醫(yī)院掛賬結(jié)算協(xié)議書

醫(yī)院掛賬結(jié)算協(xié)議書?甲方（醫(yī)院名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯(lián)系電話：法定代表人：乙方（患者/家屬/單位名稱）：身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因自身醫(yī)療需求，在甲方醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為規(guī)范雙方的費用結(jié)算行為，明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方醫(yī)院掛賬結(jié)算事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費用1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：甲方為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項目，如門診診療、住院治療、手術(shù)、檢查檢驗等詳細(xì)列舉]等一系列醫(yī)療服務(wù)。2.費用說明：乙方在接受上述醫(yī)療服務(wù)過程中所產(chǎn)生的各項費用，包括但不限于掛號費、診查費、檢查費、治療費、藥費、住院費、護(hù)理費、手術(shù)費等（以下統(tǒng)稱"醫(yī)療費用"），按照甲方醫(yī)院現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體費用明細(xì)以每次醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的收費清單為準(zhǔn)。二、掛賬結(jié)算方式1.掛賬申請：乙方或其授權(quán)代表應(yīng)在接受甲方醫(yī)療服務(wù)前，向甲方提交掛賬結(jié)算申請。申請時需提供乙方有效身份證件、聯(lián)系方式以及授權(quán)掛賬結(jié)算的相關(guān)證明文件（如單位介紹信等，根據(jù)實際情況而定）。甲方對乙方提交的申請進(jìn)行審核，審核通過后為乙方建立掛賬賬戶。2.費用記賬：甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，按照收費標(biāo)準(zhǔn)實時記錄乙方產(chǎn)生的醫(yī)療費用，并計入乙方掛賬賬戶。每次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，甲方應(yīng)向乙方提供本次費用的明細(xì)清單，由乙方或其授權(quán)代表簽字確認(rèn)。3.結(jié)算周期：雙方約定掛賬結(jié)算周期為[具體結(jié)算周期，如每月/每季度等]。在結(jié)算周期屆滿前，甲方應(yīng)向乙方發(fā)送掛賬費用對賬單，詳細(xì)列出乙方在該周期內(nèi)產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用。乙方應(yīng)在收到對賬單后的[具體期限，如10個工作日等]內(nèi)進(jìn)行核對。如乙方對賬單內(nèi)容無異議，應(yīng)在對賬單上簽字確認(rèn)，并按照本協(xié)議約定的方式支付掛賬費用。4.支付方式：乙方應(yīng)通過以下方式向甲方支付掛賬費用：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)在結(jié)算周期屆滿后的[具體期限，如15個工作日等]內(nèi)，將應(yīng)付掛賬費用足額轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[賬號]支票支付：乙方可選擇開具支票支付掛賬費用。支票抬頭應(yīng)為甲方醫(yī)院名稱，并在支票上注明付款日期、金額及用途。乙方應(yīng)確保支票在提交甲方時賬戶余額充足，且支票內(nèi)容填寫完整、準(zhǔn)確。甲方在收到支票后的[具體期限，如5個工作日等]內(nèi)進(jìn)行入賬處理。其他方式（如有）：[詳細(xì)說明其他支付方式及相關(guān)要求]三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取醫(yī)療費用。有權(quán)要求乙方在規(guī)定時間內(nèi)支付掛賬費用，并對逾期未支付的費用按照本協(xié)議約定收取相應(yīng)的違約金。有權(quán)在乙方未履行本協(xié)議約定義務(wù)時，暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前通知乙方。有權(quán)對乙方提交的掛賬結(jié)算申請進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假信息或存在其他不符合掛賬結(jié)算條件的情況，有權(quán)拒絕為乙方辦理掛賬結(jié)算，并追究乙方相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。準(zhǔn)確記錄乙方的醫(yī)療服務(wù)過程及產(chǎn)生的費用，確保費用明細(xì)清單真實、準(zhǔn)確、完整。在結(jié)算周期屆滿前向乙方發(fā)送掛賬費用對賬單，并提供必要的費用查詢渠道，以便乙方核對費用情況。對乙方支付的掛賬費用開具合法有效的收費票據(jù)。妥善保管乙方的掛賬賬戶信息及相關(guān)資料，保障乙方信息安全，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)及費用清單。有權(quán)在結(jié)算周期內(nèi)對甲方發(fā)送的掛賬費用對賬單進(jìn)行核對，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和更正。在按照本協(xié)議約定支付掛賬費用后，有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的收費票據(jù)。2.義務(wù)如實向甲方提供個人信息及授權(quán)掛賬結(jié)算的相關(guān)證明文件，并確保所提供信息的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。按照甲方醫(yī)院的規(guī)章制度和本協(xié)議約定接受醫(yī)療服務(wù)，配合甲方進(jìn)行各項檢查、治療等醫(yī)療活動。在規(guī)定的結(jié)算周期內(nèi)及時支付掛賬費用，如因乙方原因逾期支付，應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)有異議時，應(yīng)通過合法途徑與甲方協(xié)商解決，不得采取過激行為影響甲方正常醫(yī)療秩序。四、違約責(zé)任1.乙方違約責(zé)任若乙方未在規(guī)定的結(jié)算周期內(nèi)支付掛賬費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例，如萬分之五等]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限，如30日等]的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方一次性支付全部掛賬費用及違約金。若乙方提供虛假信息或采用欺詐手段騙取掛賬結(jié)算資格，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，追回乙方已掛賬但未支付的全部費用，并要求乙方按照騙取金額的[具體倍數(shù)，如三倍等]向甲方支付賠償金。乙方的行為給甲方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定的支付方式按時足額支付掛賬費用，導(dǎo)致甲方未能及時收到款項的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于銀行手續(xù)費、利息損失等。2.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方原因?qū)е乱曳结t(yī)療費用計算錯誤、收費清單不準(zhǔn)確等問題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，負(fù)責(zé)更正錯誤，并按照給乙方造成的損失給予合理賠償。若甲方未在結(jié)算周期屆滿前向乙方發(fā)送掛賬費用對賬單，或未提供必要的費用查詢渠道，影響乙方核對費用情況的，每逾期一日，應(yīng)按照乙方掛賬費用總額的[具體比例，如萬分之一等]向乙方支付違約金。若甲方未經(jīng)乙方書面同意，擅自向第三方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體終止日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。如需終止協(xié)議，雙方應(yīng)提前[具體期限，如30日等]書面通知對方。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本