急性顱腦損傷的鑒別診斷及治療必學課件

顱腦(Nao)損傷第一頁，共九十頁。流(Liu)行病學

Epidemiology顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二(Er)位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。第二頁，共九十頁。顱腦損傷的(De)分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系(Xi)統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在，稱為多發(fā)傷。第三頁，共九十頁。按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦損傷(2)按是否與外(Wai)界相通分類：閉合性和開放性(3)按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）第四頁，共九十頁。(5)按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）

輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）

1）昏迷0-30分鐘；

2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；

3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯(Xian)改變。

中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓）

1）昏迷在12小時以內(nèi)；

第五頁，共九十頁。

2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦(Nao)挫裂傷及腦(Nao)干損傷或顱內(nèi)血腫）

1）昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；

2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

第六頁，共九十頁。

特重型：（指重型中更急更重者）

1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強直(Zhi)；

2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

第七頁，共九十頁。(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法

輕(Qing)型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；

中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；

重型：5-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強直，呼吸停止。

第八頁，共九十頁。Glasgow昏迷計(Ji)分法第九頁，共九十頁。第一節(jié)(Jie)頭皮損傷

(ScalpInjury)第十頁，共九十頁。

頭皮解(Jie)剖特點(anatomicfeature)①表皮層(epidermisanddermis)：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層(subcutaneoustissue)：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層(Galeaaponeurotica)：張力較(Jiao)大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。④帽狀腱膜下層(Underlyingareolartissue)：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層(Skullperiosteum)：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。第十一頁，共九十頁。頭皮解(Jie)剖圖示表皮層皮下(Xia)結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層第十二頁，共九十頁。分(Fen)類皮(Pi)下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷第十三頁，共九十頁。一、頭皮血(Xue)腫

(scalphematoma)

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)(Nei)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

第十四頁，共九十頁。

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體(Ti)積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下(Xia)血腫(Subcutaneoushematoma)

第十五頁，共九十頁。皮下血腫(Zhong)示意圖第十六頁，共九十頁。帽狀腱(Jian)膜下血腫

(Underlyingareolarhematoma)

多(Duo)由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。第十七頁，共九十頁。骨膜下(Xia)血腫

(Subperiostealhematoma)

多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新(Xin)生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。第十八頁，共九十頁。頭皮血腫的(De)臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折第十九頁，共九十頁。頭皮(Pi)血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期(Qi)可冷敷和加壓包扎，后期(Qi)（3天后）可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，應輸血治療。第二十頁，共九十頁。二、頭皮裂(Lie)傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷第二十一頁，共九十頁。頭皮(Pi)裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；

②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時內(nèi)縫合；

③對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣(Ban)，感染嚴重者分期縫合；

④抗感染和注射TAT。第二十二頁，共九十頁。三、頭(Tou)皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范(Fan)圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。第二十三頁，共九十頁。頭皮撕脫傷的處(Chu)理處理原則：

①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復位再植；②清創(chuàng)后(Hou)自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。第二十四頁，共九十頁。第二節(jié)顱骨損(Sun)傷

(skullinjury)第二十五頁，共九十頁。顱骨(Gu)骨(Gu)折（SkullFracture）顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(Yan)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(Yan)重的腦損傷。第二十六頁，共九十頁。顱骨骨折(Zhe)圖示第二十七頁，共九十頁。顱骨骨折的(De)分類①按部(Bu)位分：顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態(tài)分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。第二十八頁，共九十頁。顱(Lu)骨骨折分類

（圖示）第二十九頁，共九十頁。顱蓋(Gai)骨折

大多系外力直接作用顱骨所(Suo)致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。

第三十頁，共九十頁。線形骨(Gu)折

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。臨床上顳(Nie)骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；

枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

第三十一頁，共九十頁。凹陷性骨(Gu)折

粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全(Quan)層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。第三十二頁，共九十頁。凹陷性骨折機理（圖(Tu)示）第三十三頁，共九十頁。凹陷性(Xing)骨折圖示第三十四頁，共九十頁。凹陷性骨折(Zhe)診斷

（1）X線(Xian)切線(Xian)位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。第三十五頁，共九十頁。凹陷骨折的手(Shou)術(shù)指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應慎重，導致靜脈回流受阻(Zu)引起顱內(nèi)高壓者，仍應手術(shù)治療。第三十六頁，共九十頁。凹陷性骨折手(Shou)術(shù)示意圖第三十七頁，共九十頁。凹陷(Xian)性骨折手術(shù)示意圖第三十八頁，共九十頁。顱底骨(Gu)折

顱底線型骨(Gu)折多為顱蓋骨(Gu)折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折第三十九頁，共九十頁。顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：

①腦脊液漏

②遲發(fā)性的局部瘀血

③相應的顱神經(jīng)損傷(Shang)癥狀顱底骨(Gu)折的臨床表現(xiàn)

第四十頁，共九十頁。顱(Lu)前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。第四十一頁，共九十頁。顱中(Zhong)窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。

第四十二頁，共九十頁。顱后(Hou)窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。第四十三頁，共九十頁。顱底骨(Gu)折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時只有(You)三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。第四十四頁，共九十頁。顱底(Di)骨折的處理

絕大多數(shù)顱(Lu)底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。第四十五頁，共九十頁。顱底骨折(Zhe)的處理治療：

①早期應用抗生素預防感染；

②體位：半臥位，頭偏向患側(cè)；

③禁止堵塞(Sai)、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；

④禁止腰穿。第四十六頁，共九十頁。顱底骨(Gu)折的手術(shù)指征

視神經(jīng)管骨折(Zhe)視力減退，疑為骨折(Zhe)片、血腫壓迫視神經(jīng)，應在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補漏口。第四十七頁，共九十頁。第(Di)三節(jié)腦損傷

BrainInjury第四十八頁，共九十頁。閉合性顱腦損傷的(De)機制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及(Ji)受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。第四十九頁，共九十頁。顱腦損傷(Shang)的分類第五十頁，共九十頁。腦震(Zhen)蕩（BrainConcussion）

意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。以前認為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見(Jian)的神經(jīng)病理改變。第五十一頁，共九十頁。臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療(Liao)：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療DAI分級影(Ying)像標準第五十二頁，共九十頁。腦挫裂(Lie)傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜(Mo)粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。第五十三頁，共九十頁。臨床表(Biao)現(xiàn)

（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參(Can)考時限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。第五十四頁，共九十頁。治(Zhi)療(1)非手術(shù)治療：

一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)(Yang)；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應及時手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)。第五十五頁，共九十頁。原發(fā)性腦(Nao)干傷

(primarybrain-steminjury)臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢(Zhi)體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性:

肌張力增高，去大腦強直等,

（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。第五十六頁，共九十頁。治療(Liao)和預后

治療:

急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維(Wei)持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預后:

部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。第五十七頁，共九十頁。顱內(nèi)(Nei)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉(Bi)合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。第五十八頁，共九十頁。硬腦膜外(Wai)血腫

(EpiduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜(Jing)脈；板障靜(Jing)脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。第五十九頁，共九十頁。臨床表(Biao)現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。

2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(Guo)性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第六十頁，共九十頁。CT表現(xiàn)和治(Zhi)療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除(Chu)血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。第六十一頁，共九十頁。硬膜下血(Xue)腫

（SubduralHematoma）

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來源：分兩型，復合性血腫出血多為腦挫裂傷(Shang)所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷(Shang)所致。第六十二頁，共九十頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：

①意識障礙進行性加深；

②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改(Gai)變、腦疝體征；

③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；

④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。第六十三頁，共九十頁。CT表(Biao)現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。第六十四頁，共九十頁。慢性硬腦膜下(Xia)血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織(Zhi)活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。第六十五頁，共九十頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)與診斷

（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不(Bu)全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為"老年狀態(tài)"）第六十六頁，共九十頁。CT表(Biao)現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆(Zuan)孔沖洗引流術(shù)。第六十七頁，共九十頁。腦內(nèi)(Nei)血腫

（IntracerebralHematoma）

多伴有(You)腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。第六十八頁，共九十頁。形(Xing)成機理

外傷→局部(Bu)腦組織和血管破裂→斑點樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應→靜脈淤血和血管自動調(diào)節(jié)功能喪失→進一步水腫和出血→進一步機械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。第六十九頁，共九十頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)

根據(jù)臨床，腦內(nèi)血(Xue)腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進行性減慢。第七十頁，共九十頁。處(Chu)理

手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。第七十一頁，共九十頁。特殊(Shu)部位的血腫

（Hematomainunusuallocations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多發(fā)性血腫(Multipleintracranialhematomas)(3)后顱(Lu)窩血腫(hematomaofposteriorfossa)(4)遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)第七十二頁，共九十頁。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)(Nei)出血

多見于鄰近腦室的腦內(nèi)(Nei)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室突然擴張形成負壓使室管膜下靜脈變形破裂所致；可能是DAI的一個表現(xiàn)；出血量與預后關(guān)系不大。腦室內(nèi)血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內(nèi)高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。量大時可行腦室穿刺引流。第七十三頁，共九十頁。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出(Chu)血

CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。

治療量大時可行腦室穿刺引流。第七十四頁，共九十頁。多發(fā)性(Xing)血腫

同部位不同類型；不同部位同一類型；不同部位不同類型。病情較單發(fā)血(Xue)腫更重更復雜。第七十五頁，共九十頁。后顱(Lu)窩血腫

包括硬(Ying)膜外、硬(Ying)膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險，需及時診斷及時處理。第七十六頁，共九十頁。遲發(fā)(Fa)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：

首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血氣、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見于傷后24小時內(nèi)，6小時內(nèi)發(fā)生率最高。第七十七頁，共九十頁。開放性(Xing)顱腦損傷

頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織(Zhi)與外界相通。清創(chuàng)、修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。第七十八頁，共九十頁。顱腦損(Sun)傷的處理第七十九頁，共九十頁。顱腦損(Sun)傷診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。

(3)病人傷情變化情況：及時進行(Xing)意識狀況評價是極其重要的。

(4)有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。第八十頁，共九十頁?；杳圆∪说奶幚砥唿c注意(Yi)事項

(A)保持(Chi)呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時檢查其它部位，及時糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機制、著力點、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術(shù)適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。

(G)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。第八十一頁，共九十頁。顱腦損傷的處理原(Yuan)則（一）病情觀察注意意識、瞳孔(Kong)、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）第八十二頁，共九十頁。