腹瀉基礎(chǔ)知識(shí)講座課件

概念正常人一般每日排便1次少數(shù)人每日排便2～3次或2～3天排便1次糞便形狀正常，每日平均約200克腹瀉：水份增加，量大于200g/d，次數(shù)≥3次/d大便性狀：松散、糊狀、水樣腹瀉常伴排便急迫感、肛周不適、失禁等癥狀；腹瀉的標(biāo)準(zhǔn)腹瀉：既是癥狀也是體征作為癥狀：糞便次數(shù)的增加糞便容量的增加兩者均增加糞便濃度下降作為體征：糞便體積/容量的增加腹瀉一般分為急性腹瀉和慢性腹瀉。病程超過2個(gè)月者，為慢性腹瀉。腹瀉可將腸道內(nèi)毒物排出體外，對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用。但持續(xù)的腹瀉對(duì)機(jī)體有害。腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時(shí)內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L腸內(nèi)水失平衡－腹瀉分泌＞吸收吸收分泌急性腹瀉1．急性腸道炎癥性疾病：(1)急性腸道感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）(2)潰瘍性結(jié)腸炎(3)抗生素相關(guān)性腸炎2．急性中毒植物、動(dòng)物、藥物、化學(xué)物質(zhì)中毒3．全身性疾?、偌毙匀砀腥尽ⅱ谀蚨景Y；③內(nèi)分泌疾病；④變態(tài)反應(yīng)性疾病，如過敏性紫癜等。慢性腹瀉病程-定義混亂>2周(常見癥狀診治圖解)>3周(HandbookofGastroenterology，七年制內(nèi)科學(xué))>4周(五年制內(nèi)科學(xué)第六版，Guidelinesfortheinvestigationofchronicdiarrhoea,2ndeditionGut2003;52;1-15.AGA,1998)>2月(診斷學(xué)第六版)滲透性腹瀉osmoticdiarrhea滲出性腹瀉exudativediarrhea分泌性腹瀉secretorydiarrhea腸運(yùn)動(dòng)紊亂motilitydisturbances腹瀉的病理生理分類

滲透性腹瀉腸腔內(nèi)有大量高滲食物或藥物體液中水大量進(jìn)入高滲的腸腔特點(diǎn)：禁食后腹瀉停止糞便中有大量未消化或分解的食物糞便酸度增高(pH5)腹瀉病理生理分泌性腹瀉腸吸收受抑制和／或分泌大量的水和電解質(zhì)通過腺苷環(huán)化酶—cAMP系統(tǒng)中介特征：禁食后仍有腹瀉、大量水樣便糞便滲透壓接近血漿滲透壓糞便中無膿血或脂肪腹瀉病理生理腹瀉病理生理滲出性腹瀉感染性和非感染性膿血、黏液滲出特點(diǎn)：黏液、膿血便、每日糞量少、pH偏高腹瀉病理生理運(yùn)動(dòng)性腹瀉胃腸運(yùn)動(dòng)功能過快食糜沒有足夠的時(shí)間被消化和吸收特點(diǎn)：無黏液、膿血便腹瀉常見原因

滲透性分泌性滲出性運(yùn)動(dòng)異常小腸消化酶缺陷食物過敏腸道細(xì)菌感染胃切除術(shù)后先天性小腸淋巴管擴(kuò)張食物中毒腸道病毒感染短腸綜合征慢性胰腺炎APUD瘤腸道真菌感染糖尿病膽酸吸收障礙炎癥性腸病甲狀腺功能亢進(jìn)先天性氯化物腹瀉腸道腫瘤類癌綜合征刺激性瀉劑缺血性腸病腸易激綜合征高滲性瀉劑乳糜瀉

結(jié)締組織病

促動(dòng)力藥物慢性腹瀉分類（部位）胃源性腹瀉腸源性腹瀉胰源性腹瀉肝膽源性腹瀉全身疾病性腹瀉

胃源性腹瀉慢性萎縮胃炎、晚期胃癌等所致的胃酸缺乏均可伴發(fā)腹瀉。胃大部切除胃-空腸吻合術(shù)后、胃-腸瘺管形成等引起胃內(nèi)容物進(jìn)入空腸過快都可引起腹瀉。主要特點(diǎn)：腐敗性消化不良，晨起或餐后大便次數(shù)增多，糊狀便多于水樣便，排氣量多，且有臭味。二、腸源性腹瀉

（一）感染性雖然多數(shù)腸道感染呈急性病程，但仍有部分腸道感染出現(xiàn)慢性腹瀉。1慢性細(xì)菌性痢疾2腸結(jié)核3慢性阿米巴痢疾4慢性血吸蟲?。ǘ┓歉腥拘匝装Y1.潰瘍性結(jié)腸炎2.Crohn病3.膠原性結(jié)腸炎4.淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎5.放射性腸炎6.腸易激綜合征（三）腸道腫瘤

1.小腸淋巴瘤2.大腸癌3.結(jié)腸息肉4.類癌和類癌綜合征（四）腸道菌群失調(diào)

正常腸道菌群中，常駐菌（大腸桿菌與腸球菌、極少的芽孢菌及酵母菌）占90%，這些細(xì)菌可以為機(jī)體提供必要的維生素等，幫助某些藥物的分解，這些細(xì)菌在腸道內(nèi)互相共存，形成一相對(duì)恒定的內(nèi)環(huán)境。過路菌（變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、類大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌等）約占10%。如過剩菌（包括過路菌、芽孢菌及酵母菌）繁殖顯著超過40%以上，則出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，引起腹瀉。（五）吸收不良性腹瀉多由小腸病變所致。引起吸收不良機(jī)制：1.吸收面積減少，如小腸切除術(shù)后、胃-結(jié)腸瘺等，2.小腸黏膜彌漫性病變?nèi)缛槊訛a，使小腸絨毛變短、減少及萎縮，3.小腸絨毛缺乏某些酶如乳糖酶、麥芽糖酶和蔗糖酶等，4.小腸運(yùn)動(dòng)：過快影響食物吸收，過緩可引起小腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，分解結(jié)合膽鹽而影響脂肪吸收；三、胰源性腹瀉

常發(fā)生于慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化和胰腺廣泛切除后。診斷要點(diǎn)：①慢性胰腺炎常伴反復(fù)發(fā)作的上腹痛、胰腺外分泌不足的癥狀：3～5次/日，量多，有油光、腥臭、多氣，鏡下可見脂肪球及未被消化的肌肉纖維；②胰腺消化功能試驗(yàn)可證明有脂肪、蛋白與淀粉的消化障礙；③胰酶替代治療能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良；四、肝膽源性腹瀉

肝硬化門脈高壓時(shí)可出現(xiàn)不同程度的腹瀉，與胃腸道有淤血所致的消化吸收功能障礙有關(guān)。長期膽汁淤積性黃疸和重癥肝病患者，因膽汁形成減少或引流不暢可導(dǎo)致脂肪的消化吸收不良。

膽囊切除術(shù)后，消化間期也有膽汁的排出，而消化期則相對(duì)減少，造成對(duì)脂質(zhì)的消化不良。五、全身疾病性腹瀉（一）內(nèi)分泌疾病1.糖尿病并發(fā)腹瀉是糖尿病胃腸道癥狀之一，多為水樣便，多發(fā)生于餐后或夜間，呈間斷性或復(fù)發(fā)性，頑固性，發(fā)作時(shí)可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)周、數(shù)月不等，亦可與便秘交替出現(xiàn)。

2.甲亢部分患者有輕、中度腹瀉3.胃泌素瘤（滲透性腹瀉）多為水樣便，每日達(dá)10～30次，量可達(dá)2500～10000ml。4.血管活性腸肽瘤（胰源性霍亂）頑固性腹瀉、低血鉀及胰島細(xì)胞瘤伴有胃酸缺乏。5.其他垂體功能減退、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀旁腺功能減退

（二）結(jié)締組織疾病結(jié)締組織病常見的疾病有紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。本組疾病可出現(xiàn)胃腸道癥狀。（三）血液疾病

1.貧血缺鐵性貧血可造成胃腸道的病理改變，腹瀉一般為輕、中度，表現(xiàn)為黏液稀便，但無膿血。2.過敏性紫癜腹型紫癜臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹絞痛，伴有腹瀉者，可呈黏液稀便、水樣便，偶可帶少量血液，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大量血便。（四）尿毒癥在尿毒癥時(shí)，如尿素等可借腸黏膜排出，刺激黏膜分泌，并以滲透性方式將水分排向腸腔，導(dǎo)致腹瀉。七、食物過敏八、藥物慢性腹瀉的病因感染性腸道疾病36.7%腸道腫瘤29.6%原因未明20.6%小腸吸收不良6.4%非感染性腸道炎癥3.3%其他3.4%診斷步驟1、病史2、體格檢查3、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查4、試驗(yàn)性治療5、大便分析6、進(jìn)一步評(píng)估7、經(jīng)驗(yàn)性治療病史1）發(fā)作特點(diǎn)-先天性，急性發(fā)病，慢性發(fā)病2）持續(xù)時(shí)間-持續(xù)性，間歇性3）流行病學(xué)因素-旅行，污染食物等4）糞便特點(diǎn)-水樣，血性，脂肪性5）失禁的表現(xiàn)6）腹痛-腸系膜缺血，IBS,IBD病史（續(xù)）7）體重減輕-吸收不良，胰腺，腫瘤，缺血8）加重因素-飲食，壓力9）減輕因素-飲食，藥物10）醫(yī)源性-放射，藥物，手術(shù)，抗生素11）人為性腹瀉-瀉藥12）仔細(xì)詢問病史（SLE,糖尿病，甲亢，膠原性疾病等）大便性狀水樣便：分泌性腹瀉，如每日大便量多于5L，則應(yīng)考慮霍亂或內(nèi)分泌性腫瘤；米泔樣大便：見于霍亂；蛋湯樣大便：見于難辨梭狀芽胞桿菌等引起的偽膜性腸炎；膿血便：滲出性腹瀉，尤其是感染性滲出性腹瀉。若膿血僅附于糞便表面，則提示直腸或乙狀結(jié)腸病變；大便性狀洗肉水樣大便：見于某些急性細(xì)菌性出血性腸炎或重癥潰瘍性結(jié)腸炎；果醬樣大便：見于阿米巴痢疾或升結(jié)腸癌；酸臭的糊狀便：見于糖吸收不良；油光樣便：見于脂肪吸收不良；惡臭的大便：見于蛋白質(zhì)消化不良。伴隨癥狀（1）胃腸道癥狀：腹痛，多見于炎癥性腹瀉；（小腸性腹瀉的腹痛常在臍周，便后多不緩解，而結(jié)腸疾病多在下腹，便后?？删徑饣驕p輕）；（2）全身癥狀：是否伴有發(fā)熱、營養(yǎng)不良、消瘦、失水、休克、貧血及出血傾向等。（3）胃腸道外癥狀：是否有閉經(jīng)、多飲多尿多汗、關(guān)節(jié)炎、手震顫、皮膚病變、眼部癥狀、肢體麻木及運(yùn)動(dòng)障礙等。體格檢查一般情況（嚴(yán)重程度，營養(yǎng)狀況）皮膚（潮紅，皮疹，皮膚劃痕征）甲狀腺（質(zhì)地）胸部（喘息）心臟（雜音）腹部（肝大，包塊，腹水，壓痛）肛門直腸（括約肌功能）四肢（水腫）

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)葉酸和VitB12大便常規(guī),培養(yǎng),糞便脂肪檢查。小腸吸收功能試驗(yàn)