醫(yī)院輔助檢查協(xié)議書

醫(yī)院輔助檢查協(xié)議書?甲方：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方：______________________姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方為一家具備專業(yè)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)院，能夠提供各類輔助檢查服務；乙方因自身醫(yī)療需求，需要接受甲方提供的輔助檢查服務。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處進行輔助檢查事宜達成如下協(xié)議：一、合同雙方身份及標的物或服務具體描述（一）甲方甲方系[醫(yī)院名稱]，是一家依法設立并取得醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機構(gòu)，具備開展各項輔助檢查的專業(yè)設備、技術(shù)人員及資質(zhì)條件。甲方能夠為患者提供涵蓋但不限于[列舉各類常見輔助檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學檢查（X光、CT、MRI等）、病理檢查等]等多種輔助檢查服務。（二）乙方乙方[詳細填寫個人信息]，因自身存在[簡要說明自身病情或醫(yī)療需求情況]等健康問題，需要在甲方處接受相應的輔助檢查，以明確診斷，制定合理的治療方案。（三）服務具體描述1.檢查項目：乙方同意接受甲方安排的以下輔助檢查項目：[逐一詳細列出具體的檢查項目名稱]。2.檢查流程：乙方應按照甲方的指示，在約定的時間到達甲方醫(yī)院的相關(guān)科室。首先，乙方需前往掛號處進行掛號，并告知工作人員是根據(jù)本協(xié)議進行檢查。掛號后，乙方前往相應檢查科室，向科室醫(yī)生出示本協(xié)議及個人有效身份證件，醫(yī)生會根據(jù)乙方的病情及協(xié)議約定的檢查項目，為乙方開具檢查申請單。乙方持檢查申請單到繳費處繳納檢查費用（具體費用明細見附件），繳費完成后，按照檢查申請單上的指引前往各個檢查科室進行檢查。對于需要預約的檢查項目，甲方工作人員會協(xié)助乙方辦理預約手續(xù)，并告知乙方具體的預約時間和注意事項。乙方應嚴格按照預約時間前往檢查，如因特殊情況無法按時檢查，應提前[X]小時通知甲方相關(guān)科室，以便重新安排檢查時間。3.檢查報告：甲方在完成各項檢查后，應及時、準確地出具檢查報告。對于一般檢查項目，檢查報告應在檢查完成后的[X]個工作日內(nèi)交付給乙方；對于較為復雜或特殊的檢查項目，交付時間以甲方告知乙方的為準。甲方應確保檢查報告的內(nèi)容真實、完整、準確，能夠客觀反映乙方的檢查結(jié)果。檢查報告將通過以下方式交付給乙方：[選擇交付方式，如乙方自取、郵寄等，并詳細說明自取地點或郵寄地址等信息]。二、權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，收取乙方進行輔助檢查所需的費用。有權(quán)根據(jù)乙方的病情及檢查需求，合理安排檢查項目及流程。有權(quán)對乙方在檢查過程中的配合情況進行監(jiān)督，如乙方不配合檢查，導致檢查無法順利進行或影響檢查結(jié)果的準確性，甲方有權(quán)要求乙方承擔相應責任。2.義務甲方應具備提供本協(xié)議約定輔助檢查服務所需的合法資質(zhì)、專業(yè)設備及技術(shù)人員，確保檢查服務的質(zhì)量和安全性。甲方應向乙方詳細說明各項檢查的目的、方法、注意事項等內(nèi)容，在檢查前取得乙方的充分理解和同意。甲方應按照國家相關(guān)標準和規(guī)范進行檢查操作，保證檢查過程的科學性、準確性和規(guī)范性，避免因操作失誤給乙方造成損害。甲方應妥善保管乙方的個人信息及檢查資料，不得泄露乙方隱私，保障乙方的合法權(quán)益。甲方應及時、準確地出具檢查報告，并為乙方提供必要的解讀和咨詢服務，協(xié)助乙方理解檢查結(jié)果。如乙方對檢查結(jié)果有疑問，甲方應在合理時間內(nèi)給予解答或安排進一步的檢查、會診等。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供高質(zhì)量的輔助檢查服務。有權(quán)查閱自己的檢查報告，并就檢查結(jié)果向甲方醫(yī)生進行咨詢。在對檢查過程或結(jié)果有異議時，有權(quán)要求甲方進行復查或進一步說明情況。2.義務乙方應如實向甲方告知自己的病史、過敏史、用藥情況等與病情相關(guān)的信息，以便甲方準確判斷病情，合理安排檢查項目。如因乙方故意隱瞞或不實告知導致檢查結(jié)果不準確或?qū)σ曳皆斐蓳p害的，乙方應承擔全部責任。乙方應按照甲方的要求和指示，按時到達醫(yī)院進行檢查，并積極配合甲方工作人員及檢查科室醫(yī)生的工作，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。如因乙方自身原因?qū)е聶z查無法按時進行或影響檢查結(jié)果的，乙方應自行承擔相應后果。乙方應按照約定及時繳納檢查費用，如逾期未繳納，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)檢查服務。乙方在收到檢查報告后，應妥善保管，不得擅自涂改、偽造或轉(zhuǎn)借他人。三、費用及支付方式（一）費用明細本協(xié)議約定的輔助檢查項目費用總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），費用明細如下：[詳細列出每項檢查項目的收費標準及金額]。（二）支付方式乙方應在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，將全部檢查費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________乙方支付費用后，應及時將支付憑證復印件提交給甲方備案。如乙方未按照約定支付費用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供檢查服務，并追究乙方的違約責任。四、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和標準為乙方提供輔助檢查服務，包括但不限于未按時出具檢查報告、檢查結(jié)果不準確等，甲方應承擔相應的違約責任。甲方應采取積極措施彌補乙方的損失，如為乙方免費進行復查、退還乙方已支付的檢查費用等，并按照檢查費用的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方的違約行為給乙方造成其他人身或財產(chǎn)損害的，甲方應承擔全部賠償責任。2.若甲方違反保密條款，泄露乙方的個人信息或檢查資料，甲方應立即采取措施消除影響，并賠償乙方因此遭受的全部損失。同時，甲方應按照本協(xié)議約定的檢查費用的[X]%向乙方支付違約金。如甲方的違約行為構(gòu)成犯罪的，甲方應依法承擔刑事責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間支付檢查費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部檢查費用及逾期違約金，同時乙方應承擔甲方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。2.若乙方違反保密條款，泄露甲方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等信息，乙方應立即采取措施消除影響，并賠償甲方因此遭受的全部損失。同時，乙方應按照本協(xié)議約定的檢查費用的[X]%向甲方支付違約金。如乙方的違約行為構(gòu)成犯罪的，乙方應依法承擔刑事責任。3.若乙方未如實告知病史、過敏史等重要信息，導致檢查結(jié)果不準確或?qū)σ曳皆斐蓳p害的，乙方應自行承擔全部責任。乙方除應支付全部檢查費用外，還應賠償甲方因此遭受的損失，并按照檢查費用的[X]%向甲方支付違約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本協(xié)議約定的全部輔助檢查項目，并取得所有檢查報告之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)