帶藥出院輸液協(xié)議書

帶藥出院輸液協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處就醫(yī)并需要帶藥出院進行輸液治療，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述（一）帶藥明細乙方本次出院所帶藥物為：1.藥物名稱1：[藥品通用名]，規(guī)格：[具體規(guī)格]，劑型：[劑型，如注射劑、口服制劑等]，數(shù)量：[X]。2.藥物名稱2：[藥品通用名]，規(guī)格：[具體規(guī)格]，劑型：[劑型]，數(shù)量：[X]。......詳細的藥物清單作為本協(xié)議附件一，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）輸液服務(wù)內(nèi)容1.甲方負責(zé)向乙方提供輸液所需的一次性輸液器、注射器等耗材，并確保其質(zhì)量符合國家相關(guān)標準。2.甲方安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護人員為乙方提供輸液服務(wù)。輸液服務(wù)包括但不限于對乙方進行輸液前的評估、輸液操作、輸液過程中的觀察以及輸液結(jié)束后的護理指導(dǎo)等。3.輸液服務(wù)的地點為[具體地點，如乙方住所或指定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范配合輸液治療。對乙方的病情及輸液治療情況進行必要的了解和記錄，以便調(diào)整治療方案。在乙方未按照約定支付輸液費用或違反本協(xié)議約定時，有權(quán)暫?；蚪K止輸液服務(wù)。2.義務(wù)向乙方提供準確的帶藥使用說明及輸液注意事項，確保乙方了解藥物的用法、用量、不良反應(yīng)等信息。按照本協(xié)議約定的時間、地點為乙方提供輸液服務(wù)，并提前通知乙方輸液服務(wù)的具體安排。對輸液過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險向乙方進行充分告知，并采取必要的預(yù)防措施。配備足夠數(shù)量的具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護人員，確保輸液服務(wù)的質(zhì)量和安全。定期對輸液使用的耗材及設(shè)備進行質(zhì)量檢查，確保其符合相關(guān)標準和要求。對乙方的醫(yī)療信息予以保密，不得泄露乙方的隱私。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供輸液服務(wù)，并對輸液服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督。了解輸液治療的相關(guān)信息，包括藥物的療效、不良反應(yīng)等。在輸液過程中出現(xiàn)不適或疑問時，有權(quán)向甲方醫(yī)護人員咨詢。2.義務(wù)如實向甲方告知自身病情、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方進行準確的評估和治療。按照甲方提供的帶藥使用說明及輸液注意事項進行用藥和輸液，不得擅自更改藥物劑量、用法或自行停藥。按照本協(xié)議約定的時間、地點接受輸液服務(wù)，如有特殊情況需要變更，應(yīng)提前通知甲方。支付本協(xié)議約定的輸液費用。配合甲方醫(yī)護人員的工作，遵守輸液場所的規(guī)章制度。三、費用及支付方式（一）費用明細乙方應(yīng)向甲方支付的輸液費用包括以下各項：1.藥物費用：按照帶藥明細中每種藥物的單價乘以數(shù)量計算，總計[X]元。2.輸液服務(wù)費：每次輸液服務(wù)費用為[X]元，預(yù)計輸液次數(shù)為[X]次，共計[X]元。3.耗材費用：輸液所需的一次性輸液器、注射器等耗材費用為[X]元。以上費用總計[X]元。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付輸液費用的[X]%作為預(yù)付款，即[X]元。在每次輸液服務(wù)完成后的[X]個工作日內(nèi)，乙方應(yīng)支付當次輸液服務(wù)對應(yīng)的剩余費用。甲方應(yīng)在收到乙方支付的費用后，向乙方提供正式發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間、地點為乙方提供輸液服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照輸液費用總額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的費用，同時甲方應(yīng)按照輸液費用總額的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方提供的輸液服務(wù)不符合質(zhì)量要求或因甲方過錯導(dǎo)致乙方在輸液過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等直接損失以及因此給乙方造成的精神損害賠償。3.若甲方泄露乙方的醫(yī)療信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間、地點接受輸液服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照輸液費用總額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的輸液費用及相應(yīng)違約金。2.若乙方擅自更改藥物劑量、用法或自行停藥，導(dǎo)致不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔責(zé)任。同時，乙方應(yīng)按照輸液費用總額的[X]%向甲方支付違約金。3.若乙方未按照本協(xié)議約定支付輸液費用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止輸液服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的輸液費用及相應(yīng)違約金。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部輸液治療之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年