醫(yī)院病人外出協(xié)議書

醫(yī)院病人外出協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（病人或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方系在甲方醫(yī)院接受治療的病人，因[具體外出事由]，乙方或其家屬向甲方提出外出申請(qǐng)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障病人安全，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.外出目的：乙方此次外出是為了[詳細(xì)說明外出的具體目的，如回家休息、辦理個(gè)人事務(wù)等]。2.外出時(shí)間：自____年__月__日__時(shí)起至____年__月__日__時(shí)止。3.外出地點(diǎn)：乙方外出地點(diǎn)為[具體地址]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方外出的真實(shí)目的、時(shí)間、地點(diǎn)及陪同人員等信息。對(duì)乙方外出申請(qǐng)進(jìn)行審核，如認(rèn)為存在安全風(fēng)險(xiǎn)或不符合醫(yī)院規(guī)定，有權(quán)拒絕乙方外出申請(qǐng)。在乙方外出期間，有權(quán)要求乙方或其家屬保持通訊暢通，以便及時(shí)了解乙方情況。2.義務(wù)向乙方或其家屬充分告知乙方外出可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于病情變化、意外事故、延誤治療等，并提供必要的安全提示和建議。根據(jù)乙方病情，為乙方外出期間的治療提供必要的指導(dǎo)和建議，如按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。在乙方外出期間，如遇緊急情況，應(yīng)根據(jù)乙方或其家屬提供的信息，及時(shí)采取相應(yīng)的救助措施，并協(xié)助乙方或其家屬處理相關(guān)事宜。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在符合醫(yī)院規(guī)定的情況下，有權(quán)向甲方提出外出申請(qǐng)。有權(quán)要求甲方對(duì)其外出期間的病情給予必要的指導(dǎo)和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知外出的真實(shí)目的、時(shí)間、地點(diǎn)及陪同人員等信息。嚴(yán)格按照甲方批準(zhǔn)的外出時(shí)間、地點(diǎn)及相關(guān)要求外出，不得擅自更改或延長(zhǎng)外出時(shí)間、變更外出地點(diǎn)。外出期間應(yīng)遵守國家法律法規(guī)及社會(huì)公德，妥善保管個(gè)人財(cái)物，注意自身安全，避免發(fā)生意外事故。按照甲方的指導(dǎo)和建議，按時(shí)服藥、定期復(fù)查，如遇病情變化或突發(fā)緊急情況，應(yīng)立即返回醫(yī)院或就近就醫(yī)，并及時(shí)通知甲方。如因特殊原因需要延長(zhǎng)外出時(shí)間或變更外出地點(diǎn)，應(yīng)提前向甲方提出申請(qǐng)，經(jīng)甲方批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。三、外出期間的醫(yī)療安排1.乙方應(yīng)按照甲方的囑咐按時(shí)服藥，如有特殊情況需要調(diào)整用藥，應(yīng)提前告知甲方醫(yī)生。2.乙方應(yīng)在外出期間定期復(fù)查，復(fù)查時(shí)間及方式由甲方根據(jù)乙方病情確定。乙方應(yīng)按照甲方要求的時(shí)間和方式進(jìn)行復(fù)查，并及時(shí)將復(fù)查結(jié)果反饋給甲方醫(yī)生。3.如乙方在外出期間病情出現(xiàn)變化或突發(fā)緊急情況，乙方或其家屬應(yīng)立即通知甲方，并根據(jù)甲方的指導(dǎo)進(jìn)行處理。乙方應(yīng)盡快返回醫(yī)院繼續(xù)接受治療，甲方應(yīng)根據(jù)乙方病情及時(shí)安排救治。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如甲方無故拒絕乙方合理的外出申請(qǐng)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)予以賠償。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，擅自更改或延長(zhǎng)外出時(shí)間、變更外出地點(diǎn)，甲方有權(quán)取消乙方的外出資格，并要求乙方立即返回醫(yī)院。如因乙方違約行為導(dǎo)致自身受到損害或影響治療的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。乙方未按照甲方的指導(dǎo)和建議按時(shí)服藥、定期復(fù)查，導(dǎo)致病情加重或延誤治療的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方在外出期間發(fā)生意外事故或其他違法行為，與甲方無關(guān)，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。如因乙方行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________