腦卒中吞咽功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練研究進(jìn)展

腦卒中吞咽功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練研究進(jìn)展摘要：本文就腦卒中康復(fù)訓(xùn)練后吞咽困難患者的篩查和評(píng)估吞咽困難康復(fù)干預(yù)手段。吞咽困難的篩查和分級(jí)包括癥狀篩查、重復(fù)唾液測(cè)試、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）、EAT-10吞咽篩查量表問(wèn)卷和飲用水篩查測(cè)試?？祻?fù)干預(yù)包括徒手呼吸訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練、針灸訓(xùn)練、體力袋等。有效的評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善呼吸功能指標(biāo)，改善吞咽功能，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)，改善患者生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽功能障礙；康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[1-2]，吞咽功能障礙是指中風(fēng)引起的大腦皮層損傷，導(dǎo)致包括下頜骨、唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管在內(nèi)的口咽器官功能受損，不能安全有效地將食物從口腔輸送到胃部，導(dǎo)致進(jìn)食困難。文獻(xiàn)[3-4]顯示，急性腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率高達(dá)30%~50%，其原因是吞咽困難相關(guān)的肌肉無(wú)力、癱瘓和動(dòng)作不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至誤吸，窒息和其他不良事件。伯頓等人指出，護(hù)士在患者的臨床康復(fù)過(guò)程中承擔(dān)著照護(hù)者、健康教育者、管理者和個(gè)體康復(fù)服務(wù)提供者的職責(zé)，在出院后的持續(xù)康復(fù)護(hù)理過(guò)程中，主要家庭成員多為患者護(hù)理管理者。,超過(guò)93%的中風(fēng)護(hù)理人員的護(hù)理知識(shí)也來(lái)自護(hù)士。因此，實(shí)施病房康復(fù)訓(xùn)練，可以大大提高患者的生活質(zhì)量。1、腦卒中吞咽障礙篩查及評(píng)估1.1、癥狀篩查

初次接待患者時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)詢問(wèn)病史，聽取患者或家屬的主訴，評(píng)估患者的意識(shí)，是否對(duì)言語(yǔ)刺激作出反應(yīng)；檢查客戶是否可以坐直并持續(xù)保持頭部位置。了解患者自主咳嗽的能力；是否流口水；舌頭的運(yùn)動(dòng)及其范圍；呼吸和發(fā)音。如果上述各項(xiàng)指標(biāo)正常，則繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察。如果其中一種癥狀異常，則確定吞咽困難，并需要進(jìn)一步篩查飲用水測(cè)試和反復(fù)吞咽唾液測(cè)試。1.2、反復(fù)唾液測(cè)試

該方法由日本學(xué)者AiichiTakato于1996年提出，是一種評(píng)估吞咽反射誘發(fā)功能的方法，適用于清醒且能夠合作的患者。將患者置于坐位或半臥位，掃描儀將手指放在患者的喉結(jié)和舌骨上，并指示患者盡快做出重復(fù)的吞咽動(dòng)作。由于亞當(dāng)?shù)奶O果和舌骨隨著吞咽而移動(dòng)，交叉手指后復(fù)位，判斷吞咽反射完成。觀察30秒內(nèi)的吞咽時(shí)間。如果開始吞咽困難，在舌頭上注入約1mL水，讓它吞咽。評(píng)價(jià)：30秒內(nèi)吞咽5次以上的中老年人（年齡>50歲）篩查陰性；老年患者（>80歲）在30秒內(nèi)吞咽超過(guò)3次被歸類為篩查陰性。1.3、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（ＳＳＡ）

與其他篩查工具相比，SSA對(duì)腦卒中或神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽困難具有更高的信度、效度和敏感性，且操作簡(jiǎn)單易行。采用SSA中的三個(gè)步驟對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果分為四個(gè)等級(jí)：第一步是評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)的異常情況；第一步正常，但第二步異常，誤吸風(fēng)險(xiǎn)為2級(jí)。第二步正常，但第三步異常，誤吸風(fēng)險(xiǎn)為3級(jí)。第三步：正?；颊弑粴w類為4級(jí)愿望風(fēng)險(xiǎn)。如果患者在上述檢查中沒有出現(xiàn)異常，則認(rèn)為患者在標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表篩查中為陰性，沒有誤吸。1.4、ＥＡＴ－１０吞咽篩查量表問(wèn)卷

該量表有助于識(shí)別誤吸體征和隱匿誤吸體征和吞咽異常，與飲水檢測(cè)相結(jié)合可提高篩查檢測(cè)的敏感性和特異性。Eat-10有10個(gè)吞咽困難相關(guān)問(wèn)題，每個(gè)分?jǐn)?shù)分為4個(gè)等級(jí)：0為無(wú)障礙，1為輕度吞咽困難，2為中度吞咽困難，3為重度吞咽困難，4為重度吞咽困難，總分為40.如果每項(xiàng)得分超過(guò)3，吞咽的效率和安全性可能存在問(wèn)題。1.5、飲水篩查試驗(yàn)

目前，飲用水檢測(cè)是最有效的方法。飲用水主要用于篩查患者吞咽障礙及其程度。飲用水篩查方法有很多種，包括常用的Washa飲用水測(cè)試和改進(jìn)的飲用水測(cè)試。1982年日本學(xué)者ToshioWasha提出了washa飲用水測(cè)試。讓服務(wù)對(duì)象采取坐姿或半臥姿（床頭抬高>30°），準(zhǔn)備30mL溫水，讓服務(wù)對(duì)象喝完，觀察服務(wù)對(duì)象的喝水過(guò)程，檢查客戶是否窒息并記錄飲酒時(shí)間。將吞咽困難分為五個(gè)級(jí)別。ⅰ級(jí)為正常，ⅱ級(jí)為疑似吞咽困難，ⅲ級(jí)以上為異常吞咽困難。一級(jí)：5s內(nèi)喝一次30mL溫水，不嗆；ⅱ類：喝水5s以上，或2次以上喝30mL溫水不嗆；ⅲ級(jí)：一次可喝30mL溫水但咳嗽；ⅳ級(jí)：至少兩次喝30mL溫水并咳嗽；ⅴ級(jí)：患者有明顯哽咽，不能全部喝水。目前改善飲水檢測(cè)的方法有7種，護(hù)士可根據(jù)患者不同情況進(jìn)行選擇。一般在實(shí)施飲水檢測(cè)前飲用3mL水篩查可降低篩查引起的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。2、腦卒中吞咽障礙康復(fù)干預(yù)手段2.1、徒手呼吸訓(xùn)練

飯前飯后2小時(shí)，每日一次。訓(xùn)練模塊和順序：胸椎靈活性訓(xùn)練、肋間肌松弛訓(xùn)練、橫膈膜阻力訓(xùn)練。具體內(nèi)容：（1）治療師將雙手放在患者兩側(cè)鎖骨下方，五指按照肋骨的方向，根據(jù)患者的呼吸節(jié)奏，從上到下進(jìn)行呼氣末按壓，吸氣末排空。②治療師雙手平行于胸廓一側(cè)肋骨，由下往上以交互作用力逐一松解肋間。③治療師將雙手置于患者劍突下，根據(jù)患者的呼吸，吸氣時(shí)掌根施加阻力，呼氣后送，觀察患者吸氣時(shí)是否能在不使用輔助肌肉的情況下維持橫膈膜呼吸模式。研究表明在常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合人工呼吸訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的基礎(chǔ)上，進(jìn)行抑郁癥飲水試驗(yàn)（KDWT）、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）、功能性吞咽困難評(píng)分（FDS)等評(píng)分效果更好。2.2、冰刺激康復(fù)訓(xùn)練

有研究針灸結(jié)合冰刺激治療中風(fēng)合并吞咽困難患者30例。治療4周后總有效率為96.67%，明顯高于有效率73.33%（P<；0.05）。結(jié)論針刺結(jié)合冰刺激治療腦卒中后吞咽困難簡(jiǎn)單有效。冰塊制作：使用2厘米×2厘米×3厘米的冰盒制作冰塊。取冰塊的過(guò)程：專科護(hù)士指導(dǎo)患者每次將勺子從健側(cè)一個(gè)一個(gè)放入口中，引導(dǎo)舌頭攪拌刺激舌面、舌弓、咽壁、軟腭、咽腭弓等部位交替，以10-20s/次的速度連續(xù)刷牙，然后命令練習(xí)吞咽，口中吞下冰水，循環(huán)3~4次。時(shí)間：午餐和晚餐前30分鐘，每天兩次，持續(xù)1個(gè)月，水試用于檢測(cè)。2.3、針刺康復(fù)訓(xùn)練

電針可興奮相關(guān)神經(jīng)纖維、交感神經(jīng)和支配舌肌、咽縮肌等局部肌肉的多個(gè)神經(jīng)末梢，提高肌肉柔韌性和協(xié)調(diào)性。同時(shí)改善腦血液循環(huán)，增加血氧，促進(jìn)損傷部位側(cè)支循環(huán)的建立，恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，最終重建吞咽和言語(yǔ)功能。李靜文[15]在常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用電針聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療急性腦梗死吞咽困難，發(fā)現(xiàn)觀察組VFSS評(píng)分和水試分級(jí)較對(duì)照組有明顯改善。觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組81%。這些結(jié)果提示電針聯(lián)合肌肉刺激可以改善腦卒中患者的吞咽功能。張立志等在西醫(yī)治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用不同頻率的電針治療中風(fēng)吞咽困難，結(jié)果表明低頻組的口腔通過(guò)時(shí)間、咽部通過(guò)時(shí)間和咽延遲時(shí)間均為比高頻組短。低頻組飲水測(cè)試分級(jí)和SSA評(píng)分改善優(yōu)于高頻組。低頻電針更有效。陳杰等應(yīng)用電針結(jié)合穴位穿刺放血治療腦卒中后吞咽困難，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率90.5%，明顯高于對(duì)照組54.8%。治療組飲水試驗(yàn)評(píng)分和臨床床旁評(píng)估量表評(píng)分提高較明顯。結(jié)果表明，電針聯(lián)合穿刺放血治療吞咽困難的短期和長(zhǎng)期療效更佳。毛麗亞等。電針健陽(yáng)泉穴治療腦卒中后吞咽困難，結(jié)果顯示電針治療組VFSS評(píng)分改善更顯著，有效率高于未電針對(duì)照組。2.4、手工作業(yè)包

參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)如下內(nèi)容：①參考各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料，了解患者需求、評(píng)估工具、治療工具和艾滋病，初步設(shè)計(jì)手工包及其培訓(xùn)方案，組織專家采購(gòu)手工產(chǎn)品，經(jīng)過(guò)小試最終確定6套手工包方案：數(shù)碼油畫袋、無(wú)紡布袋、揉紙畫袋、顏紙畫袋、絲印花袋、豆袋等。②根據(jù)患者主客觀功能評(píng)價(jià)，結(jié)合患者興趣，自愿選擇一項(xiàng)手工任務(wù)。③專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)患者完成手工作業(yè)包，每次60分鐘，每周3~5次。3、小結(jié)

腦卒中后吞咽困難易并發(fā)誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎，加重患者心理壓力。它的康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的訓(xùn)練過(guò)程。做好院內(nèi)專業(yè)護(hù)理與院外居家護(hù)理的銜接，對(duì)于改善不同吞咽困難腦卒中患者神經(jīng)功能障礙后遺癥和生活質(zhì)量具有精準(zhǔn)意義。在科學(xué)評(píng)估下，康復(fù)護(hù)理的預(yù)后可根據(jù)不同類型和程度進(jìn)行改善，可有效改善患者呼吸功能指標(biāo)，改善吞咽功能，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力。參考文獻(xiàn)：[1]李清云.延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中患者健康行為、自理能力及生活質(zhì)量的影響[J].慢性病學(xué)雜志,2020,21(4):581-582,585.[2]王珍芳,張韶偉,張瑩,等.應(yīng)用微信平臺(tái)行延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者知信行的影響[J].貴州醫(yī)藥,2020,44(2)