醫(yī)學(xué)資料 2015 子宮內(nèi)膜癌串講3-趙迎超學(xué)習(xí)課件

子宮內(nèi)膜癌系列串講-3子宮內(nèi)膜增生的治療/子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療/子宮內(nèi)膜癌的靶區(qū)勾畫趙迎超武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心子宮內(nèi)膜增厚1子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療2目錄武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超子宮內(nèi)膜癌的靶區(qū)勾畫3子宮內(nèi)膜增厚1武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的定義加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(SOGC,SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada)無出血的絕經(jīng)后婦女超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于5mm目前的超聲文獻(xiàn)建議絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚在8-11mm不屬于異常建議絕經(jīng)后婦女正常子宮內(nèi)膜厚度為5mm，激素治療的婦女的子宮內(nèi)膜正常值有所爭議。研究表明正常值波動于5.4-10.8mm子宮內(nèi)膜在最后一次月經(jīng)周期后的第一年內(nèi)可能是增厚的,這反映了一些殘留激素的作用單純型增生

隨訪13.4年1%可發(fā)展為癌，80%病變可自然消退。復(fù)雜型增生

隨訪13.4年，3%可發(fā)展為癌，83%消退，經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)。單純非典型增生中8%，復(fù)合非典型增生中29%

,可發(fā)展為癌非典型增生者，如手術(shù)切下子宮，有25%同時伴有分化好的內(nèi)膜癌。因此，非典型增生與內(nèi)膜癌的發(fā)生關(guān)系密切，被認(rèn)為是內(nèi)膜癌的癌前病變子宮內(nèi)膜增厚1KurmanRJ,

et

al.Cancer,1985,42:537-541武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌的關(guān)系子宮內(nèi)膜增厚1武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超

病史、癥狀（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）

婦科檢查、全面體檢（細(xì)胞學(xué)檢查）

陰道腹部B超檢查宮腔內(nèi)明顯病變頸管診刮術(shù)

＋宮腔活檢

宮腔內(nèi)無明顯病變內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）觀察抗炎

分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢出血內(nèi)膜厚度<5mm（彭芝蘭.子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范.2006，南寧）癥狀檢查的異常子宮內(nèi)膜增厚—建議1武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超1陰道超聲不應(yīng)該用于子宮內(nèi)膜癌的篩查。(II-1E)2無出血的絕經(jīng)后婦女不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣(II-2E)

3子宮內(nèi)膜厚度超過4-5mm可作為有出血的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜取樣的指征,不適于無癥狀的婦女。(II-2E)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(SOGC,SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada)子宮內(nèi)膜增厚—建議1武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超4對于具有高危因素例如例如肥胖、高血壓、晚絕經(jīng)等的無癥狀子宮內(nèi)膜增厚婦女的進(jìn)一步檢查的決定應(yīng)該建立在個體化基礎(chǔ)上。(II-1B)

5無癥狀的使用他莫昔芬的婦女,不應(yīng)該采用常規(guī)的超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度。(II-2E)

加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(SOGC,SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada)6子宮內(nèi)膜增厚的婦女如果超聲有其他陽性的發(fā)現(xiàn),例如血管形成增加,子宮內(nèi)膜不均勻,顆粒狀液體,子宮內(nèi)膜厚度超過11mm,應(yīng)該轉(zhuǎn)診到婦科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。(II-1A)武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療2武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療2早期患者（輔助治療）入組患者不平衡L.Gienetal,Evidence-bacedseries,2007結(jié)論：激素治療并不推薦用于I期子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療2早期患者（年輕有生育要求的患者）復(fù)雜性不典型增生Gunderson,C.

et

al.GynecologicOncology,2012武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療2早期患者（年輕有生育要求的患者）早期宮頸癌Gunderson,C.

et

al.GynecologicOncology,2012武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療2早期患者（年輕有生育要求的患者）結(jié)論：對于有生育要求的年輕患者而言，激素治療是可以考慮的選擇Gunderson,C.

et

al.GynecologicOncology,2012武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療2晚期復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移患者QualitycategoriesStudy

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year武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療2QualitycategoriesStudy

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year一般認(rèn)為應(yīng)用時間不應(yīng)少于1～2年孕激素與化療藥物或者細(xì)胞毒藥物等聯(lián)合應(yīng)用，提高對子宮內(nèi)膜癌的療效。單獨應(yīng)用大劑量孕激素：常用藥物用法用量醋酸甲羥孕酮（MPA）口服：200-800mg/d醋酸甲地孕酮（MA）口服;160-320mg/d己酸孕酮肌注；200-500mg*BIW孕激素為復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的主要治療用藥，而醋酸甲地孕酮/他莫昔芬為2013年新增的方案。要注意該聯(lián)合方案患者有出現(xiàn)4級血栓事件的風(fēng)險。內(nèi)分泌治療的常用方案武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療2QualitycategoriesStudy

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year子宮內(nèi)膜癌的激素替代治療子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后使用激素替代治療（雌激素替代物及其受體調(diào)節(jié)劑）可以緩解更年期癥狀NCCN的專家組認(rèn)為，目前并無研究證實雌激素的替代治療會增加子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)率，但它仍是目前存在爭議的問題但專家組達(dá)成共識的是：對于低復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者而言，激素替代治療是合理的選擇。如果進(jìn)行了輔助治療，應(yīng)等到6-12個月以后才能開始激素替代治療武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超QualitycategoriesStudy

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year放療是治療子宮內(nèi)膜癌有效方法之一，分腔內(nèi)照射及體外照射兩種。

單純放療:僅用于有手術(shù)禁忌證或無法手術(shù)切除的晚期內(nèi)膜癌患者。

術(shù)前放療:可縮小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件，但總得原則是能直接手術(shù)則盡量不做術(shù)前放療。

術(shù)后放療:是內(nèi)膜癌最主要的術(shù)后輔助治療，可明顯降低局部復(fù)發(fā)，提高生存率。對已有深肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔及陰道殘留病灶的患者術(shù)后均需加用放療。子宮內(nèi)膜癌的靶區(qū)勾畫3武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超QualitycategoriesStudy

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year子宮內(nèi)膜癌的靶區(qū)勾畫3外照射技術(shù)之一：常規(guī)照射常規(guī)應(yīng)用四野盒式照射技術(shù)，照射野上界應(yīng)包括髂總淋巴結(jié)，下界包括陰道的一半，側(cè)緣應(yīng)在真性骨盆外1.5—2cm。若為術(shù)后放療，照射劑量為45-50Gy；若為外照射聯(lián)合近距離放療，則在照射至20-30Gy時中線加鉛擋塊，而盆腔淋巴結(jié)推量至45-50Gy;若有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則加照腹主動脈旁野。武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超QualitycategoriesStudy

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year子宮內(nèi)膜癌的靶區(qū)勾畫3外照射技術(shù)之二：適形放療

適形放療較傳統(tǒng)放療而言，可以更好的保護(hù)正常組織，提高靶區(qū)劑量。子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療的臨床靶區(qū)及劑量如下所示：-陰道臨床靶區(qū)（VaginalCTV）:陰道、陰道旁組織、至少包括陰道近段3cm；-淋巴結(jié)臨床靶區(qū)（NodalCTV）：包括髂總、髂內(nèi)外、閉孔、陰道旁組織、如果宮頸間質(zhì)受侵，則還應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)-PTV=CTV+7mm（有文獻(xiàn)報道，考慮直腸和膀胱的器官運動，可在陰道臨床靶區(qū)周圍外擴15mm至ITV，再外放7mm至PTV

）-處方劑量：PTV50.4Gy/28F危及器官限制劑量：-膀胱：<35%的體積接受≥45Gy-直腸：<60%的體積接受≥45Gy-小腸：<30%的體積接受≥40Gy-股骨頭：<15%的體積接受≥30Gy

Legend:Red:

Nodal

CTVBlue:

Presacral

CTVGreen:

Vaginal/Parametrial

CTV武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心趙迎超QualitycategoriesStudy

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year子宮內(nèi)膜癌的靶區(qū)勾畫3近距離照射技術(shù)：對腫瘤延伸到陰道者，則陰道的全長應(yīng)用柱狀、Delclos施源器或行組織間植入治療。臨床上不能手術(shù)而選擇單用放療者，腔內(nèi)植入放療時陰道表面劑量為60Gy，且外照射劑量給予20-30Gy時，中線予以鉛擋塊以保護(hù)膀胱和直腸，然后將盆腔野推量至45-50Gy；對于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后需要補充內(nèi)照射的患者，則予以陰道近距離放療4?6Gyx2?3次。Giventheretrospectivenatureandtreatmentheterogeneityofourstudy,weareunabletomakedefinitivetherapyrecommendations.However,sincethemajorityofourpatientsreceivedexternalbeamradiation(45Gyin25fractions)followedbyintracavitaryHDRbrachytherapy(totaldosetopointAof75Gy),toleratedtreatmentwell,andhadagoodoutcome,weconsiderthisareasonablemanagementapproachforthesecompromisedpatients.theCTVforBTincludedtheGTV,entireuterus,cervix,andupper1-2cmofthevagina(Fig.1).AlthoughtheGTVwasidentified,theprescriptiondosewasstilldeliveredtotheCTV.Thirty-eightpatientsweretreatedfrom2007to2013,20receivingBTalonewithamediandoseof37.5Gyinfivetosixfractions.Forcombinedtherapy,medianexternalbeamandBTdoseswere45and25Gyinfourtofivefractions.With15-monthmedianfollowup,the2-yearactuariallocalcontrolandoverallsurvivalwere90.6%and94.4%.NoGrade2e5latetoxicitieswereobserved.MeanCTVD90EQD2forBTaloneandcombi