員工工傷報(bào)銷協(xié)議書

員工工傷報(bào)銷協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（員工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，為妥善處理乙方工傷事宜，保障乙方的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷報(bào)銷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情1.事故發(fā)生時(shí)間：____年__月__日2.事故發(fā)生地點(diǎn)：____________________3.事故經(jīng)過：乙方在甲方____崗位工作時(shí)，因____原因?qū)е律眢w受到傷害，經(jīng)醫(yī)院診斷為____。二、工傷認(rèn)定及鑒定情況1.乙方所受傷害經(jīng)[工傷認(rèn)定部門名稱]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為：________________。2.乙方的工傷經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)名稱]鑒定，勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為____，傷殘等級(jí)為____級(jí)。三、報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.甲方同意按照國家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定，為乙方報(bào)銷因本次工傷事故所產(chǎn)生的以下費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用：包括乙方在治療工傷期間所發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用?？祻?fù)費(fèi)用：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，乙方因工傷需要進(jìn)行康復(fù)治療的，其康復(fù)費(fèi)用按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。輔助器具費(fèi)用：乙方因工傷需要配置輔助器具的，其輔助器具費(fèi)用按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體配置項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的確認(rèn)意見為準(zhǔn)。停工留薪期工資：乙方在停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇不變，由甲方按月支付。停工留薪期的期限按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，最長不超過____個(gè)月。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。交通、食宿費(fèi)用：乙方經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用，按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按照國家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，具體標(biāo)準(zhǔn)以[工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱]核定的為準(zhǔn)。四、報(bào)銷流程1.乙方應(yīng)在工傷事故發(fā)生后及時(shí)向甲方報(bào)告，并提供相關(guān)證明材料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等。2.甲方應(yīng)在收到乙方提交的報(bào)銷材料后，按照國家及地方有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，并在____個(gè)工作日內(nèi)將審核結(jié)果通知乙方。如審核通過，甲方應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷款項(xiàng)支付給乙方；如審核不通過，甲方應(yīng)向乙方說明原因。3.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷報(bào)銷手續(xù)，按照甲方的要求提供相關(guān)材料和信息。如乙方提供虛假材料或信息，導(dǎo)致甲方無法辦理工傷報(bào)銷手續(xù)或造成甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷報(bào)銷有關(guān)的證明材料，并對(duì)乙方提供的材料進(jìn)行審核。2.甲方應(yīng)按照國家及地方有關(guān)規(guī)定，為乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。3.甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，及時(shí)為乙方報(bào)銷工傷費(fèi)用，并支付相關(guān)待遇。4.甲方應(yīng)保守乙方的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密，不得向任何第三方泄露乙方的工傷情況及相關(guān)信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照國家及地方有關(guān)規(guī)定，為其辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，并報(bào)銷工傷費(fèi)用，支付相關(guān)待遇。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方報(bào)告工傷事故情況，并提供相關(guān)證明材料。3.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷報(bào)銷手續(xù)，按照甲方的要求提供相關(guān)材料和信息。4.乙方應(yīng)按照國家及地方有關(guān)規(guī)定，合理使用工傷報(bào)銷款項(xiàng)，不得挪作他用。5.乙方在工傷治療期間，應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，積極配合治療，不得擅自中斷治療或拒絕治療。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時(shí)為乙方報(bào)銷工傷費(fèi)用或支付相關(guān)待遇，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的工傷費(fèi)用及相關(guān)待遇，同時(shí)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。2.若乙方提供虛假材料或信息，導(dǎo)致甲方無法辦理工傷報(bào)銷手續(xù)或造成甲方損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的報(bào)銷款項(xiàng)，并按照甲方損失的____倍向甲方支付賠償金。3.若一方違反本協(xié)議的其他約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元；如給對(duì)方造成損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方