美國醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本

美國醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本?甲方：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方與乙方就醫(yī)療相關(guān)事宜產(chǎn)生糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，一致同意通過調(diào)解解決該糾紛，并達成如下協(xié)議：一、糾紛概述（一）糾紛發(fā)生經(jīng)過甲方因[具體疾病名稱]于[就診時間]前往乙方醫(yī)院進行治療，在治療過程中，甲方認為乙方的醫(yī)療行為存在[具體不當(dāng)行為，如誤診、治療失誤、用藥錯誤等]，導(dǎo)致甲方身體狀況未得到改善甚至出現(xiàn)惡化，由此引發(fā)雙方之間的糾紛。（二）糾紛涉及的醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)情況1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供了包括但不限于[詳細列舉各項醫(yī)療檢查、診斷、治療措施等，如x光檢查、藥物治療、手術(shù)方案等]的醫(yī)療服務(wù)。2.病歷資料雙方認可本次糾紛所涉及的病歷資料包括但不限于甲方的門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等，這些病歷資料是本協(xié)議糾紛處理及后續(xù)責(zé)任認定的重要依據(jù)。二、調(diào)解目的及原則（一）調(diào)解目的雙方一致同意通過調(diào)解，公平、公正、合理地解決因醫(yī)療糾紛引發(fā)的爭議，明確雙方責(zé)任，妥善化解矛盾，維護雙方合法權(quán)益，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。（二）調(diào)解原則本次調(diào)解遵循自愿、合法、公平、公正、及時的原則，充分尊重雙方意愿，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對糾紛進行客觀、全面的分析和判斷。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對其在醫(yī)療過程中的行為作出合理說明和解釋。有權(quán)獲得與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷資料及其他信息。有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議主張自身合法權(quán)益。2.義務(wù)如實向乙方陳述病情、病史及治療過程中的相關(guān)情況，提供真實、準確的信息。配合乙方進行調(diào)解工作，按照要求提供相關(guān)證據(jù)材料。尊重調(diào)解過程及調(diào)解結(jié)果，不得采取任何干擾或阻礙調(diào)解工作正常進行的行為。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方提出的糾紛問題進行合理抗辯和解釋。有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)及事實情況維護自身合法權(quán)益。2.義務(wù)向甲方提供與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷資料及其他信息，并確保資料的真實性和完整性。安排專業(yè)人員對糾紛涉及的醫(yī)療行為進行分析和說明，積極配合調(diào)解工作。尊重甲方權(quán)利，不得故意隱瞞或歪曲事實，不得推諉責(zé)任。四、責(zé)任認定與處理（一）責(zé)任認定經(jīng)雙方共同協(xié)商及專業(yè)醫(yī)學(xué)人員評估，認定如下：1.若乙方在醫(yī)療過程中存在過錯行為，且該過錯行為與甲方的損害后果之間存在因果關(guān)系，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。過錯行為的認定依據(jù)為相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)等。2.若乙方不存在過錯行為，或雖存在一定醫(yī)療行為瑕疵，但該瑕疵與甲方的損害后果之間不存在因果關(guān)系，乙方不承擔(dān)責(zé)任。（二）責(zé)任處理方式1.若乙方承擔(dān)責(zé)任乙方同意按照本協(xié)議約定向甲方支付相應(yīng)的賠償款項。賠償款項包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等因醫(yī)療糾紛給甲方造成的直接損失；若造成甲方殘疾的，還應(yīng)支付殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費等；若造成甲方死亡的，還應(yīng)支付喪葬費、死亡賠償金以及被扶養(yǎng)人生活費等。具體賠償項目及金額依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定確定。乙方應(yīng)采取積極措施對甲方進行后續(xù)治療或提供相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，以減輕甲方因醫(yī)療糾紛所遭受的損害。2.若乙方不承擔(dān)責(zé)任乙方應(yīng)向甲方詳細說明不承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)和理由，并提供相關(guān)證據(jù)材料。同時，乙方應(yīng)基于人道主義精神，在力所能及的范圍內(nèi)，為甲方提供必要的協(xié)助和關(guān)懷，如提供醫(yī)療咨詢、建議等。五、賠償款項及支付方式（一）賠償款項金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付賠償款共計人民幣[具體金額]元。該賠償款為一次性解決雙方之間因本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的所有爭議及賠償問題，甲方不得就本次糾紛再向乙方主張任何其他賠償或費用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[具體支付期限，如10個工作日]內(nèi)，將賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________六、保密條款（一）雙方承諾雙方承諾對在調(diào)解過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及其他機密信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（二）保密范圍保密范圍包括但不限于本次醫(yī)療糾紛的具體情況、雙方提供的病歷資料、調(diào)解過程中的協(xié)商內(nèi)容、賠償金額及支付方式等所有涉及雙方權(quán)益的信息。（三）保密期限本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體保密期限，如5年]。七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關(guān)信息、干擾調(diào)解工作正常進行或違反保密條款等，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項，并有權(quán)解除本協(xié)議。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按時支付賠償款項、未提供真實完整的病歷資料或違反保密條款等，應(yīng)按照未支付金額的[具體違約比例，如每日萬分之五]向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的義務(wù)，及時支付賠償款項及違約金。若乙方逾期超過[具體逾期期限，如30日]仍未履行義務(wù)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因違約行為給甲方造成的全部損失。八、爭議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭議發(fā)生之日起[具體協(xié)商期限，如15日]。（二）調(diào)解解決若協(xié)商不成，雙方一致同意將爭議提交至[具體調(diào)解機構(gòu)名稱]進行調(diào)解。調(diào)解應(yīng)按照該調(diào)解機構(gòu)的調(diào)解規(guī)則進行，調(diào)解費用由雙方按照[具體分擔(dān)比例]分擔(dān)。（三）訴訟解決若調(diào)解仍無法解決爭議，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟過程中，雙方應(yīng)遵守法律法規(guī)及人民法院的相關(guān)規(guī)定，積極配合訴訟工作。九、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或解除均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（三）通知與送達雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址及聯(lián)系電話為雙方接收通知及法律文書的有效地址。任何一方地址或電話發(fā)生變更的，應(yīng)及時書面通知對方。若一方未履行通知義務(wù)，導(dǎo)致相關(guān)通知或法律文書無法送達的，由其自行承擔(dān)不利后果。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年____月____日