自動出院協(xié)議書范本

自動出院協(xié)議書范本?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體病情]在乙方接受治療，現(xiàn)甲方經(jīng)慎重考慮，決定自動出院。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就甲方自動出院事宜達成如下協(xié)議：一、自動出院原因甲方因個人原因，經(jīng)充分考慮自身身體狀況及家庭情況等因素，決定自動出院，不再繼續(xù)接受乙方的住院治療服務(wù)。二、出院時間甲方確認于______年______月______日辦理自動出院手續(xù)。三、出院時身體狀況及醫(yī)囑1.出院時，經(jīng)乙方醫(yī)護人員檢查，甲方身體狀況為：[詳細描述甲方出院時的身體各項指標(biāo)及健康狀況]。2.乙方針對甲方病情及身體狀況，給予如下出院醫(yī)囑：休息要求：[明確休息時長、休息方式等，如建議全休______周，避免過度勞累，保證充足睡眠]。飲食建議：[詳細說明飲食種類、頻率、注意事項等，如清淡飲食，增加蛋白質(zhì)攝入，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，少食多餐]。傷口護理：[若有傷口，需說明傷口處理方式、換藥時間及注意事項，如保持傷口清潔干燥，避免沾水，每隔______天換藥一次，如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、滲液等異常情況及時就醫(yī)]。康復(fù)鍛煉：[指導(dǎo)康復(fù)鍛煉的具體內(nèi)容、強度、頻率等，如建議每天進行適量的有氧運動，如散步______分鐘，同時進行[具體康復(fù)動作名稱]康復(fù)訓(xùn)練，每個動作重復(fù)______次，每天______組]。藥物治療：[列出出院后需繼續(xù)服用的藥物名稱、劑量、服用方法及療程，如[藥物名稱1]，每次______mg，每日______次，飯后服用，服用______天；[藥物名稱2]，外用，每日______次，涂抹于[具體部位]，使用______天]。病情觀察：[告知甲方及家屬需要密切觀察的身體癥狀及異常情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹痛、傷口疼痛加劇等癥狀，應(yīng)立即前往附近醫(yī)院就診，并及時與乙方聯(lián)系告知病情]。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否繼續(xù)在乙方接受治療，并選擇自動出院。甲方有權(quán)了解自身病情及乙方提供的醫(yī)療服務(wù)情況，包括檢查報告、診斷結(jié)果、治療方案等。甲方有權(quán)要求乙方提供出院小結(jié)、病歷等相關(guān)醫(yī)療資料。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知自身病情、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便乙方進行準(zhǔn)確的診斷和治療。甲方應(yīng)按照乙方的出院醫(yī)囑進行休息、飲食、康復(fù)鍛煉、藥物治療及病情觀察等，積極配合治療，促進身體康復(fù)。甲方應(yīng)按時支付乙方已提供醫(yī)療服務(wù)的費用，不得拖欠。甲方自動出院后，如因自身原因?qū)е虏∏榧又鼗虺霈F(xiàn)其他健康問題，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，但乙方應(yīng)根據(jù)甲方要求，在力所能及的范圍內(nèi)提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用。乙方有權(quán)對甲方的病情及治療情況進行記錄和存檔，以便后續(xù)查閱和研究。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方詳細說明出院后的注意事項，確保甲方及家屬清楚了解相關(guān)要求。乙方應(yīng)為甲方提供出院小結(jié)、病歷等相關(guān)醫(yī)療資料，并確保資料的真實性和完整性。乙方應(yīng)按照法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的要求，對甲方的病情進行診斷和治療，提供合理的醫(yī)療建議和服務(wù)。乙方應(yīng)尊重甲方的自主選擇權(quán)，在甲方提出自動出院要求時，應(yīng)向甲方充分說明自動出院可能存在的風(fēng)險及后果，并做好相關(guān)記錄。五、費用結(jié)算1.甲方在辦理自動出院手續(xù)時，應(yīng)結(jié)清在乙方住院期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，包括但不限于床位費、檢查費、治療費、藥費等。具體費用明細如下：床位費：______元/天，共計______天，金額為______元。檢查費：[列出各項檢查名稱及費用]，總計______元。治療費：[詳細說明各項治療項目及費用]，合計______元。藥費：[列出藥品名稱及費用]，共計______元。其他費用：[如有其他費用，需逐一說明]，金額為______元。以上各項費用總計：______元。2.甲方可選擇以下方式支付醫(yī)療費用：現(xiàn)金支付：甲方以現(xiàn)金形式一次性支付全部醫(yī)療費用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將醫(yī)療費用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________收款人：__________________醫(yī)保結(jié)算：如甲方參加了醫(yī)療保險，乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為甲方辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)，甲方應(yīng)承擔(dān)醫(yī)保報銷后個人自負的部分費用。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠費，并要求甲方承擔(dān)因追討欠費所產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方未按照乙方的出院醫(yī)囑進行休息、飲食、康復(fù)鍛煉、藥物治療及病情觀察等，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他健康問題，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供出院小結(jié)、病歷等相關(guān)醫(yī)療資料，或未按照法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范的要求對甲方進行診斷和治療，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：_