醫(yī)院感染管理手冊（院感辦）

XXX醫(yī)院

醫(yī)院感染管理手冊

院感辦

20XX年1月1日修訂版

目錄

一、醫(yī)院感染管理組織體系.........................................................5

二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).....................................................6

三、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo).....................................................8

四、醫(yī)院感染管理工作計劃.........................................................9

五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量與改進(jìn)......................................................11

（一）20XX年1月院感工作安排...............................................11

1月工作落實情況記錄........................................................12

2、醫(yī)院感染管理六項督導(dǎo)表...................................................13

（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表...............................13

（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表..............................................14

（3）消毒隔離督查表.....................................................15

（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表...................................16

（5）多重耐藥菌感染管理督查表..........................................17

（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表...............................19

3、一月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查現(xiàn)場反饋記錄單.................................20

4、一月質(zhì)量與安全管理自查問題清單..........................................22

5、一月質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄單........................................23

6、一月院感綜合質(zhì)量考核結(jié)果反饋............................................25

表120XX年1月份院感綜合質(zhì)量考核統(tǒng)計表.............................26

表220XX年1月院感綜合質(zhì)量考核匯總表、圖.........................27

表320XX年1月與20XX年12月院感綜合質(zhì)量比較表、圖..............27

表420XX年1月醫(yī)院感染部位構(gòu)成比..................................27

表520XX年12月與20XX年1月各科醫(yī)院感染率比較表、圖..............28

（-）20XX年2月院感工作安排...............................................30

（三）20XX年3月院感工作安排...............................................30

（四）20XX年4月院感工作安排...............................................30

（五）20XX年5月院感工作安排...............................................30

（六）20XX年6月院感工作安排...............................................30

（七）20XX年7月院感工作安排...............................................31

（八）20XX年8月院感工作安排...............................................31

（九）20XX年9月院感工作安排...............................................31

（十）20XX年10月院感工作安排..............................................31

（H--）20XX年11月院感工作安排...........................................31

（十二）20XX年12月院感工作安排...........................................31

六、醫(yī)院感染管理工作總結(jié).....................................................33

20XX年上半年院感工作總結(jié)...................................................33

20XX年下半年院感工作總結(jié)...................................................35

20XX全年院感工作總結(jié).......................................................36

七、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃........................................................37

20XX年第一季度院感培訓(xùn)記錄.................................................38

20XX年第一季度院感考試成績.................................................40

20XX年第一季度院感考試小結(jié).................................................42

20XX年笫二季度院感培訓(xùn)記錄.................................................43

20XX年第二季度院感考試成績.................................................45

20XX年第二季度院感考試小結(jié).................................................47

20XX年第三季度院感培訓(xùn)記錄.................................................48

20XX年第三季度院感考試成績.................................................50

20XX年第三季度院感考試小結(jié).................................................52

20XX年第四季度院感培訓(xùn)記錄.................................................53

20XX年第四季度院感考試成績.................................................55

20XX年第四季度院感考試小結(jié).................................................57

八、醫(yī)院感染監(jiān)測口劃............................................................58

20XX年第一季度院感監(jiān)測計劃.................................................59

20XX年第二季度院感監(jiān)測計劃.................................................60

20XX年第三季度院感監(jiān)測計劃.................................................61

20XX年第四季度院感監(jiān)測計劃.................................................62

九、院感會議記錄..............................................................63

20XX年院感第一次會議記錄...................................................63

20XX年院感第二次會議記錄...................................................64

十、院感管理工作質(zhì)量統(tǒng)計........................................................65

1、院感理論知識與技能考試考核成績匯總表...................................65

2、醫(yī)院感染病例統(tǒng)L匯總表..................................................67

3、手衛(wèi)生考核統(tǒng)計表.........................................................69

4、醫(yī)院感染監(jiān)測統(tǒng)L表.......................................................71

5、消毒隔離考核統(tǒng)L表.......................................................73

6、醫(yī)療廢物檢查考核統(tǒng)計表..................................................75

附件：院感管理9項應(yīng)用表格......................................................76

1、醫(yī)院感染病例調(diào)查表.......................................................76

2、醫(yī)院感染病例匯總表（一）................................................78

3、各科室醫(yī)院感染病例昔記表（二）..........................................79

4、多重耐藥菌感染匯總表.....................................................81

5、多重耐藥菌感染患者登記表................................................82

6、醫(yī)務(wù)人員針刺傷登記申批表（1）......................................................................................84

7、醫(yī)務(wù)人員針刺傷職業(yè)暴露登記申批表（2）.....................................................................85

8、紫外線消毒記錄單.........................................................87

9、科室用物及床單元終末消毒記錄............................................88

10.醫(yī)療廢物交接記錄單......................................................89

一、醫(yī)院感染管理組織體系

消除醫(yī)院感染暴發(fā)

（共同目標(biāo)）

二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

C20XX年1月1口修訂）

項目管理指標(biāo)內(nèi)容要求扣（加）分標(biāo)準(zhǔn)

培訓(xùn)學(xué)習(xí)

院感知識培訓(xùn)價格率290%（80分合L科室組織院感知識培訓(xùn)每季一次,有記錄。1.科室無季度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄扣2分,記錄不全扣1分。

10分林）。2.針對培訓(xùn)內(nèi)容有考核，考核醫(yī)、護(hù)、技合格率歡2.醫(yī)、護(hù)、技考核合格率W90&扣1分。

1.掌握手衛(wèi)生知識（手衛(wèi)生、洗手指征、洗手及衛(wèi)生手消毒原1.提問手衛(wèi)生知識,回答漏掉關(guān)鍵詞或漏一條扣1分。

1.醫(yī)務(wù)人用手衛(wèi)生知識知曉率100%.則）.2.現(xiàn)場杳看洗手，1人次洗手不正確或用物缺一件扣1分。

手衛(wèi)生2.醫(yī)務(wù)人切洗手正確率之95%2熟.練掌握六步洗手法或速干手消毒方法。3.科室無手衛(wèi)生依從性自杳洗計或現(xiàn)場杳著1人次不依從

30分3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性293%3,手衛(wèi)生依從性（洗手、衛(wèi)生手消毒）科室自查有統(tǒng)計?？?分。

4.手衛(wèi)生用物齊全，洗手液、速下手

消毒劑、干手紙有統(tǒng)計.4.洗手液、速干手消毒劑、干手紙有統(tǒng)計，出適中，科室管理4無.洗手液、速干手消毒劑、干手紙消耗量統(tǒng)計或量極少扣

人員知曉。1分。

L無雨物品與非無菌物品分開放置，消毒滅菌物品在有效期

內(nèi)，過期及時更換。（棉織品包裝冬春秋季節(jié)2周，發(fā)季1周：1.消毒滅菌物品過期扣1分。

醫(yī)用元紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月。2一.項不符合要求扣1分。

2.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體超過2小時后不得3.紫外線燈管每周擦拭、清潔，一項不符合要求扣1分，

消毒隔離L消毒滅菌物品合格率100%，使用：啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，必須注明1.多重耐藥菌感染防控，,項不符合要求拉1分。

30分2.多祖耐藥菌感染管理符合要求。啟用時間并簽名。開啟的消毒液大瓶（500ml）不超30大，小

瓶（SOml）不超7天1tt

3?治療至紫外線消送每天一次有記錄，內(nèi)容齊全，紫外線燈管

每周擦拭一次有記錄，燈車要保存清潔。

4.多重耐藥闌感染患者首選單間隔離或床邊隔離；應(yīng)在住院?

覽表及病歷夾頁右上角均粘貼接觸隔離標(biāo)識,在床欄上掛上接

觸隔離標(biāo)識：為多重耐藥而患者進(jìn)行診療護(hù)理時做好職業(yè)防

護(hù)如隔離相、口罩、穿隔禽衣、手:P.生等：多里耐藥菌感染患

者診療使用的聽診器、血壓計、體溫表等應(yīng)專用，使用后應(yīng)進(jìn)

行消毒，被血液、體液污染時，應(yīng)先清潔后消毋；多｝￡耐藥菌

感染患者輔助檢查時，通知相關(guān)科室做好清潔消毒。

1.醫(yī)防感染病例由經(jīng)治醫(yī)生填寫院感病例調(diào)直去，24小時內(nèi)上

1.醫(yī)院感染發(fā)病率W8%、漏報率W1.醫(yī)院感染率超過8%,扭1分。醫(yī)院感染病例遲報?人次

報。醫(yī)院感染韌例調(diào)查表填寫項目無誤、齊全，并打印備份。

20%。（1天以上）扣1分，漏報一人次扣2分。余一項不符合要

醫(yī)院感染發(fā)病率＜8%、醫(yī)院感染漏報率W20%。

2.消毒液濃度每天監(jiān)測符合要求。求扣1分。

院感監(jiān)測2.消等液配制正確，每天監(jiān)測濃度符合要求。

3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測重點科室誨月一2提.問消毒液配制和現(xiàn)場監(jiān)則濃度，消毒液配制或監(jiān)測濃度

15分3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、工作人員手）范點科室每月

次，臨床科室每季一次，均有記錄.不正確各扣1分。

一次，臨床科室每季一次，有資料可查，監(jiān)測結(jié)果符合要求。

4.供應(yīng)室高壓鍋生物監(jiān)測每周一次、3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一項不符合要求扣1分.

4.供應(yīng)室高壓鍋牛物監(jiān)測每周1次，物理、化學(xué)監(jiān)測符合要求.

物理、化學(xué)監(jiān)測符合要求.4.供應(yīng)室生物、物理、化學(xué)監(jiān)測一項不符合要求扣1分。

均有資料可查。

1.醫(yī)療廢物分類、放置正確〃

1.醫(yī)療廢物分類放置不正確正1分。

2,損傷性醫(yī)療廢物防滲漏、防穿透符合要求，

醫(yī)療廢物2.損傷性醫(yī)療廢物無防滲漏、防穿透不符合扣1分。

醫(yī)療廢物貯存時間W2天.3醫(yī).療廢物交接登記符合要求，項目齊全.

15分3.醫(yī)療廢物交接登記不符合要求或項目埴寫不全各扣1分。

4.應(yīng)用于多重耐藥菌忠者的醫(yī)療廢物及牛?活垃圾均用雙層黃

4,一項不符合要求扣1分。

色醫(yī)療廢物盛裝密封放置.

注：原20XX年12月30日“院感質(zhì)量考核方案”廢止.

XX醫(yī)院院感管理手冊

三、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)

序

號質(zhì)量與安全指標(biāo)指標(biāo)值科室目標(biāo)值

1

洗手正確率295%

2

手衛(wèi)生依從性295%

3

消毒滅菌合格率100%

4

醫(yī)院感染發(fā)生率^10%

5

醫(yī)院感染漏報率W20%

6

醫(yī)院感染現(xiàn)患率（每年一次）《10%

7

醫(yī)療廢物暫時貯存時間<2天

XX醫(yī)院院感管理手冊

I、醫(yī)院感染管理工作計劃

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XX醫(yī)院院感管理手冊

五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量與改進(jìn)

（一）20XX年1月院感工作安排

制定日期周安排內(nèi)容

第一周

第二周

第三周

第四周

XX醫(yī)院院感管理手冊

1月工作落實情況記錄

日期項目內(nèi)容完成情況

XX醫(yī)院院密管理手冊

2、醫(yī)院感染管理六項督導(dǎo)表

(1)院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測、醫(yī)療廢物督查表

日期:督查人員:科室:負(fù)責(zé)人簽名:

科室人員參學(xué)率不合格人員

培訓(xùn)有筌到培訓(xùn)有課件培訓(xùn)有考核成績埼訓(xùn)小結(jié)考核合格率290%

>90%有補(bǔ)考

培

是否是否是否是否是否是否是否

訓(xùn)

感染病例按規(guī)定時間醫(yī)護(hù)掌握醫(yī)院感染院感小組成員掌握空氣、醫(yī)護(hù)都能則練掌握環(huán)境消毒液配制、監(jiān)醫(yī)護(hù)能熟練掌握紫外問題責(zé)任

院上報.無漏報率、漏報率指標(biāo)物體、手采樣技術(shù)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測指標(biāo)測符合要求線監(jiān)測強(qiáng)度指標(biāo)人

感

監(jiān)是否是否是否是否是否是否

測

交接時間填寫符合要問題責(zé)任

醫(yī)膻染性、損傷性醫(yī)療感染性醫(yī)療廢物標(biāo)識損傷性醫(yī)疔廢物放置符合交接記錄本項目填寫齊

填寫內(nèi)容無涂改

療廢物分類正確醒目要求全求人

廢

物

是否是否是否是否是否是否

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（本表格一式兩份.被檢杳科室與檢杳科室各留1份）20XX年3月1日

（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表

日期：督杳人員：科室：負(fù)責(zé)人簽名:

項目

洗手方法手衛(wèi)生依從性（%）手衛(wèi)生知識手衛(wèi)生用物

正確（%）

洗

姓名接觸患者無菌操作前處理處理藥物或配接觸血液、接觸患者用干

手

脫手套后洗手手

前、后洗手/清潔物品前洗手餐前洗手/手體液等后洗物后洗手/手衛(wèi)生知識

紙

手/手消毒液消

手消毒/手消毒消毒手/手消毒手消毒

醫(yī)護(hù)技或工是否是否是否是否是否是否是否

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(3)消毒隔離督查表

日期：督查人員：科室：負(fù)責(zé)人簽名:

痰

便

孟

項目吸引瓶、螺毛巾、

器

清

保

無菌與非消毒包、滅開啟消毒液體溫表用濕化瓶使紫外線照射、床單元終消毒液每天持

旋管等用后個人W響

潔

消

每

無菌物品菌包均在有大瓶1月個后消毒擦用滅菌水燈管每周擦拭末消毒有監(jiān)測濃度符周

姓名和每周用消每周?毒

有

41建

分開放置效期內(nèi)瓶1周干備用用后消毒1次均有記錄記錄合要求

醫(yī)護(hù)是是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否

工

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(4)院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表

日期：檢查人員：科室：負(fù)責(zé)人簽名:

制度職責(zé)流程措施預(yù)案

姓名內(nèi)容

合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格

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(5)多重耐藥菌感染管理督查表

日期：督杳人員：科室：負(fù)責(zé)人簽名:

查項目

病人及家屬知檢查時告知

隔離標(biāo)識患者物品專用用物消毒處理醫(yī)療廢物管理職業(yè)防護(hù)

曉宣教常識輔檢科室

患者信息責(zé)任人

姓名住院號合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格是否是否

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（6）重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表

日期：督導(dǎo)者簽名：科室：負(fù)責(zé)人簽名:

發(fā)生可能性膨響嚴(yán)重程度可控制程度

危險因素風(fēng)險評估得分風(fēng)險水平

高中低X高中低X桶中低=

321321321

重消毒隔離執(zhí)行不到位

重

點手已生依從性差

環(huán)無菌技術(shù)操作不規(guī)范

節(jié)職業(yè)防護(hù)不到位

醫(yī)療廢物管理不嚴(yán)

高

耐及曲定植或感染

危

留置胃管

因

素留置導(dǎo)尿管

注：風(fēng)前評估318分評定為高，9-18分評定為中，＜9分評定為低。

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3、一月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查現(xiàn)場反饋記錄單

檢查科室院感辦檢查日期

檢查人員：

檢

查

內(nèi)

容

檢

查

結(jié)

果

科室簽名：檢查者簽名：年月日

（本表格一式兩份，被檢查科室與檢查科室各留1份）

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4、一月質(zhì)量與安全管理自查問題清單

月份質(zhì)控員質(zhì)量內(nèi)容

存

在

問

題

原因

分析

與

整改

措施

質(zhì)控員

簽名年月日

科主任

簽名

年月日

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5、一月質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄單

檢查科室檢查日期

檢查人員：

檢查內(nèi)容

存

在

問

題

原因

分析

以及

改進(jìn)

措施科室簽名：年月日

效果

評價

檢查者簽名：年月日

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6、一月院感綜合質(zhì)量考核結(jié)果反饋

一、檢查內(nèi)容

二、檢查時間：

三、檢查結(jié)果

四、存在問題

五、整改措施

六、效果評價

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表120XX年1月份院感綜合質(zhì)量考核統(tǒng)計表

、項目手衛(wèi)生消毒隔離醫(yī)療廢物院感監(jiān)測

洗手正確率手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)

檢合合格檢合合格檢合

科檢正正確應(yīng)依依從生設(shè)合格率

查格率查格率查格

S確率做從性施

一科

二科

三科

四科

五科

六科

七科

八科

心理科

內(nèi)科

兒少科

供應(yīng)空

腦功能科

急診室

檢驗科

合計

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表220XX年1月院感綜合質(zhì)量考核匯總表、圖

項目檢查數(shù)合格數(shù)合格率

培訓(xùn)學(xué)習(xí)

洗手正確率

手衛(wèi)生依從性

消毒隔離

院感監(jiān)測

醫(yī)療廢物

表320XX年1月與20XX年12月院感綜合質(zhì)量比較表、圖

月份20XX年12月20XX年1月

項目合格率合格率

培訓(xùn)學(xué)習(xí)

六步洗手法

手衛(wèi)生依從性

消毒隔離

院感監(jiān)測

醫(yī)療廢物管理

表420XX年1月醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

感染部位例數(shù)構(gòu)成比

下呼吸道感染

上呼吸道感染

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口腔、眼部感染

泌尿道感染

皮膚感染

其它

合計

表520XX年12月與20XX年1月各科醫(yī)院感染率比較表、圖

份20XX年12月20XX年1月

科廣、住院感染住院感染

感染率感染率

人次人次人次人次

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（二）20XX年2月院感工作安排

（三）20XX年3月院感工作安排

（四）20XX年4月院感工作安排

（五）20XX年5月院感工作安排

（六）20XX年6月院感工作安排

XX醫(yī)院院感管理手冊

（七）20XX年7月院感工作安排

（八）20XX年8月院感工作安排

（九）20XX年9月院感工作安排

（十）20XX年10月院感工作安排

（十一）20XX年11月院感工作安排

（十二）20XX年12月院感工作安排

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下、醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

20XX年上半年院感工作總結(jié)

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20XX年下半年院感工作總結(jié)

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20XX全年院感工作總結(jié)

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七、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃

20XX年第一季度

20XX年第二季度

20XX年第三季度

20XX年第四季度

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20XX年第一季度院感培訓(xùn)記錄

時間：地點：主講：內(nèi)容：

參加人員簽字：

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學(xué)習(xí)內(nèi)容：

1、有培訓(xùn)現(xiàn)場照片

2、以提綱的形式列出主要內(nèi)容，詳細(xì)內(nèi)容應(yīng)在主講人備課和參加人個人筆記本中有體現(xiàn)

3、打印培訓(xùn)課件

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20XX年第一季度院感考試成績

姓名成績姓名成績

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20XX年第一季度院感考試小結(jié)

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20XX年第二季度院感培訓(xùn)記錄

時間：地點：主講：內(nèi)容：

參加人員簽字：

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學(xué)習(xí)內(nèi)容：

1、有培訓(xùn)現(xiàn)場照片

2、以提綱的形式列出主要內(nèi)容，詳細(xì)內(nèi)容應(yīng)在主講人備課和參加人個人筆記本中有體現(xiàn)

3、打印培訓(xùn)課件

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20XX年第二季度院感考試成績

姓名成績姓名成績

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20XX年第