醫(yī)院檢查委托協(xié)議書(shū)

醫(yī)院檢查委托協(xié)議書(shū)?甲方（委托方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托方）：[醫(yī)院名稱]法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方需要進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療檢查，乙方具備提供該檢查服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方進(jìn)行醫(yī)院檢查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)及檢查服務(wù)具體描述1.檢查項(xiàng)目甲方委托乙方進(jìn)行以下檢查項(xiàng)目：[具體檢查項(xiàng)目1]，包括但不限于[詳細(xì)描述該檢查項(xiàng)目的檢查內(nèi)容、目的等]。[具體檢查項(xiàng)目2]，具體檢查要求為[詳細(xì)說(shuō)明該項(xiàng)目的特殊要求或注意事項(xiàng)]。......2.檢查目的甲方進(jìn)行上述檢查的目的是[明確闡述甲方進(jìn)行檢查想要獲取的信息或診斷需求]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供準(zhǔn)確、及時(shí)的檢查服務(wù)。有權(quán)了解檢查過(guò)程中的相關(guān)信息及檢查結(jié)果。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供與檢查相關(guān)的個(gè)人信息、病史、癥狀等資料，確保所提供信息的真實(shí)性和完整性。因甲方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致的一切后果，由甲方自行承擔(dān)。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付檢查費(fèi)用。配合乙方進(jìn)行檢查，遵守乙方的檢查流程和要求。如因甲方原因?qū)е聶z查無(wú)法順利進(jìn)行，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任，且甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用及損失。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取檢查費(fèi)用。根據(jù)甲方提供的信息及實(shí)際情況，有權(quán)要求甲方補(bǔ)充或更正相關(guān)資料，以確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。有權(quán)拒絕甲方提出的違反醫(yī)療規(guī)范或本協(xié)議約定的不合理要求。2.義務(wù)具備提供本協(xié)議約定檢查項(xiàng)目的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，配備合格的醫(yī)療人員和先進(jìn)的檢查設(shè)備。按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以及本協(xié)議約定的檢查流程和方法，為甲方提供高質(zhì)量的檢查服務(wù)。對(duì)甲方提供的個(gè)人信息和檢查資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在檢查完成后，及時(shí)、準(zhǔn)確地向甲方出具檢查報(bào)告，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行必要的解釋和說(shuō)明。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知甲方并提供進(jìn)一步的診斷建議。三、檢查費(fèi)用及支付方式（一）檢查費(fèi)用本協(xié)議約定的檢查項(xiàng)目總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含檢查費(fèi)、報(bào)告費(fèi)、耗材費(fèi)等與本次檢查相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括甲方可能因進(jìn)一步診斷、治療等產(chǎn)生的其他費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付檢查費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。乙方收到預(yù)付款后，開(kāi)始安排檢查相關(guān)事宜。在乙方完成所有檢查項(xiàng)目并向甲方出具檢查報(bào)告后，甲方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余費(fèi)用，即人民幣[X]元。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方開(kāi)具合法有效的發(fā)票。四、檢查時(shí)間及報(bào)告領(lǐng)?。ㄒ唬z查時(shí)間乙方應(yīng)在收到甲方預(yù)付款及所有相關(guān)資料后的[具體時(shí)間期限]內(nèi)，為甲方安排檢查。如因特殊情況需要調(diào)整檢查時(shí)間，乙方應(yīng)提前[X]個(gè)工作日通知甲方，并說(shuō)明原因。（二）報(bào)告領(lǐng)取甲方應(yīng)在乙方通知的報(bào)告領(lǐng)取時(shí)間內(nèi)，憑有效身份證件到乙方指定地點(diǎn)領(lǐng)取檢查報(bào)告。如甲方無(wú)法親自領(lǐng)取，可委托他人代領(lǐng)，但需提供甲方簽字的授權(quán)委托書(shū)及代領(lǐng)人的有效身份證件。若甲方在約定時(shí)間內(nèi)未領(lǐng)取報(bào)告，乙方將為其保留報(bào)告[X]個(gè)工作日。超過(guò)保留期限后，乙方不承擔(dān)報(bào)告丟失或損壞的責(zé)任。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付檢查費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停檢查服務(wù)，并要求甲方支付已完成部分的費(fèi)用及違約金。2.若甲方提供虛假信息或不配合乙方檢查，導(dǎo)致乙方無(wú)法按時(shí)完成檢查或影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和質(zhì)量要求為甲方提供檢查服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照檢查費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用及支付違約金。2.若乙方出具的檢查報(bào)告存在錯(cuò)誤或虛假內(nèi)容，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于甲方因此產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失、后續(xù)診斷及治療費(fèi)用等。3.若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的檢查服務(wù)完成且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：