǎn)：（過期流產(chǎn)）宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。三種特殊類型：＊＊＊復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：2指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見原因?yàn)榕咛ト旧w異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下等；晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見原因?yàn)樽訉m解剖異常、自身免疫異常、血栓前狀態(tài)等。＊＊＊流產(chǎn)合并感染：3流產(chǎn)過程中，若陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染；常為厭氧菌及需氧菌混合感染。＊＊1、健康史：護(hù)理評(píng)估＊產(chǎn)前檢查的一般資料：年齡、孕產(chǎn)史、末次月經(jīng)、孕期營(yíng)養(yǎng)等；＊了解有無遺傳性疾病、全身性疾病、內(nèi)分泌失調(diào)性疾?。唬袩o外傷或接觸有毒物質(zhì)；＊陰道流血情況、腹痛的部位、性質(zhì)及程度等。2、身體狀況：注意觀察陰道流血量、持續(xù)時(shí)間，有無組織物排出。詢問腹痛的部位、性質(zhì)和程度，以及腹痛與陰道流血出現(xiàn)時(shí)間及先后關(guān)系。觀察生命體征，評(píng)估有無貧血或失血性休克。婦科檢查宮頸口是否開大，有無活動(dòng)性出血，檢查子宮大小是否與妊娠周數(shù)相符，有無觸痛。＊＊3、心理-社會(huì)支持狀況：常因有陰道流血而感到緊張恐懼；為妊娠結(jié)局而擔(dān)憂、焦慮；＊＊妊娠失敗時(shí)悲傷、自責(zé)，甚至情緒低落等＊4、輔助檢查：B型超聲檢查：根據(jù)妊娠囊的形態(tài)、有無胎心搏動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活。孕激素測(cè)定：測(cè)定血孕酮水平，能協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后妊娠試驗(yàn)：對(duì)診斷妊娠有價(jià)值。＊＊＊血常規(guī)：判斷有無繼發(fā)性貧血或感染。＊常見護(hù)理診斷/問題1.腹痛2.有感染的危險(xiǎn)3.組織灌注量改變與子宮收縮有關(guān)。與陰道流血時(shí)間過長(zhǎng)、宮腔內(nèi)有組織殘留有關(guān)。與出血有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、生殖道瘺。4.焦慮、恐懼與擔(dān)心妊娠失敗及害怕清宮術(shù)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1