拔牙手術(shù)同意協(xié)議書(shū)

拔牙手術(shù)同意協(xié)議書(shū)?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方需要進(jìn)行拔牙手術(shù)，乙方具備實(shí)施該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就拔牙手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：拔牙手術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方根據(jù)甲方的口腔狀況及診斷結(jié)果，采用專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，拔除甲方指定的患牙。具體患牙信息如下：牙位：[詳細(xì)牙位，如右上第一磨牙等]牙齒狀況描述：[包括牙齒是否松動(dòng)、齲壞程度、有無(wú)炎癥等具體情況]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解拔牙手術(shù)的詳細(xì)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方提供專業(yè)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)有知情權(quán)，并可就自身疑慮向乙方進(jìn)行咨詢。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知本人的健康狀況、過(guò)敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。若因甲方故意隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。按照乙方的要求，在手術(shù)前進(jìn)行必要的檢查（如血常規(guī)、凝血功能、口腔全景片等），并支付相應(yīng)的檢查費(fèi)用。積極配合乙方進(jìn)行手術(shù)，遵守手術(shù)前后的各項(xiàng)醫(yī)囑，按時(shí)服藥、復(fù)診等。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)告知與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的實(shí)際情況制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。在甲方不配合手術(shù)或違反醫(yī)囑等情況下，有權(quán)拒絕繼續(xù)提供服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的拔牙手術(shù)方案，確保手術(shù)安全、有效。向甲方充分說(shuō)明拔牙手術(shù)的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及術(shù)后注意事項(xiàng)等，保障甲方的知情權(quán)。如甲方有疑問(wèn)，應(yīng)耐心解答，直到甲方充分理解。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)操作，并確保手術(shù)過(guò)程中使用的醫(yī)療器械和藥品符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。術(shù)后對(duì)甲方進(jìn)行必要的回訪和指導(dǎo)，如發(fā)現(xiàn)甲方出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)給予專業(yè)的建議和處理措施。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次拔牙手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、一次性醫(yī)療器械費(fèi)等，但不包括手術(shù)前的檢查費(fèi)用及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥治療費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前______個(gè)工作日內(nèi)，將手術(shù)費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)出血：手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)出血情況，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)行止血處理，甚至輸血治療。感染：術(shù)后創(chuàng)口有感染的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致局部疼痛、腫脹、發(fā)熱等癥狀，需要進(jìn)行抗感染治療。損傷鄰牙：在拔牙過(guò)程中，有可能對(duì)相鄰牙齒造成損傷，如松動(dòng)、折斷等。神經(jīng)損傷：下牙槽神經(jīng)等周圍神經(jīng)在拔牙時(shí)可能受到損傷，導(dǎo)致下唇麻木等感覺(jué)異常，部分患者癥狀可能長(zhǎng)期不恢復(fù)。干槽癥：術(shù)后創(chuàng)口可能發(fā)生干槽癥，表現(xiàn)為創(chuàng)口劇烈疼痛、口臭、牙槽窩空虛等，需要進(jìn)行清創(chuàng)處理。2.并發(fā)癥除上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，還可能出現(xiàn)其他難以預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥，如拔牙后骨折、顳下頜關(guān)節(jié)損傷等，具體情況將根據(jù)個(gè)體差異而定。乙方已向甲方充分說(shuō)明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，甲方對(duì)此表示理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付全部費(fèi)用及違約金。若甲方未如實(shí)告知與手術(shù)相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用等。若甲方違反乙方的醫(yī)囑，不按時(shí)服藥、復(fù)診等，導(dǎo)致病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，如手術(shù)操作失誤、使用不合格的醫(yī)療器械或藥品等，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。若乙方未向甲方充分說(shuō)明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受手術(shù)并遭受損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方的個(gè)人隱私信息，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：______