醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)患協(xié)議書(shū)

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)患協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)，雙方就醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供符合國(guó)家醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療診斷、治療、護(hù)理等服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于：掛號(hào)、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、住院等。乙方應(yīng)按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策的要求，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)的合理性、必要性和合規(guī)性，以便甲方能夠順利享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并在就診過(guò)程中了解自身病情、治療方案、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策及流程等相關(guān)信息。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)保政策或醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的行為，有權(quán)向乙方提出異議或向相關(guān)部門(mén)投訴。在符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的情況下，有權(quán)按照醫(yī)保政策規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。2.義務(wù)就診前，應(yīng)如實(shí)向乙方告知自己的基本醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、參保信息等相關(guān)情況，并出示有效身份證件和醫(yī)?？?。配合乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療，如實(shí)提供病情及病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求及時(shí)支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的自付部分、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍外的費(fèi)用等。妥善保管乙方出具的診斷證明、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單等相關(guān)資料，以便辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，并在甲方未履行支付義務(wù)時(shí)，采取相應(yīng)的催款措施。有權(quán)根據(jù)醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，對(duì)甲方的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)進(jìn)行審核，對(duì)于不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用，有權(quán)要求甲方自行承擔(dān)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)保政策的規(guī)定，為甲方提供規(guī)范、合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保要求。在診療過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄甲方的病情、治療方案、費(fèi)用明細(xì)等信息，并按照醫(yī)保部門(mén)的要求上傳相關(guān)數(shù)據(jù)。協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，向甲方提供醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)所需的資料和指導(dǎo)，確保甲方能夠順利完成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)。對(duì)甲方的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療服務(wù)的合理性、必要性、費(fèi)用明細(xì)的準(zhǔn)確性等。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通并協(xié)助解決。妥善保管甲方的醫(yī)療資料和費(fèi)用信息，不得泄露甲方的隱私信息。三、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程1.甲方在乙方處就診結(jié)束后，乙方應(yīng)及時(shí)為甲方出具費(fèi)用清單、診斷證明、病歷等相關(guān)資料。費(fèi)用清單應(yīng)詳細(xì)列出各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的名稱(chēng)、金額、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額、自付金額等信息。2.甲方持乙方出具的相關(guān)資料及醫(yī)?？?，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)規(guī)定的時(shí)間和方式，前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)手續(xù)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)甲方的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，按照醫(yī)保政策規(guī)定的比例和方式將報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)支付給甲方或乙方（具體支付方式根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定）。4.如甲方的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)未通過(guò)審核，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向甲方或乙方說(shuō)明原因。乙方應(yīng)協(xié)助甲方核實(shí)情況，如因乙方原因?qū)е聢?bào)銷(xiāo)申請(qǐng)未通過(guò)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并協(xié)助甲方解決問(wèn)題。四、費(fèi)用結(jié)算1.甲方在乙方處就診時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。乙方應(yīng)在甲方結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，向甲方明確告知各項(xiàng)費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況及個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的金額。2.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用，乙方應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)的結(jié)算規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付給乙方或按照規(guī)定的方式進(jìn)行結(jié)算。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍外的費(fèi)用，由甲方自行承擔(dān)。甲方應(yīng)在就診結(jié)束時(shí)向乙方結(jié)清該部分費(fèi)用。如甲方未能按時(shí)支付，乙方有權(quán)采取相應(yīng)的催款措施。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知自身醫(yī)保信息或提供虛假資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常為其辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)或造成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方違反國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定，為甲方提供不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件的醫(yī)療服務(wù)或故意隱瞞醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇或造成甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。乙方還應(yīng)接受醫(yī)保部門(mén)及相關(guān)行政管理部門(mén)的處罰。3.若一方未按照本協(xié)議約定履行協(xié)助辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的義務(wù)，導(dǎo)致對(duì)方醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)延誤或無(wú)法通過(guò)審核的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。4.如因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免、不可克服的因素導(dǎo)致一方無(wú)法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件，同時(shí)應(yīng)采取合理措施盡量減少損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)事宜辦理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章