江西省工傷保險(xiǎn)康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

附件2江西省工傷保險(xiǎn)康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表單位全稱：主管部門(mén)：?jiǎn)挝坏刂罚亨]政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：江西省人力資源和社會(huì)保障廳制一、告知承諾事項(xiàng)告知內(nèi)容：1.根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《江西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》、《江西省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》等規(guī)定，本單位及相關(guān)人員確認(rèn)填報(bào)和提交的所有信息、資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)其他部門(mén)、機(jī)構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的單位及其有關(guān)人員信息，用于核實(shí)承諾內(nèi)容的真實(shí)性。如有不實(shí)或違規(guī)的，我單位及相關(guān)人員愿承擔(dān)法律責(zé)任。

2.提供虛假承諾涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)處理或移送司法部門(mén)，依法依規(guī)處理。承諾內(nèi)容：1.本單位及相關(guān)人員已認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，已知曉相關(guān)規(guī)定。本單位及相關(guān)人員鄭重承諾，填報(bào)和提交的所有信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。

2.本單位及相關(guān)人員知悉如作出不實(shí)承諾，將被人力資源社會(huì)保障部門(mén)按《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定列入社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單，并接受聯(lián)合懲戒。涉及違紀(jì)違規(guī)的，依法依規(guī)處理。二、基本情況單位全稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)

或執(zhí)業(yè)許可證號(hào)取得證照時(shí)間注冊(cè)或執(zhí)業(yè)地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

（公立/社辦）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)（是否營(yíng)利）是口否口醫(yī)院等級(jí)協(xié)議首次簽約時(shí)間主管單位名稱單位銀行賬號(hào)信息開(kāi)戶銀行名稱賬戶戶名開(kāi)戶銀行賬號(hào)注冊(cè)資金醫(yī)療用房建筑面積平方米法定代表人法定代表人電話實(shí)際控制人實(shí)際控制人電話主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵箱工作人員信息總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他合計(jì)床位情況核定床位數(shù)：實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)：門(mén)診科室：個(gè)，其中工傷特色科室：個(gè)住院病區(qū)：個(gè)，其中工傷特色病區(qū)：個(gè)床位：張，其中工傷特色床位：張主要業(yè)務(wù)及特色介紹三、服務(wù)能力申請(qǐng)前費(fèi)用情況

（上年度）門(mén)診住院門(mén)診人次門(mén)診總費(fèi)用（萬(wàn)元）門(mén)診次均費(fèi)用（元）住院人次住院總費(fèi)用（萬(wàn)元）住院次均費(fèi)用（元）總費(fèi)用：萬(wàn)元服務(wù)能力介紹（請(qǐng)對(duì)已開(kāi)展康復(fù)服務(wù)或工傷康復(fù)服務(wù)年限、近三年業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診住院診療服務(wù)情況、場(chǎng)地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)、承擔(dān)工傷康復(fù)服務(wù)能力（如工傷康復(fù)費(fèi)即時(shí)結(jié)算）等情況說(shuō)明）主要科室設(shè)置情況（可只填寫(xiě)與工傷康復(fù)有關(guān)的科室）科室名稱床位數(shù)臨床醫(yī)師人數(shù)注冊(cè)護(hù)士人數(shù)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話四、申報(bào)、審核意見(jiàn)申報(bào)單位

意見(jiàn)（蓋章）年月日評(píng)估組

意見(jiàn)評(píng)估組簽名：年月日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（蓋章）年月日備注：1.工傷特色科室是指在工傷康復(fù)（救治）或職業(yè)病防治方面具有技術(shù)