牙科種植收費協(xié)議書

牙科種植收費協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：法定代表人：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有牙科種植的需求，甲方具備提供牙科種植服務的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就牙科種植服務的相關事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物描述（一）牙科種植服務項目甲方為乙方提供牙科種植服務，具體包括但不限于口腔檢查、種植體植入手術、術后護理指導等。（二）種植體品牌及型號本次牙科種植所使用的種植體品牌為[品牌名稱]，型號為[具體型號]。該種植體具有良好的生物相容性和穩(wěn)定性，能夠有效支持和恢復牙齒功能。（三）服務標準1.甲方應按照國家相關口腔醫(yī)療行業(yè)標準以及甲方自身的專業(yè)規(guī)范為乙方提供服務。確保種植手術的安全性、有效性和可靠性。2.在種植手術前，甲方應安排專業(yè)的口腔醫(yī)生對乙方進行全面的口腔檢查，包括口腔X光片、CT掃描等，以準確評估乙方的口腔狀況，制定個性化的種植方案。3.種植手術過程中，甲方應嚴格遵守無菌操作原則，使用符合國家標準的醫(yī)療器械和材料，確保手術的質(zhì)量和安全性。4.術后，甲方應為乙方提供詳細的護理指導，包括口腔衛(wèi)生維護、飲食注意事項、定期復查安排等，以保障種植效果的長期穩(wěn)定。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取牙科種植服務費用。根據(jù)乙方的口腔狀況和身體條件，合理決定是否為乙方實施牙科種植手術，如乙方不符合手術條件，甲方有權拒絕提供服務，但應向乙方說明理由。2.義務按照本協(xié)議約定的服務內(nèi)容和標準，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的牙科種植服務。術前向乙方充分說明牙科種植手術的相關風險、注意事項等，并取得乙方的書面知情同意。安排具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的口腔醫(yī)生為乙方進行手術及治療。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報告等相關信息，保證信息的安全性和保密性。在術后按照約定為乙方提供必要的回訪和復查服務，及時了解種植效果并給予相應的指導和建議。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供牙科種植服務。對甲方提供的服務質(zhì)量、醫(yī)療器械和材料等進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權提出異議并要求甲方解決。2.義務向甲方如實告知自身的健康狀況、過敏史、既往病史等與牙科種植相關的信息，如因隱瞞或不實告知導致的不良后果，由乙方自行承擔責任。按照甲方的要求，在術前做好各項準備工作，包括但不限于口腔清潔、停止服用某些可能影響手術的藥物等。積極配合甲方的治療安排，按時接受檢查、手術及術后復查等。按照本協(xié)議約定及時支付牙科種植服務費用。三、費用及支付方式（一）服務費用本次牙科種植服務的總費用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含種植體費用、手術費用、術前檢查費用、術后護理指導費用等一切與牙科種植服務相關的費用，但不包括可能產(chǎn)生的額外費用，如特殊檢查項目費用、因乙方自身原因?qū)е碌闹委熢黾淤M用等。（二）支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付服務費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。剩余費用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），乙方應在種植手術完成后[X]個工作日內(nèi)支付完畢。甲方應在收到乙方每筆款項后的[X]個工作日內(nèi)，向乙方開具合法有效的發(fā)票。四、服務期限及地點（一）服務期限本協(xié)議約定的牙科種植服務期限自本協(xié)議生效之日起，至種植手術完成且乙方按照約定完成術后復查，種植效果達到穩(wěn)定狀態(tài)時止。（二）服務地點甲方提供牙科種植服務的地點為甲方的醫(yī)療機構地址：[具體地址]。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務內(nèi)容、標準或期限為乙方提供牙科種植服務，應當承擔違約責任，退還乙方已支付的相應費用，并按照未履行部分服務費用的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成損失的，甲方還應承擔賠償責任。2.若甲方提供的種植體等醫(yī)療器械和材料不符合國家標準或本協(xié)議約定，應當負責更換，并承擔因此給乙方造成的全部損失。如因使用不合格產(chǎn)品導致乙方身體損害的，甲方應按照相關法律法規(guī)承擔賠償責任。3.若甲方未妥善保管乙方的病歷資料等信息，導致信息泄露給乙方造成不良影響的，甲方應向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停服務，并要求乙方支付已產(chǎn)生的服務費用及違約金。如乙方在甲方暫停服務后仍未支付費用，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部服務費用及違約金，同時乙方應承擔因此給甲方造成的損失。2.若乙方未如實告知自身健康狀況等相關信息，導致牙科種植手術出現(xiàn)不良后果的，乙方應自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方仍應按照本協(xié)議約定支付服務費用。3.若乙方未按照甲方的要求配合治療，影響種植手術效果或?qū)е率中g失敗的，乙方應承擔相應的責任，甲方有權要求乙方支付剩余服務費用，并按照本協(xié)議約定追究乙方的違約責任。六、保密條款雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如遇不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致一方無法履行本協(xié)議的，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。雙方應根據(jù)不可抗力對協(xié)議履行的影響程度，協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議約定的服務內(nèi)容全部完成且雙方的權利義務均履行完畢后，本協(xié)議自動終止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，