第四講：肺結(jié)構(gòu)異常及炎癥

2025/4/171河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院CT中心

辛勤耕耘，莫問(wèn)收獲，不畏嚴(yán)寒，春秋自至。2025/4/172呼吸系統(tǒng)疾病簡(jiǎn)述呼吸系統(tǒng)疾病按部位分為：氣管/支氣管疾病;肺部疾病;胸膜病變;縱膈的疾病;這幾個(gè)部位的疾病可以相互影響；或者一種疾病可以影響到兩個(gè)、兩個(gè)以上的部位。例如發(fā)生于支氣管的肺癌可以引起遠(yuǎn)端阻塞性肺炎。每個(gè)部位的疾病又主要分為先天性疾病、炎癥性疾病、真菌及寄生蟲(chóng)性、2025/4/173腫瘤、外傷、全身系統(tǒng)疾病在肺部的反應(yīng)等。

氣管支氣管的組織學(xué)解剖1、氣管主要分為粘膜層、粘膜下層、外膜三層。2、粘膜層主要有上皮和固有層組成；粘膜下層主要為疏松結(jié)締組織，其內(nèi)含較多2025/4/174固有性腺；外膜主要有透明軟骨環(huán)。！關(guān)于固有層：固有層結(jié)締組織中有較多彈性纖維——此為先天性巨氣管支氣管的病理學(xué)基礎(chǔ)。2025/4/1752025/4/176氣管模式圖外膜

軟骨混合性腺平滑肌混合性腺2025/4/177呼吸系統(tǒng)第三講支氣管疾病氣管發(fā)育或結(jié)構(gòu)異常改變所致疾病一、主要有：先天性氣管支氣管狹窄、巨氣管支氣管癥、先天性支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張（先天性者少見(jiàn)）等。

巨氣管支氣管癥一：概述：定義：指氣管和主支氣管明顯擴(kuò)張。病理改變：為氣管和主支氣管的肌層和彈力2025/4/178纖維發(fā)育不良，管壁變薄所致。軟骨環(huán)之間的管壁呈袋狀向外突出，管徑增寬，常伴氣管憩

室及肺內(nèi)炎癥。

二：CT表現(xiàn)：1）氣管、支氣管內(nèi)徑增大，可為正常時(shí)的1.5倍；2）氣管內(nèi)壁在軟骨環(huán)間向外膨出。3）CT橫斷位掃描不易顯示。

2025/4/179三：鑒別診斷：慢支、肺氣腫亦可引起氣管內(nèi)徑增寬，但氣管擴(kuò)張程度較輕微，多呈刀鞘狀。

先天性支氣管囊腫一：概述囊腫可位于肺內(nèi)、縱膈，多發(fā)于肺內(nèi)。本節(jié)主要講述肺囊腫。1）病理：主要為胚胎發(fā)育時(shí)支氣管發(fā)育2025/4/1710停滯所致。囊腫壁有上皮層及支氣管壁成分組成；含液囊腫中可為澄清液或血液，若囊腫與支氣管相同，可成為含氣囊腫、液氣囊腫。2）多見(jiàn)于青少年3）臨床癥狀與囊腫部位、大小以及是否與支氣管相通有關(guān)。2025/4/1711二:CT診斷！囊腫有薄壁。1）含液囊腫：肺窗上表現(xiàn)為圓形高密度影，邊界清楚、銳利；縱膈窗上囊腫密度均勻，囊內(nèi)為液性密度影。2）含氣囊腫：在肺窗上表現(xiàn)為邊界清楚的、有薄壁的圓形無(wú)肺紋理透亮區(qū)；縱膈2025/4/1712窗上多能顯示其薄壁。3）液氣囊腫在兩窗上均能顯示其液平。三：鑒別診斷！需要與肺囊腫鑒別的有:肺大泡、肺結(jié)核空洞、肺膿腫、肺包蟲(chóng)囊。1)肺大泡：肺大泡見(jiàn)于慢支、金葡感染亦可發(fā)生；肺大泡多位于肺外周、壁菲薄，2025/4/17132025/4/1714部分可顯示不出；多合并肺氣腫；2）肺結(jié)核：肺結(jié)核空洞壁較薄時(shí)可與含氣囊腫相似；但結(jié)核空洞好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段；周圍有衛(wèi)星病灶；有的可見(jiàn)連向肺門(mén)的支氣管；病人有結(jié)核病史，結(jié)核生化檢驗(yàn)多為陽(yáng)性3）肺膿腫：肺囊腫合并感染時(shí)與急性肺膿腫類似。須經(jīng)抗感染后復(fù)查，肺膿腫逐漸減小及吸收而支氣管囊腫則仍有薄壁空腔影。肺包蟲(chóng)囊腫：有疫區(qū)居住史、可有囊壁鈣化及內(nèi)囊分離的典型表現(xiàn)。2025/4/17152025/4/1716

支氣管擴(kuò)張癥指支氣管(多為中等大和小支管)管腔的持久不可復(fù)性擴(kuò)張。2025/4/1717一：概述支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)病機(jī)制是：①慢性感染引起支氣管壁組織的破壞；②支氣管內(nèi)分泌物淤積與長(zhǎng)期劇烈咳嗽，引起支氣管內(nèi)壓增高；③肺不張及肺纖維化對(duì)支氣管壁產(chǎn)生的外在性牽拉。2025/4/1718第三講支氣管疾病分型：根據(jù)形態(tài)分為：囊狀、柱狀、靜脈曲張型（混合型）根據(jù)病因分為：原發(fā)性：即先天性。

繼發(fā)性：指發(fā)生在肺間質(zhì)增生之后如慢性肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化之后。2025/4/1719第三講支氣管疾病二：臨床癥狀：咳嗽、咯血和咳大量膿痰；呼吸道感染；反復(fù)發(fā)熱；杵狀指：長(zhǎng)期缺氧所致。2025/4/1720第三講支氣管疾病CT表現(xiàn)：

(1)柱狀支氣管擴(kuò)張：“雙軌征”“印戒征”棒狀或結(jié)節(jié)狀2025/4/17212025/4/1722第三講支氣管疾病(2)囊狀支氣管擴(kuò)張：終未細(xì)支氣管遠(yuǎn)端囊狀擴(kuò)張呈葡萄串狀影，合并感染時(shí)囊內(nèi)可出現(xiàn)液平面。2025/4/17232025/4/1724第三講支氣管疾病(3)靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張：類似“軌道征”；管腔粗細(xì)不均；支氣管長(zhǎng)軸與掃描平面關(guān)系：垂直或近似垂直；平行；靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張2025/4/1726第三講支氣管疾病支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)診斷要點(diǎn)：首選薄層、高分辨率CT；掃描平面與支氣管長(zhǎng)軸平行－管腔擴(kuò)張、管壁增厚平行排列呈“雙軌征”－垂直時(shí)出現(xiàn)“印戒征”－充滿分泌物呈棒狀或結(jié)節(jié)狀；－囊狀擴(kuò)張的支氣管呈葡萄狀透亮影！CT診斷支氣管擴(kuò)張應(yīng)注意假陽(yáng)性診斷，患者為屏氣或心臟搏動(dòng)可引起肺血管運(yùn)動(dòng)偽影，類似于支氣管擴(kuò)張的雙規(guī)或環(huán)形影像

三：鑒別診斷支氣管擴(kuò)張應(yīng)與肺大泡及及蜂窩肺鑒別。

肺大泡：壁??；肺大泡多位于肺周邊。

2025/4/1727蜂窩肺：見(jiàn)于肺間質(zhì)纖維化；大小一般在3-5毫米，位于胸膜下5毫米的范圍多見(jiàn)。2025/4/17282025/4/1729第三講支氣管疾病2025/4/1730第三講支氣管疾病2025/4/1731第三講支氣管疾病2025/4/1732第三講支氣管疾病2025/4/1733第三講支氣管疾病2025/4/1734氣管支氣管異物2025/4/1735第三講支氣管疾病氣管、支氣管異物發(fā)病年齡：5歲以下兒童約占80％—90％，偶見(jiàn)于成人。位置：較大異物多停留在喉或氣管內(nèi)，較小異物易進(jìn)入支氣管內(nèi)；異物停留在下葉較上葉多見(jiàn)，位于右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn)；性質(zhì)：金屬異物、果核、花生米、豆粒、結(jié)石等。2025/4/1736第三講支氣管疾病病理與臨床異物進(jìn)入氣管、支氣管－異物大小及所在部位－氣道粘膜的炎性反應(yīng)－不同程度的氣道阻塞。2025/4/1737第三講支氣管疾病異物吸入氣管內(nèi)首先引起劇烈的刺激性咳嗽、胸痛、發(fā)紺、呼吸困難及氣喘等癥狀。較大異物阻塞喉部或氣管則病人很快窒息死亡。2025/4/1738第三講支氣管疾病表現(xiàn)螺旋CT可迅速采集氣道的信息，并可行多種圖像重組處理，如MPR、CT內(nèi)鏡、透明化等，直接、形象地顯示氣道內(nèi)的不透X線異物和大多數(shù)透X線異物，以及各種間接征象。現(xiàn)已作為首選的檢查方法。慢性支氣管炎一概述：1、定義：慢性進(jìn)行性咳嗽2年以上，每年連續(xù)咳嗽、咳痰至少3個(gè)月。2、病理改變：支氣管粘液腺體增生、肥大；上皮細(xì)胞萎縮、脫落、鱗狀上皮化生；平滑肌增厚，彈力纖維破壞結(jié)締組織增生；支氣管周圍慢性炎癥及纖維化；管壁2025/4/1739增厚，管腔相對(duì)狹窄。二：影像學(xué)表現(xiàn)：1)早期兩肺紋理增粗、增多.可見(jiàn)“軌道征”2）刀鞘狀氣管：即橫徑與縱徑之比低于0.5。3）肺氣腫。4）肺紋理變細(xì)，越靠近外帶越明顯。2025/4/17405）肺間質(zhì)纖維化：長(zhǎng)期慢性炎癥可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為：小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、支氣管血管束增粗或粗細(xì)不均以及行走紊亂。6）肺動(dòng)脈高壓：肺門(mén)區(qū)肺動(dòng)脈增粗、右肺動(dòng)脈下干可在15毫米以上；右心增大；三、鑒別診斷：2025/4/1741慢支引起的肺纖維化需與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化鑒別。慢支引起的肺間質(zhì)纖維化常含有明顯的肺氣腫的改變。2025/4/1742肺部疾病肺先天性疾?。褐饕ǚ尾话l(fā)育及發(fā)育不全；肺隔離癥；肺動(dòng)靜脈瘺。

這里主要講述后兩者。2025/4/1743

肺隔離癥一、概述：1、定義：為胚胎時(shí)期一部分肺組織與正常肺分離而單獨(dú)發(fā)育而成。2、病理：3、分型：肺葉內(nèi)型、肺葉外型。2025/4/1744肺葉內(nèi)型：指隔離肺與正常肺位于同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)者，供血?jiǎng)用}來(lái)自主動(dòng)脈或其分支，以胸主動(dòng)脈多見(jiàn)。

影像學(xué)表現(xiàn)：1）多位于脊柱旁溝，以左下葉后段多見(jiàn)。表現(xiàn)為膈上區(qū)肺下葉基底部脊柱旁軟組織密度影。2025/4/17452、增強(qiáng)掃描：有時(shí)可見(jiàn)來(lái)自主動(dòng)脈分支的供血?jiǎng)用}，易于診斷。

肺葉外型：獨(dú)自擁有完整的臟層胸膜。

影像學(xué)表現(xiàn)：

絕大多數(shù)位于左肺下葉后段，亦可以位于膈下或縱膈內(nèi)；供血?jiǎng)用}來(lái)自腹主動(dòng)脈；若不與胃腸道相通則不易感染。

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肺動(dòng)靜脈瘺概述1、定義：肺部動(dòng)靜脈直接相通。2、病因：肺先天發(fā)育異常、外傷、血吸蟲(chóng)、長(zhǎng)期肝硬化、肺癌、甲狀腺癌。3、分型：?jiǎn)渭冃?、?fù)雜型。2025/4/1747影像學(xué)表現(xiàn)：平掃：圓形或輕度分葉的結(jié)節(jié)狀影像；不少病例可見(jiàn)輸入動(dòng)脈及輸出靜脈，引流靜脈注入左心房。增強(qiáng)掃描：強(qiáng)度及時(shí)相與肺動(dòng)脈相似。2025/4/17482025/4/1749肺部疾病第五節(jié)肺炎、肺膿腫2025/4/1750第三講支氣管疾病一、肺炎肺炎是常見(jiàn)的肺部疾病。病變的解剖分布:大葉性肺炎、支氣管肺炎(小葉性肺炎)及間質(zhì)性肺炎。按病原菌分類:影像學(xué)檢查多無(wú)法確定病原菌。影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)病變、確定病變部位，明確病變性質(zhì)、觀察療效提供重要診斷資料。2025/4/1751第三講支氣管疾病(一)大葉性肺炎(lobarpneumonia)病因：肺炎雙球菌或鏈球菌感染；分布：肺泡性肺炎；炎癥可累及整個(gè)肺葉或呈肺段性分布。病程：兩周內(nèi)吸收，少數(shù)者可延緩吸收，病程達(dá)1-2個(gè)月，偶爾可演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎或肺膿腫。2025/4/1752第三講支氣管疾病[病理與臨床]分期：大葉性肺炎典型的病理變化分為四期，即充血炎變期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期及消散期。2025/4/1753第三講支氣管疾?、俪溲鬃兤?；為病變?cè)缙冢∽儾课幻?xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)仍含有空氣，但可有少量漿液滲出；2025/4/1754第三講支氣管疾?、诟螛幼兤冢悍闻萸粌?nèi)充滿粘稠的滲出液；a:開(kāi)始有較多紅細(xì)胞，大體病理的肺組織切面呈紅色一紅色肝樣變期；b:隨著病變發(fā)展，肺泡腔內(nèi)紅細(xì)胞減少，大量白細(xì)胞出現(xiàn)，肺組織切面由紅色轉(zhuǎn)為灰色一灰色肝樣變期；2025/4/1755第三講支氣管疾病③吸收消散期；經(jīng)及時(shí)治療，大約在一周后開(kāi)始轉(zhuǎn)入消散期，肺泡腔內(nèi)滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣。大葉性肺炎為冬春兩季常見(jiàn)病，多見(jiàn)于青壯年，以突然高熱、惡寒、胸痛并咳鐵銹色痰為臨床特征。2025/4/1756第三講支氣管疾病表現(xiàn)充血炎變期：病變部位呈磨玻璃樣影，邊緣模糊，血管紋理隱約可見(jiàn)；實(shí)變(肝樣變)期，密度均勻一致，支氣管氣像較清晰；吸收消散期：病變范縮小，密度不均勻，部分減低。能準(zhǔn)確判斷病變吸收、消散程度。2025/4/1757第三講支氣管疾病大葉性肺炎的影像學(xué)診斷要點(diǎn)：充血期：呈毛玻璃樣影實(shí)變期（紅色肝變期和灰色肝變期）：肺葉一致的密度增高影，可見(jiàn)支氣管氣像；消散期：實(shí)變影密度逐漸降低，呈不均勻斑片影，兩周內(nèi)可吸收。

2025/4/17592025/4/17602025/4/17612025/4/1763第三講支氣管疾病(二)支氣管肺炎肺小葉:每一細(xì)支氣管連同分支和終末肺泡2025/4/17642025/4/1765第三講支氣管疾病支氣管肺炎(bronchopneumonia)亦稱小葉性肺炎(lobularpneumonia)鏈球菌、葡萄球菌和肺炎鏈球菌等多種病原菌感染致病。2025/4/1766第三講支氣管疾病[病理與臨床]始于細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管，累及呼吸性細(xì)支氣管和肺泡，并引起支氣管周圍炎和肺泡周圍炎；通過(guò)孔氏孔與蘭勃管向鄰近肺泡蔓延累及肺小葉；病變范圍是小葉性的，可融合成大片。2025/4/1767第三講支氣管疾病病理:小支氣管壁充血、水腫，肺間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及肺小葉滲出與實(shí)變的混合病變；如細(xì)支氣管有不同程度的阻塞，則可出現(xiàn)肺氣腫或小葉肺不張。2025/4/1768第三講支氣管疾病臨床：支氣管肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒、老年及極度衰弱的病人，或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫粘液膿性痰，并有呼吸困難、發(fā)紺及胸痛等。2025/4/1769第三講支氣管疾病CT表現(xiàn)：(1)紋理：兩肺中、下部支氣管血管束增粗、模糊(支氣管炎和支氣管周圍炎)。(2)結(jié)節(jié)：大小約1—2cm結(jié)節(jié)狀(小葉中心性滲出性病變)及斑片影(腺泡肺泡炎及小葉肺泡炎)，邊緣模糊，相鄰多個(gè)小片狀影之間夾雜有含氣肺組織。2025/4/1770第三講支氣管疾病(3)局部阻塞性肺氣腫：終末細(xì)支氣管粘膜炎癥致管腔部分性阻塞引起的小葉性過(guò)度充氣，表現(xiàn)為斑片影之間的1—2cm類圓形泡狀透亮影。(4)密度：病變?nèi)诤铣奢^大的片狀影，密度不均，亦無(wú)支氣管氣像，與大葉性肺炎表現(xiàn)不同。2025/4/1771第三講支氣管疾病支氣管肺炎的影像學(xué)診斷要點(diǎn)：位置：肺野中，下部形態(tài)：紋理增多，增粗、模糊；大?。荷⒃诘摹咂瑺钣?，沿支氣管走行，可融合成大片；密度：中央密度不均勻，邊緣模糊，斑片影之間可見(jiàn)泡狀透亮影；2025/4/1773第三講支氣管疾病(三)間質(zhì)性肺炎

兩個(gè)概念1、肺實(shí)質(zhì)：各級(jí)支氣管及肺泡結(jié)構(gòu)。2、肺間質(zhì)：肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、中末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴組織。

肺間質(zhì)就像各級(jí)氣管外的一團(tuán)立體的網(wǎng)，從不同的切面看，形態(tài)不同。2025/4/17742025/4/17752025/4/1776第三講支氣管疾病間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumonia)位置：以肺間質(zhì)炎癥為主的肺炎，主要由病毒、肺炎支原體和細(xì)菌感染致病。范圍：以雙肺廣泛性分布為特征，又以肺門(mén)區(qū)及中、下肺野為著。2025/4/1777第三講支氣管疾病[病理與臨床]細(xì)支氣管壁及肺泡壁的漿液滲出及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，肺泡腔內(nèi)可有輕度滲出；慢性者可伴有增殖性及纖維性病變；小支氣管壁的炎癥、充血及水腫可引起管腔部分性或完全性阻塞；炎癥可沿淋巴管擴(kuò)展引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。2025/4/1778第三講支氣管疾病與肺內(nèi)其他彌漫性病變鑒別困難時(shí)，肺活檢可以獲得肺組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查以及微生物學(xué)觀察。2025/4/1779第三講支氣管疾病間質(zhì)性肺炎多見(jiàn)于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。臨床上除原發(fā)病的癥狀外，可見(jiàn)氣急、發(fā)紺和咳嗽，但體征較少，常無(wú)白細(xì)胞升高。2025/4/1780第三講支氣管疾病CT表現(xiàn):①早期或輕癥：顯示支氣管血管束增粗并伴有磨玻璃樣影；②晚期或較重者：小葉性實(shí)變，表現(xiàn)為小斑片狀影；③肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)可有增大。4）空洞：金葡及鏈球菌引起者較多見(jiàn)；5）馬賽克征：由于炎癥導(dǎo)致中末細(xì)支氣管阻塞，導(dǎo)致局限性肺氣腫，與正常肺形成鮮明對(duì)比，呈馬賽克征。5）胸膜病變2025/4/17812025/4/1782第三講支氣管疾病間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)診斷要點(diǎn)：肺紋理增粗，網(wǎng)織結(jié)節(jié)影，交織成網(wǎng)并伴小點(diǎn)狀影；雙肺廣泛性分布，肺門(mén)區(qū)及中、下肺野為著；肺門(mén)周圍炎，肺門(mén)密度增高，邊界模糊；HRCT：支氣管血管束增粗伴磨玻璃樣陰影女性，30歲，咳嗽，發(fā)熱2周。巨細(xì)胞病毒性肺炎。2025/4/1784支氣管疾病肺炎2025/4/1785支氣管疾病軍團(tuán)菌肺炎2025/4/1786支氣管疾病軍團(tuán)菌肺炎2025/4/1787支氣管疾病軍團(tuán)菌肺炎2025/4/1788支氣管疾病兩肺間質(zhì)性肺炎2025/4/1789支氣管疾病兩肺間質(zhì)性肺炎2025/4/1790支氣管疾病兩肺間質(zhì)性肺炎2025/4/1791支氣管疾病兩肺球菌肺炎2025/4/1792支氣管疾病兩肺球菌肺炎2025/4/1793第三講支氣管疾病二肺膿腫(1ungabscess)化膿性細(xì)菌感染引起的壞死性炎性病變；急性與慢性。2025/4/1794第三講支氣管疾病感染途徑：①吸入性感染，吸入含菌的分泌物、壞死組織或異物等；繼發(fā)于大葉性肺炎、支氣管肺炎；②血源性感染：繼發(fā)于金黃