慢性病社區(qū)高血壓防治示范點(diǎn)的綜合方案

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高血壓防治方案

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高血壓防治方案

全國慢病小區(qū)綜合防治示范點(diǎn)高血壓防治工作應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)孛蹈I(lǐng)導(dǎo)下，由衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào),

各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)實(shí)行管理和評價(jià)，綜合醫(yī)院、健康教育技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)

鎮(zhèn)衛(wèi)牛.院）充足運(yùn)用小區(qū)資源，掌握小區(qū)高血壓及其有關(guān)危險(xiǎn)原因流行狀況，按照本方案的技術(shù)規(guī)定，

貫徹小區(qū)高血壓防止和控制二作.

第一章目的和目的

一、目口勺

㈠加強(qiáng)小區(qū)高血壓的三級防止工作，提高人群健康意識，變化不健康生活方式，減少危險(xiǎn)原因水

平，發(fā)明小區(qū)支持性環(huán)境。

。通過明確高血壓小區(qū)防治II勺詳細(xì)措施，規(guī)范小區(qū)高血壓防治工作，為小區(qū)人群提供持續(xù)、綜合、

價(jià)格低廉、以便可及H勺高血壓防治服務(wù)，減少醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢，評價(jià)防治效果。

㈢探索以小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，采用小區(qū)一般人群健康教育、

個(gè)體化患者管理和高危人群健康牛?活指導(dǎo)與干預(yù)為重要手段的腐血壓防治模式，建立科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)

的高血壓防止體系。

㈣建立當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)：疾病防止控制機(jī)構(gòu)管理與評價(jià)；

綜合醫(yī)院協(xié)助確診，制定個(gè)體化治療方案，提供技術(shù)支持：小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪管理，形成小區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院一體化管理的高血壓防治機(jī)制。

⑻健全小區(qū)高血壓防治隊(duì)伍，規(guī)范綜合醫(yī)院、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病防止控制機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員高

血壓防治行為，加強(qiáng)能力建設(shè)，提高我國高血壓防治水平，防止和控制高血壓及其并發(fā)癥，提高小乂高

血壓患者生活質(zhì)量。

二、目H勺

㈠加強(qiáng)小區(qū)健康教育和健康增進(jìn)，普及全人群高血壓的防治知識，提高人群的）健康意識，控制行

為危險(xiǎn)原因。

㈡運(yùn)用多種方式，初期發(fā)現(xiàn)高血壓患者，提高高血壓的早診早治率。

㈢加強(qiáng)小區(qū)高血壓患者的隨訪管理，提高高血壓患者的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓患者自

我管理的知識和技能，減少或延緩心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生。

㈣識別高血壓高危人群，針對其危險(xiǎn)原因進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)，減少或延緩高血壓的發(fā)生。

㈤加強(qiáng)小區(qū)高血壓防止控制II勺能力建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員高血壓防治的理論和技能，完善小區(qū)而血

壓管理的模式。

第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

在全國慢病小區(qū)綜合陰治示范點(diǎn)高血壓防治實(shí)踐中，強(qiáng)化攻府在小區(qū)值生服務(wù)中的職責(zé)，同匕地

政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病防止機(jī)構(gòu)實(shí)行管理.和評價(jià)，，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合社保、民政、教育、

新聞等有關(guān)部門共同參與與稱作。

一、衛(wèi)生行政部門

領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)小區(qū)高血壓的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，貫

徹有關(guān)資源的保障措施。將商血壓防治工作納入小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)T作的考核內(nèi)容，評價(jià)和公布高血壓防治

的工作計(jì)劃的技術(shù)方案。

二、疾病防止控制機(jī)構(gòu)

㈠省疾病防止控制機(jī)構(gòu)

1.組織制定本省小區(qū)高血壓防治工作計(jì)劃和技術(shù)方案：

2.對市（地區(qū)）疾病防止控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；

3.在衛(wèi)生行政部門的組織領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織全省小區(qū)高血壓防治工作的實(shí)行，并進(jìn)行質(zhì)量控制、

督導(dǎo)、考核和評估；

4.及時(shí)搜集、整頓、分析本省高血壓防治工作實(shí)行狀況，冊完防治方略，為制定布.關(guān)政策提供根

據(jù)。

仁）巾（地區(qū)）疾病防止控制機(jī)構(gòu)

1.負(fù)責(zé)本市（地區(qū)）的高血壓小區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全省計(jì)劃安排，制定本市（地區(qū)）年度工

作計(jì)劃并組織實(shí)行：

2.對區(qū)（縣）疾病防止控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)：

3.負(fù)責(zé)全市（地區(qū)）小區(qū)高血壓防治工作的實(shí)行，并進(jìn)行賃量控制、督導(dǎo)、考核和評估；

4.及時(shí)搜集、整頓、分析本市（地區(qū)）高血壓防治工作實(shí)行狀況，研究防治方略，為制定有關(guān)政

策提供根據(jù)。

㈢區(qū)（縣）疾病防止控制機(jī)構(gòu)

1.負(fù)貢本區(qū)（縣）的高血壓小區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計(jì)劃安排，制定本區(qū)（縣）年度工作計(jì)

劃并組織實(shí)行：

2.對小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培:川，為小區(qū)提供合適的防治措施和技術(shù)；

3.掌握小區(qū)高血壓及有關(guān)疾病、危險(xiǎn)原因分布狀況及趨勢，及時(shí)與有關(guān)部門進(jìn)行信息的溝通，制

定或調(diào)整高血壓防治的方略；

4.對轄區(qū)內(nèi)小區(qū)高血壓防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；

5.搜集、整頓和分析本區(qū)（縣）高血壓防治工作實(shí)行狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整防治方

案，協(xié)調(diào)處理防治方案執(zhí)行過程中的詳細(xì)問題。

三、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

負(fù)責(zé)組織實(shí)行小區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。

1.掌握小區(qū)高血壓及有關(guān)疾病、危險(xiǎn)原因分布的基本狀況，根據(jù)全區(qū)（縣）計(jì)劃安排，制定和貫

徹木小區(qū)高血壓防治的實(shí)行計(jì)劃；

2.開展小區(qū)人群健康教育，為小區(qū)人群提供控制高血壓危險(xiǎn)原因的知識和技能，增進(jìn)小區(qū)人群普

遍掌握高血壓防治知識，轉(zhuǎn)變對高血壓防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；

3.通過對35歲以上首診患者測量血壓、建立居民健康檔案和組織小區(qū)居民健康檢查等方式檢出小

區(qū)高血壓患者：

4.建立高血田患者管理信息庫，對高血位患者進(jìn)行分級和危險(xiǎn)原因分層，同步對病情和管理效果

進(jìn)行評估：

5.對高血壓患者實(shí)行分級分層隨訪管理，并為患者開具健康處方；

6.督促高血壓患者規(guī)律服藥及采用合理膳食、運(yùn)動等非藥物治療措施，親密注意患者病情發(fā)展和

藥物治療也許出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常狀況及時(shí)向患者預(yù)警，督促患者到醫(yī)院深入治療；

7.初期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的危急和疑難狀況，并及時(shí)轉(zhuǎn)到上汲醫(yī)院進(jìn)行救治；

8.對小區(qū)高血壓防治T.作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評價(jià)。

四、綜合醫(yī)院

1.貫徹35歲以上人群首診測血壓制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)會性篩查H勺管理，為檢出的高血壓患者制

定個(gè)體化的治療方案：

2.接受小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)來的急癥或疑難重癥的高血壓患者的診斷和救治，并

將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到小區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的小區(qū)管理：

3.為小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)務(wù)人員提供技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；

4.與疾病防止控制機(jī)構(gòu)和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）協(xié)調(diào)開展工作。

五、健康教育部門

1.為開展小區(qū)高血壓陰治的組織機(jī)構(gòu)和人員提供健康教育啊健康增進(jìn)理論、技能的培訓(xùn)和技大指

導(dǎo)；

2.探索小區(qū)高血壓防治健康教育的措施，并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料：

3.組織開展高血壓防治的健康教育、健康增進(jìn)活動：

4.為小區(qū)人群提供高血壓防治知識和技能的指導(dǎo)。

第三章患者的發(fā)現(xiàn)和登記

一、目的

早診斷、早治療和及早管理高血任患者，盡早通過行為T?預(yù)和藥物治療防止和控制高血出，最大

程度的減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，減少高血壓的危害程度。

二、發(fā)現(xiàn)渠道

㈠機(jī)會性篩查

1.就醫(yī)：醫(yī)生在診斷過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者：

2.小區(qū)血壓測量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、小區(qū)居委會等場所設(shè)宜血壓測量點(diǎn)，提供環(huán)境支持，增長

檢出的機(jī)會。

㈡重點(diǎn)人群篩查

L35歲以上患者首診洌量血壓：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括小區(qū)）門診對初次就診的35歲以上患者測量:血

壓，以初期發(fā)現(xiàn)高血壓患者：

2.高危人群篩查：除非有條件開展深入的高血壓患者干預(yù)和管理，否則，不倡導(dǎo)單純?yōu)楂@得高血

壓患病率而進(jìn)行高危人群篩查.提議有條件的小區(qū)，可選擇在3￡歲以上成人中開展篩在，對于檢出為高

血壓患者應(yīng)進(jìn)行登記和隨訪。

㈢人群健康檔案的建立：通過建立人群健康檔案時(shí)的血壓測量和問詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

㈣健康體檢：定期或不定期H勺從業(yè)人員健康體檢，單位組織健康檢杏時(shí)檢出高血壓患者，尤其是

無癥狀高血壓患者。

㈢搜集小區(qū)內(nèi)已確診患者信息：運(yùn)用家庭訪視等機(jī)會，搜集不在小區(qū)確診的高血壓患者信息。

三、登記

㈠對象

對確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)建立小區(qū)高血壓患者管理卡（首頁）（附件1〉o有條件的地區(qū)建立

高血壓計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫。

㈡內(nèi)容（可選擇）

1.基本信息：姓名、性別、年齡、婚姻等一?般人口學(xué)特性；聯(lián)絡(luò)方式和重要醫(yī)療費(fèi)用支付方式等:

2.病史：現(xiàn)病史、家庭史、既往史、用藥狀況、生活行為（飲食、運(yùn)動、吸煙、飲酒等）等；

3.體檢：測量身高、體重、腰圍、臂圍：心血管系統(tǒng)檢查：血壓、心率、心臟大小、有無雜音及

外周動脈狀況；肺部檢查：肺部干濕羅音；腹部檢查：腹部血管雜音、腫塊及肝臟增大；神經(jīng)系統(tǒng)損害

等；

4.輔助檢查：血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動圖、眼底檢查、肝功能、腎

功能等（也可從患者近來病史記錄中摘錄信息）：

5.診斷和治療狀況：診斷和高血壓分級，飲食、運(yùn)動、藥物處方和隨訪管理計(jì)劃。

第四章患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

一、目的

1.監(jiān)測血壓、其他原因以及并存有關(guān)疾病的變化:

2.評估治療效果，及時(shí)調(diào)整改療方案，規(guī)范治療，提高患者對治療的依從性，使血壓穩(wěn)定維持在

目的水平如下;

3.有效控制血壓水平，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減少高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)病率、致殘率和死

亡率，提高患者生命質(zhì)量，廷長壽命：

4.合理運(yùn)用P.生資源，充足發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不一樣狀況的

高血壓患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕醫(yī)療承擔(dān)。

二、患者隨訪管理

㈠原則

1.小區(qū)醫(yī)生在初次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級別和其他危險(xiǎn)原因狀況，進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層：

2.根據(jù)高血山患者危險(xiǎn)分層狀況，實(shí)行分級隨訪和管理：假如由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)

行危險(xiǎn)分層，可按照血壓狀況分級：

3.小區(qū)醫(yī)生在初次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床評估和管理級別，為高血壓患者制定個(gè)體化隨訪管

理方案；

4.對于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立《小區(qū)高血壓患者管理卡（首頁）》（附件1）,由

小區(qū)醫(yī)生在初次隨訪患者時(shí)負(fù)責(zé)認(rèn)真填寫：

5.小區(qū)醫(yī)生在隨訪時(shí)，應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、多種危險(xiǎn)原因和臨床狀況的變化以及觀測療效，認(rèn)真

填寫《小區(qū)高血壓患者管理卡（隨訪記錄單）》（附件2）,同步小區(qū)醫(yī)生要發(fā)放健康處方并讓患者理

解自己口勺病情，包括高血壓、危險(xiǎn)原因及同步存在的臨床狀況，理解控制血壓時(shí)市.要性，理解終身堅(jiān)持

治療的必要性；

6.對所有高血壓患者，包括予以藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，提議其按照健康教育處方,

采用非藥物干預(yù)措施，變化天良生活方式；

7.綜合醫(yī)院專科醫(yī)生要為新診斷的和小區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個(gè)體化的治療方案，待確

診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；

8.小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)符符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。

㈡內(nèi)容

1.血壓動態(tài)狀況：指導(dǎo)患者對血壓定期自我監(jiān)測和記錄，或?yàn)榛颊邷y量和記錄血壓值，分析和評

價(jià)近來血壓控制狀況；

2.健康行為變化：記水患者既有的不健康生活方式和危險(xiǎn)原因，開展有針對性的健康教育，普及

健康知識，提供健康處方，教會患者變化或/和消除行為危險(xiǎn)原因的技能：

3.藥物治療：理解患者就診和藥物使用狀況，評價(jià)藥物治療的效果。對于治療有效的患者，督促

其堅(jiān)持用藥；對于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整改療方案：

4.督促定期化驗(yàn)檢查：根據(jù)高血壓分級管理規(guī)定督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢

查。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損言可疑狀況時(shí)，應(yīng)及時(shí)督促患者去醫(yī)院深入檢查。

㈢規(guī)定

1.一級管理

⑴管理對象：男性年齡〈55歲、女性年齡V65歲，高血壓1級，無其他心血管疾病危險(xiǎn)原因，按

照危險(xiǎn)分層（參見附件3）屬于低危H勺高血壓患者：

⑵管理規(guī)定：至少3個(gè)月隨訪一次，理解血壓控制狀況，計(jì)對患者存在的危險(xiǎn)原因狀況采用手藥

物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療6T2個(gè)月效果不佳時(shí)，增長藥物治療。

2.二級管理

⑴管理對象：高血壓2級或1-2級同步有1-2個(gè)其他心血管疾病危險(xiǎn)原因，按照危險(xiǎn)分層屬7中

危的高血壓患者。

⑵管理規(guī)定：至少2個(gè)月隨訪一次，理解血壓控制狀況，計(jì)對患者存在的危險(xiǎn)原因采用非藥物治

療為主H勺健康教育處方，變化不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療3-6個(gè)月效果不佳時(shí)，增長藥物治療，

并評價(jià)藥物治療效果。

3.三級效果

⑴管理對象：高血壓3級或合并3個(gè)以上其他心血管疾病危險(xiǎn)原因或合并靶器官損害或并存臨床

狀況者,按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患者。

⑵管理規(guī)定：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，理解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治

療.，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)時(shí)服藥，親密注意患者的病情發(fā)展和藥物治療也許出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常狀況，及時(shí)向患

者提出靶器官損害的預(yù)警與評價(jià)，督促患者到醫(yī)院深入治療。

不一樣級別管理對象在隨訪時(shí)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行的有關(guān)化驗(yàn)和檢咨項(xiàng)目，請參見表1。

表1.高血壓患者分級管理的隨訪內(nèi)容和頻度表

項(xiàng)目一級管理二級管

理三級管理

測量血壓每3個(gè)月至少一次每2個(gè)月至少一

次每1個(gè)月至少一次

理解患者自覺癥

狀做做

做

測量體重(BMI)每6個(gè)月一次每3個(gè)月一

次每3個(gè)月一次

非藥物治

療做做

做

藥物治療6—12個(gè)月后血壓3—6個(gè)月后血壓土

即開始，作為重要

2150/95mmlIg時(shí)開始2150/95mmHg時(shí)開始治

療手段，根據(jù)狀況

調(diào)整強(qiáng)度和力度

測量血脂每2—3年一次每年一

次每年一次

測量空腹血糖每2—3年一次每年一

次每年一次

檢測血常規(guī)每2—3年一次每年一

次每年至少一次，并視

病情決定檢測頻度

檢測尿常規(guī)每2—3年一次每年一

次每年至少一次，并視

病情決定檢測頻度

心電圖檢查每2—3年一次每年一

次每年至少一次，并視

病情決定檢測頻度

腎功能檢查每2-3年一次每年一

次每年至少一次，并視

病情決定檢測頻度

眼底檢查每2—3年一次每2年一

次每2年至少一次，并

視病情決定檢測頻度

超聲心動圖檢查每2年一

次每2年至少一次，并

視病情決定檢測頻度

㈣隨訪管理形式

1.門診隨訪管理：合用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生運(yùn)用患者就診時(shí)開展患者管理，并按

照規(guī)定填寫高血壓患者管理隨訪卡。

2.小區(qū)個(gè)體隨訪管理：合用于衛(wèi)生資源比較富余的小區(qū)，可滿足行動不便或由于多種原因不能定

期去醫(yī)院就診的患者的需要。小區(qū)醫(yī)生司.通過在小區(qū)設(shè)點(diǎn)或上匚服務(wù)開展患者管理，并按照規(guī)定填弓高

血壓患者管理隨訪卡。

3.小區(qū)群體隨訪管理：合用于衛(wèi)生資源不很富余的小區(qū)，可滿足行動不便或由于多種原因不能定

期去醫(yī)院就診的患者。小區(qū)醫(yī)生可通過在小區(qū)設(shè)置高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等多種形式開展患者

群體管理，并按照規(guī)定填寫高血壓管理隨訪卡。

三、血壓控制效果評仔

每年度對患者進(jìn)行血壓控制評估。按照患者整年血壓控制狀況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級。

優(yōu)良：整年有四分之二以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg如下（＞9個(gè)月）：

尚可：整年在二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg如下（6個(gè)月一9個(gè)月）：

不良:整年有二分之一或如下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg如卜’（W6個(gè)月）。

四、轉(zhuǎn)診

㈠原則

1.保證患者的安全和有效治療：

2.盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)；

3.最大程席的發(fā)?揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)牛各川向優(yōu)勢及兩者的協(xié)同作用。

㈡轉(zhuǎn)出：指小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。

符合下列條件之一的患者，應(yīng)由小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出，進(jìn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。

1.初次就診懷疑高血壓，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能診斷的患者，應(yīng)當(dāng)立即轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院確診。

2.在小區(qū)管理的高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)如下狀況時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫小區(qū)高血壓患者轉(zhuǎn)診單（附件4）,

將患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院就診。

⑴通過飲食和運(yùn)動治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需要開始藥物治療.：

⑵規(guī)律藥物治療2—3個(gè)月，降壓效果不滿意者；

⑶血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制：

⑷血壓波動很大，臨床處理困難者：

⑸出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀；

⑹出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床狀況或靶器官損害：

⑺患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解擇或處理的不良反應(yīng)：

⑻市度高血壓（收縮壓力180mmHg,和/或舒張壓3UOmmllg）的患者：

⑼高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100nmHg或在原血壓基礎(chǔ)上減少20%—25%

后盡快轉(zhuǎn)診，

⑩妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；

QD其他難于處理的狀況。

㈢轉(zhuǎn)回：指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同步符合下列狀況的患者，填寫綜合醫(yī)院高血壓患者轉(zhuǎn)診單（附件5）,轉(zhuǎn)回小區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，山小區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期隨訪和管理。

1.診斷明確：

2.治療方案確定：

3.血壓和伴隨的臨床狀況已經(jīng)控制穩(wěn)定。

第五百高血壓診斷、分級和危險(xiǎn)分層

一、定義和分級

《中國高血壓防治指南（2023年修訂版）》將高血壓定義為：在未用抗高血壓藥狀況下，

收縮壓2140mmHg和或舒張壓290mmHg,按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。收縮期2140mmHg和舒張

壓V90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂每垢哐獕核?，血壓雖然

低于140/90mmHg,亦應(yīng)當(dāng)診斷為高血壓。將18歲以上成人的血壓，按不一樣水平進(jìn)行分類（表2）。

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不一樣的級別時(shí)，則以較高的分級為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按

照收縮壓水平分為1、2、3級。

表2.血壓水平的定義和分類（mmHg）

類別收縮

壓舒張壓

正常血壓V

120和V80

正常高值130?

139或80?89

高血

壓>14(1或

290

1級高血壓（輕度1140-

159或90?99

2級高血壓（中度）160?

179或100?109

3級高血壓（M

度）2180或

>110

單純收縮期高血

壓2140和

<90

二、高血壓的診斷措施

測量血壓是高血壓診斷和分類的重要手段。臨床上一般采用間接措施在上臂肱動脈部位測得血壓

值，需要經(jīng)非同日的三次反復(fù)測量才能判斷血壓升高與否為持續(xù)性，如有兩次血壓升高（2/3次），可

診斷為高血壓（血壓測量原則措施參見附件6）。并根據(jù)高血壓的診斷與分類原則分級，分級前須排除

繼發(fā)性高血壓。如患者收縮壓與舒張壓屈不一樣級別時(shí);應(yīng)按詼者中較高的級別分級。

三、高血壓患者危險(xiǎn)分層

針對高血壓患者，通過整體心血管病危險(xiǎn)性評估來確定治療措施是高血壓治療的關(guān)鍵宗旨，乜是

近年來高血壓治療方略最重要的進(jìn)展。由于不是所有的高血壓患者發(fā)生有關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相似，

一旦確診高血壓，要首先進(jìn)行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及合適的治療措施等。

㈠分層目小J

1.更有針對性地指導(dǎo)非藥物治療：

2.決定開始藥物治療的時(shí)間和強(qiáng)度；

3.合理地選擇降壓藥物；

4.確定目的血壓：

5.治療其他危險(xiǎn)原因。

。分層根據(jù)

高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)患者并存的臨床狀況，如心腦血管病、腎病

及糖尿?。话衅鞴贀p害，患者個(gè)人狀況及經(jīng)濟(jì)條件以及其他危險(xiǎn)原因等影響預(yù)后的原因（附件7）綜合

考慮。

㈢分層原則

按照危險(xiǎn)原因、靶器官損傷及并存臨床狀況等合并作用將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危和很鬲危

四檔（附件3）.

㈣高血壓患者的臨床評估

為了保證高血壓患者分層的對的性，在對患者確定高血壓管理級別之前，應(yīng)對患者進(jìn)行全面的臨

床評估，臨床評估措施和環(huán)節(jié)參見《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》。臨床評估內(nèi)容應(yīng)包括：

1.全面的病史采集：何詢患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家庭

史：患高血壓H勺時(shí)間、血壓水平、與否接受過抗高血壓治療及其療效和副作用怎樣：目前及過去有無冠

心病、心力衰竭、腦血管意外病、糖尿病、血脂異常、腎臟疾狀等的癥狀或病史及其治療狀況；仔湖理

解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙狀況、體力活動狀況；叵詢成年后體重增長狀況等：

2.體格檢查：測量血壓；測量身高、體重和腰圍，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）:檢查心肺功能、眼底等:

3.試驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；尿常規(guī)，包括檢測有無血尿，測蛋白、糖含量等：血生化，包括

檢測鉀、肌酊、空腹血糖、總膽固靜、低密度脂蛋白膽固醉、涼密度脂蛋白膽固醉、甘油三酣、尿酸、

肝功能等：心電圖；根據(jù)病史、體檢、常規(guī)試驗(yàn)室檢查成果及患者的需要，選擇其他有關(guān)的檢查。

進(jìn)行臨床評估時(shí)，應(yīng)考慮衛(wèi)生資源共享、便民的原則，評估資料可由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。

四、高血壓患者的處理原則

根據(jù)高血壓的危險(xiǎn)分層，對應(yīng)的處理原則如下：

1.對于無心血管疾病危險(xiǎn)原因，高血壓分級為?級的低?；颊?，首先進(jìn)行單純非藥物治療，6-12

個(gè)月后視血壓水平?jīng)Q定與否開始藥物治療：

2.對于有1一2個(gè)心血管危險(xiǎn)原因，高血壓分級為一級的中?；颊?，首先進(jìn)行單純非藥物治療，3—6

個(gè)月后視血壓水平?jīng)Q定與否開始藥物治療：

3.高血壓危險(xiǎn)分層處在中危以上的高血壓患者，耍同步開始非藥物治療和藥物治療，必要時(shí)應(yīng)及

時(shí)轉(zhuǎn)診。

第六章非藥物干預(yù)

高血壓口勺非藥物干預(yù)是指針對高血壓患者和高危個(gè)體存在向可控制的危險(xiǎn)原因，指導(dǎo)患者和高危

個(gè)體采用對應(yīng)H勺健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，到達(dá)防止和

控制高血壓以及減少其他心血管病H勺發(fā)病危險(xiǎn)。

一、原則

1.高血壓非藥物干預(yù)是所有高血壓的基礎(chǔ)治療，應(yīng)終身進(jìn)行。除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外，

均應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同步應(yīng)用：

2.高血壓非藥物干預(yù)要與患者和高危人群I內(nèi)平常生活相結(jié)合，要詳細(xì)化.個(gè)體化；

3.針對存在的多種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循手漸進(jìn)，逐漸改善，持之以恒；

4.定期隨訪患者和高危個(gè)體，對其生活方式H勺變化進(jìn)行監(jiān)測和督促，以提高干預(yù)的效果。

二、措施與環(huán)節(jié)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織“5A”措施，針對行為變化的措施如下：

1.評價(jià)(Access)：首先針對患者和高危個(gè)體生活方式進(jìn)行評價(jià)，理解其行為變化的狀況、知識

和態(tài)度，確定其最重要的危險(xiǎn)原因。

內(nèi)容：

⑴飲食狀況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例，食物多樣性等：

⑵體力活動：運(yùn)動形式和運(yùn)動量：

⑶體重控制狀況：BML腰圍及采用控制體重H勺措施：

⑷吸煙狀況：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對戒煙的態(tài)度；

⑸精神原因：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。

2.提議(Advice)：根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)原因水平，提出有針對性的提議，使患者和高

危個(gè)體理解生活方式T?預(yù)與藥物治療同等重要。

內(nèi)容：

⑴合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6克，減少飽和指肪H勺攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制

酒精的攝入量，防止高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡，碳水化合物提供能量比為55—65%,脂肪和油

料20—30%,蛋白質(zhì)不應(yīng)超史需要量，占15—20%：

⑵適量運(yùn)動：根據(jù)患者和高危個(gè)體身體狀況，選擇合適的運(yùn)動形式和運(yùn)動量，循序漸進(jìn)：

⑶控制體重：通過合理飲食和體育鍛煉，控制體重增長或減少體重5—10%,最佳能控制BMI在

18.5-23.9kg/m2的正常范圍內(nèi)；

⑷戒煙：提供戒煙措施和技能，協(xié)助患者和高危個(gè)體樹立戒煙的信心：

⑸緩和精神壓力：鼓勵參與多種活動來進(jìn)行自我調(diào)整和放松心情。

3.患者的認(rèn)同(Agree)：提高患者和高危個(gè)體的參與程度，與其共同制定個(gè)體化的目的，并提供

感愛好H勺活動形式，提高患者和高危個(gè)體對非藥物干預(yù)H勺依從性和可行性。

內(nèi)容：

⑴理解患者和高危個(gè)體喜歡的活動形式9估計(jì)目的；

(2)協(xié)助其制定?種符合意愿的目的，而不是同醫(yī)生主觀地設(shè)定目的。

4.支持(Assist)：發(fā)明小區(qū)支持性環(huán)境并為患者和懸危個(gè)體提供保健指導(dǎo)。

內(nèi)容：

⑴理解患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)目的面臨的最大挑戰(zhàn)；

⑵理解其克服困難曾經(jīng)采用的措施；

⑶制定書面的行為干件計(jì)劃，以便患者對照實(shí)行：

⑷為患者和高危個(gè)體實(shí)現(xiàn)既定目的，提供小區(qū)征詢、指導(dǎo)、服務(wù)和運(yùn)動場所等小區(qū)支持性環(huán)境。

5.隨訪(Arrange)：創(chuàng)定隨訪計(jì)戈力通過家庭訪視、隨訪、信的告知和門診等方式進(jìn)行隨訪

管理和深入的干預(yù)。

內(nèi)容：

⑴預(yù)約下次隨訪時(shí)間：

⑵理解患者和高危個(gè)體在干預(yù)期間合理膳食、體力活動、控制體重、戒煙限酒等執(zhí)行狀況；

⑶理解患者和高危個(gè)體運(yùn)用小區(qū)資源的狀況：

⑷隨時(shí)調(diào)整和改善個(gè)體干預(yù)方案。

第七章藥物治療

防止和控制高血壓的重要目的是最大程度的減少心血管疾病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。其目的是：

無特殊合并癥的高血壓患者一般應(yīng)將血壓降到140/90nunHg如卜：防止心血管事件的發(fā)生；減少靶器官

的損傷，提高生活質(zhì)量。

一、原則

藥物治療遵照如下原則：

1.強(qiáng)調(diào)治療要到達(dá)目的血壓。輕型高血壓II勺藥物治療是必要和有益的：

2.小劑量開始，逐漸唯氏以獲得最低有效劑量：

3.☆理聯(lián)*■用藥，在單藥治療效果差時(shí)，采用兩種或兩種以上藥物：

4.24小時(shí)平衡降壓，盡量使用每日給藥一次的長期有效制劑：

5.防止頻繁換藥，但患者耐受性差，或用藥4—6周后療效反應(yīng)很差，可換藥；

6.個(gè)體化治療：

7.長期用藥。

二、降壓藥物種類及選擇

降壓藥物重要有六大類，即利尿劑、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換的克制劑（ACEI）、鈣拮抗

劑（CCB）、緊張素II受體拮抗劑（ARB）和a受體阻滯劑。各類降壓藥物選用的臨床參照和高血壓常用

降壓藥物請參照《中國高血壓防治指南（2023年修訂版）》（附件8）（附件9）。

三、特殊人群的高血壓治療

某些特殊人群通過降壓治療（附件10）能獲得更大益處，可以防止更多的終點(diǎn)事件。最大獲益者

包括老年人、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、腎臟損害、妊娠應(yīng)血壓、高血壓危象、血脂異常等高危人

群，危險(xiǎn)性越高，越應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。在高?；颊咧胁捎盟幬镏委熅哂泻芎玫某杀疽恍б姹戎怠?/p>

第八章患者的自我管理及其支持

慢性病自我管理措施是近年來國際上興起的針對慢性病患者的治療和管理措施。是指在衛(wèi)生專業(yè)

人員的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的防止性和治療性保健任務(wù)，在自我管理技能支撐下進(jìn)行自我保健。

一、高血壓患者的自我管理

㈠目的

1.樹立患者對自己健康負(fù)貢H勺信念，強(qiáng)調(diào)在高血壓患者管理中，患者自我管理的作用：

2.強(qiáng)調(diào)患者在高血位管理過程中的中心角色作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同設(shè)置優(yōu)先問題，建立管理目

I向和治療計(jì)劃，獲得最佳管理效果：

3.通過培訓(xùn)|、征詢、指導(dǎo)和健康教育等方式，增進(jìn)患者高血壓防治知識、技能和信念的提高:

4.為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。

5.減輕患者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)。

。協(xié)助患者制定自我管理計(jì)劃

1.評價(jià)患者的自我管理水平：包括對高血壓防治知識、技能的理解狀況，患者知識、文化背景和

對治療高血壓H勺態(tài)度和信心等：

2.設(shè)置自我管理目的，制定管理計(jì)劃：根據(jù)患者狀況和意愿，充足發(fā)揮患者口勺中心角色作用，制

定個(gè)體化的管理目的；

3.隨訪患者自我管理狀況：發(fā)現(xiàn)患者自我管理中H勺問題，提出處理措施。

㈢內(nèi)容要點(diǎn)

1.患者自我監(jiān)測血壓的能力；

2.患者自我評估血壓的能力；

3.患者對藥物作用及副作用H勺簡樸理解：

4.加強(qiáng)患者依從性的能力（如藥物治療的依從性、隨訪管理的依從性等）；

5.患者掌握行為矯正II勺基本技能：合理膳食、適量體力活動、戒煙限酒、控制體市、嚴(yán)格控制食

鹽等技能：

6.患者尋求健康知識的能力：

7.患者就醫(yī)的能力；

8.患者對高血壓可防可治的信念和信心。

二、高血壓患者自我管理支持

㈠患者自我管理支持原則

】.制定有效的自我管理教育材料、自我管理手冊和管理工具；

2.對自我管理教育實(shí)行者（如醫(yī)生或護(hù)士）進(jìn)行培訓(xùn)；

3.強(qiáng)調(diào)在自我管理中，患者H勺中心角色作用：

4.強(qiáng)調(diào)提供支持的合適時(shí)間：在患者需要時(shí)獲得支持的及時(shí)性:

5.強(qiáng)調(diào)提供合適的信息種類：在提供基礎(chǔ)知識的前提下，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化H勺信息需求:

6.強(qiáng)調(diào)提供合適的支持方式：可以滿足患者的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、文化背景和需求：

7.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織內(nèi)部和小區(qū)資源為患者的自我管理提供持瀆的支持。

㈡建立醫(yī)護(hù)支持系統(tǒng)

1.H我管用支持的有效方略，包括評價(jià)、沒若目的、制能行動計(jì)劃、處理問顆和隨訪：

2.提供支持的人員構(gòu)成及角色分工：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng)驗(yàn)的患者為支持人員，其他小區(qū)資源，如

居民委員會、婦聯(lián)、企業(yè)等：

3.提供支持信息：綜合醫(yī)院、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病防止控制機(jī)構(gòu)，以及可以運(yùn)用的小區(qū)資源

要為患者的自我管理提供持續(xù)的支持。內(nèi)容包括：高血壓防治基本知識和技能：情感支持；高血壓及其

并發(fā)癥可以防止和控制的信念支持；健康生活方式的養(yǎng)成教育：

4.支持渠道：專家征詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線、醫(yī)生隨訪等。

㈢培訓(xùn)

1.目的：提高患者自我管理R勺能力和意愿：

2.形式：一對征詢，或成組培訓(xùn)，老師可以是醫(yī)護(hù)人員.也可以是有經(jīng)驗(yàn)的患者；

3.時(shí)間安排：新診斷H勺高血壓患者，進(jìn)行初級培訓(xùn)，內(nèi)容重要是高血壓防治H勺基本知識和自我管

理的基本技能，伴隨隨訪管理的進(jìn)行，進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)和有針對性的技能培訓(xùn)。

第九章小區(qū)人群健康教育

一、目的

1.廣泛宣傳高血壓防治知識，提高廣大小區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注，

引導(dǎo)小區(qū)人群對自己的健康負(fù)責(zé)：

2.倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，提高小區(qū)人群高血壓及其并

發(fā)癥防治的知識和技能水晉，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以防止和控制的信念：

3.鼓勵小區(qū)人群變化不良的生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)原因的流行，防止和控制高血壓及有關(guān)疾

病的發(fā)生，改善小區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。

二、措施

1.分析本小區(qū)人群健康教育需求、目的人群特點(diǎn)和健康教育資源狀況:

2.針對不一樣目的人群，制定對應(yīng)II勺健康方略：

3.針對小區(qū)人群對高血壓的認(rèn)知程度，確定對應(yīng)H勺健康教育內(nèi)容：

4.根據(jù)不一樣場所（企業(yè)、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，運(yùn)用多種社會資源，開展工作場所的健康增進(jìn)

活動。

三、工作內(nèi)容

1.根據(jù)小區(qū)人群特點(diǎn)，運(yùn)用多種渠道（如健康教育畫廊、專欄、版報(bào)、廣播、錄像等），有針對

性地開展健康教育講座，普及小區(qū)人群的健康知識，提高對高血壓及其危險(xiǎn)原因的認(rèn)知和健康意識；

2.創(chuàng)立健康增進(jìn)場所，營造健康生活方式的支持環(huán)境：

3.對小區(qū)的不一樣目口勺人群，提供對應(yīng)的健康行為指導(dǎo)。

四、健康教育的自我評估

（）過程評估

1.內(nèi)容：評估小區(qū)健康教育很蓋范圍，如廣播電視等覆蓋面、健康材料的發(fā)放范圍：評估小區(qū)不

一樣目（I勺人群參與對應(yīng)健康博進(jìn)活動的比例，以及參與者對活動的滿意程度等：

2.指標(biāo)：健康教育覆蓋率、小區(qū)人群參與率、參與人群滿意率等。

㈡效果評估

1.內(nèi)容：評估小區(qū)人群對高血壓防治知識II勺知曉程度：評估目H勺人群對高血壓防治的知識、態(tài)度

和行為的變化:

2.指標(biāo)：高血壓防治知識的知曉率，目的人群知識、態(tài)度和行為的變化率。

第十章高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)

一、目的

針對小區(qū)高危人群，強(qiáng)化健康生活方式的干預(yù)和行為指導(dǎo)，增強(qiáng)其健康信念，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣,

防止和延緩高血壓及有關(guān)疾病的發(fā)生。

二、高危人群H勺識別

㈠高危人群確定原則

具有如下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)原因，即可視為高危人群:

1.收縮壓介P120—139mmHg之間和/或舒張壓介「80—89mmHg之間；

2.超重或肥胖（BMI^24kg/m2）；

3.高血壓家族史（一、二級親屬）：

4.長期過量飲酒（每日白酒云100ml,且每周飲酒在4次以上）；

5.長期胰食高鹽。

㈡渠道

1.機(jī)會性篩查：

運(yùn)用平常門診檢查、小區(qū)內(nèi)巡回醫(yī)療、患者家庭訪視等問聞以識別高危人群。

2.健康體檢：

運(yùn)用轄區(qū)職工體檢和就業(yè)體檢等。

3.重點(diǎn)人群篩查：

運(yùn)用35歲以上首診患者測量血壓、小區(qū)人群建立健康檔軍等機(jī)會識別高危人群。

三、健康指導(dǎo)

㈠群體干預(yù)

1.通過小區(qū)宣傳，布.關(guān)危險(xiǎn)原因評估等活動，提高高危人群識別自身危險(xiǎn)原因的能力：

2.通過健康教育，提高高危人群對高血壓患病的認(rèn)知；

3.針對吸煙、肥胖、體力活動減少、不合理膈食等單個(gè)危險(xiǎn)原因，開展有針對性的小區(qū)宣傳和群

體干預(yù)。

㈡?zhèn)€體指導(dǎo)

1.運(yùn)用小區(qū)門診、家庭訪視等途徑，針對高危個(gè)體，進(jìn)行哥血壓患病危險(xiǎn)的評估，并予以個(gè)體化

的生活行為指導(dǎo)，提供健康服務(wù)；

2.有條件的地方可建立高危人群信息庫，并進(jìn)行定期隨訪和管理。

四、內(nèi)容

1.對高危人群進(jìn)行戒煙限酒、控制體重、合理膳食、適量運(yùn)動、低鹽飲食、心理征詢和勸導(dǎo)等服

務(wù)，予以有針對性的生活方式指導(dǎo)；

2.有針對性地發(fā)放健康處方和宣傳材料；

3.提議定期進(jìn)行危險(xiǎn)原因的評估及每年至少測量一次血壓,

第十一章培訓(xùn)

一、目的

提高小區(qū)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化開展小區(qū)高血壓防治工作的能力，加強(qiáng)小區(qū)高血壓防治隊(duì)伍建設(shè)。

二、機(jī)構(gòu)和職責(zé)

1.疾病防止控制機(jī)構(gòu)：制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織培訓(xùn)，評價(jià)培訓(xùn)效果：

2.綜合醫(yī)院：配合疾痛防止控制機(jī)構(gòu)確定培訓(xùn)內(nèi)容，提供培訓(xùn)師資和其他技術(shù)支持：

3.小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：根據(jù)需求制定小區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，組織和參與培訓(xùn)。

三、培訓(xùn)對象

各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)慢病防治人員、綜合醫(yī)院心血管病內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士、小區(qū)衛(wèi)牛.服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)

生和護(hù)士，以及小區(qū)志愿者等。

四、培訓(xùn)內(nèi)容

1.高血壓防治知識；

2.小區(qū)高血壓防治工作有關(guān)知識和技能：

3.《全國慢病小區(qū)綜合防治示范點(diǎn)高血壓防治方案》：

4.小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)知識。

五、培訓(xùn)方式

1.培訓(xùn)班

山國家、省、市疾病陰止控制機(jī)構(gòu)制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)省、市、區(qū)級高血壓防治人員。省級疾病

防止控制機(jī)構(gòu)專業(yè)骨干、綜合醫(yī)院和小區(qū)H勺高血壓防治專家參4衛(wèi)牛.部和中國疾病防止控制中心組織［向

國家級培訓(xùn)班：地（市）級疾病防止控制機(jī)構(gòu)專業(yè)骨干、綜合醫(yī)院和小區(qū)的高血壓防治專業(yè)人員參與省

衛(wèi)生廳和省疾病防止控制機(jī)構(gòu)組織的省級培訓(xùn)班：區(qū)（縣）疾病防止控制機(jī)構(gòu)和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高

血壓防治人員參與由市衛(wèi)生局和市疾病防止控制機(jī)構(gòu)組織的市級培訓(xùn)班。

2.進(jìn)修和指導(dǎo)

小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員到綜合醫(yī)院心血管病內(nèi)科進(jìn)修，或參與綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科病房的查

房：綜合醫(yī)院心血管病專家為小區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)：各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)根據(jù)需要安排進(jìn)修等。

3.發(fā)放培訓(xùn)資料，組織學(xué)習(xí)和時(shí)論

山省、市、區(qū)疾病防止控制機(jī)構(gòu)印發(fā)有關(guān)的培訓(xùn)資料，供高血壓防治人員自學(xué)、組織學(xué)習(xí)和討論。

六、培訓(xùn)效果評估

小區(qū)高血壓防治工作人員的培訓(xùn)效果評估應(yīng)當(dāng)包括過程評估和效果評估。

（）過程評估

評估培訓(xùn)工作開展?fàn)顩r，與否按照培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)行。過程評估指標(biāo)包括：

1.培訓(xùn)覆盍范圍和培訓(xùn)參與程度指標(biāo)：培訓(xùn)班的班數(shù)、培訓(xùn)人數(shù)、培訓(xùn)人員構(gòu)成、接受培訓(xùn)人員

蒞蓋比例：

2.培訓(xùn)對象對培訓(xùn)課程滿意H勺比例。

。效果指標(biāo)

1.培訓(xùn)對象對培訓(xùn)課程叫考試合格率、優(yōu)秀率；

2.培訓(xùn)對象接受培訓(xùn)后可以按照《全國慢病小區(qū)綜合防治示范點(diǎn)高血壓防治方案》規(guī)定開展高血

壓隨訪管理的人員比例。

第十二章督導(dǎo)加考核

一、目的

在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，通過督導(dǎo)和考核，增進(jìn)各汲疾病防止控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院、個(gè)區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）各自履行小區(qū)高血壓防治管理工作的職責(zé)，并互相配合，協(xié)調(diào)開展工作，

保證小區(qū)高血壓防治工作按計(jì)劃規(guī)范實(shí)行。

二、規(guī)定

1.衛(wèi)生行政部門每年組織督導(dǎo)和考核工作，各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)詳細(xì)實(shí)行：

2.嚴(yán)格按照督導(dǎo)計(jì)劃和考核規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)和考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出處理措施；

3.每次督導(dǎo)和考核后應(yīng)完畢督導(dǎo)和考核匯報(bào)，并上報(bào)疾病防止控制機(jī)構(gòu)。督導(dǎo)和考核意見及時(shí)反

饋到接受督導(dǎo)和考核的單位，以便及時(shí)改善工作。

三、疾病防治機(jī)構(gòu)自我檢查

㈠小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

1.制定小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度：

2.履行應(yīng)盡職責(zé)，進(jìn)行內(nèi)部督導(dǎo)；

3.配合各級疾病防止校制機(jī)構(gòu)開展符導(dǎo)工作，提供督導(dǎo)所洲內(nèi)資料和信息：

4.按照超導(dǎo)反饋意見改善工作。

。綜合醫(yī)院

1.制定綜合醫(yī)院內(nèi)部的工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度：

2.履行應(yīng)盡職責(zé)，按照規(guī)章制度進(jìn)行內(nèi)部督導(dǎo)：

3.配合各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)開展督導(dǎo)工作，并提供技術(shù)支持；

4.按照督導(dǎo)反饋意見改善工作。

㈢疾病防止控制機(jī)構(gòu)

1.制定各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)內(nèi)部的工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度：

2.履行應(yīng)盡職責(zé)，按照規(guī)章制度進(jìn)行督導(dǎo)：

3.按照衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)和考核規(guī)定，詳細(xì)實(shí)行小區(qū)高血壓防治的督導(dǎo)和考核工作：

4.根據(jù)督導(dǎo)和考核狀況，提出改善提議。

四、督導(dǎo)和考核工作人容

1.疾病防止控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和小區(qū)P.生服務(wù)機(jī)構(gòu)制定和履行職責(zé)狀況，以及三者之間協(xié)調(diào)開

展工作的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制狀況，三者的人員配置狀況；

2.小區(qū)高血壓防治管理工作在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督和協(xié)調(diào)下,在疾病防止控制機(jī)構(gòu)的組織管理下正

常運(yùn)行狀況：

3.工作計(jì)劃、督導(dǎo)方柒和質(zhì)量控制方案制定和實(shí)行狀況：

4.工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序等規(guī)章制度制定和實(shí)行狀況；

5.各類報(bào)表、工作總結(jié)、資料圖片、會議告知、會議記錄等工作文獻(xiàn)的搜集和保管狀況:

6.各級疾病防止控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在患者的發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、轉(zhuǎn)診、

患者自我管理技能培訓(xùn)、健康教育和健康增進(jìn)活動開展，資料分析運(yùn)用，醫(yī)護(hù)人員對患者傳授知識技能

的狀況，以及醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等各重要環(huán)節(jié)工作開展的狀況；

7.督導(dǎo)和考核匯報(bào)的上報(bào)、反饋、改善狀況。

五、督導(dǎo)和考核頻度

1.省、地（市）帔疾病防止控制機(jī)構(gòu)每年至少1次，區(qū)縣汲疾病防止控制機(jī)構(gòu)每年至少2次，對

轄區(qū)范圍內(nèi)小區(qū)高血壓防治管理工作的現(xiàn)場督導(dǎo)；

2.各級疾病防止控制招高血壓防治納入對下級疾病防止控制機(jī)構(gòu)的年度常規(guī)考核，并對小區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院作抽樣考核；

3.開展小區(qū)高血壓防治工作的小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和綜合醫(yī)院，嚴(yán)格按照督導(dǎo)和質(zhì)

量控制H勺規(guī)章制度，開展平營的內(nèi)部督導(dǎo)工作，并作好內(nèi)部督導(dǎo)和自我檢查記錄，嚴(yán)格把好工作中向質(zhì)

量控制關(guān)。

第十三章評估

一、目H勺

通過評估小區(qū)高血壓陡治工作，保證工作計(jì)劃的順利實(shí)行，提高工作質(zhì)量，以到達(dá)預(yù)期的小區(qū)高

血壓防治管理工作目的和效具。

二、評估和指標(biāo)

㈠工作過程評估

重要評估小區(qū)高血壓優(yōu)治工作的計(jì)劃執(zhí)行狀況，小區(qū)的承認(rèn)程度和高血壓患者的滿意程度。根據(jù)

當(dāng)?shù)貐^(qū)小區(qū)高血壓防治開展的不一樣階段，制定對應(yīng)的評估指標(biāo)。

1,年度評估：高血壓患者建檔（卡）動態(tài)管理狀況，高血壓管理開展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，

苜診測量血壓執(zhí)行狀況，疾病防止控制機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)狀況；

2.階段性評估（3—5年進(jìn)行一次〉：小區(qū)高血壓及其危險(xiǎn)原因流行現(xiàn)況理解狀況，參與者滿意狀

況以及社會和政府滿意狀況。

㈡效果評估

重要評估小區(qū)高血壓吃治的近期效果和遠(yuǎn)期效果。根據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)小區(qū)高血壓防治開展的不一樣階段,

設(shè)置對應(yīng)的效果評估指標(biāo)。

1.年度評估：規(guī)范接受藥物治療狀況，高血壓控制狀況，不良生活方式變化狀況，自我控制血壓

有關(guān)技能掌握狀況等；

2.階段性評估：高血壓知曉比例，高血壓防治有關(guān)知識知曉狀況，心腦血管疾病發(fā)生、致殘和死

亡狀況，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等。

三、評怙的實(shí)行

㈠工作過程的評估

1.根據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)小區(qū)高血壓防治開展口勺不一樣階段制定評估計(jì)劃，確定評估指標(biāo)，設(shè)計(jì)對應(yīng)口勺調(diào)查

表；

2.通過檢查報(bào)表或現(xiàn)場抽樣調(diào)查，對照預(yù)先制定的小區(qū)高血壓防治管理工作計(jì)劃或方案檢查執(zhí)行

進(jìn)度，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)尋找原因：

3.檢查疾病防止控制機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)狀況，以及雙向轉(zhuǎn)診

和首診測量血壓執(zhí)行狀況；

4.通過問卷調(diào)查理解被管理高血壓患者、參與小區(qū)高血壓防治II勺小區(qū)醫(yī)生和志愿者對小區(qū)高血壓

防治工作開展H勺滿意狀況：

5.理解當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和小區(qū)政府對小區(qū)高血壓防治的滿意程度：

6.過程評估要尤其強(qiáng)調(diào)高血壓發(fā)現(xiàn)II勺評估，可評估小區(qū)醫(yī)生在診斷過程中對機(jī)會性篩查的執(zhí)行狀

況，35歲以上患者首診測量血壓的開展?fàn)顩r，小區(qū)居民健康檔案的動態(tài)管理狀況，以及高血壓患者內(nèi)檢

出狀況。

㈡效果評估

1.根據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)小區(qū)高血壓防治開展的不一樣階段制定效果評估計(jì)劃，確定評估指標(biāo)，設(shè)計(jì)對應(yīng)的

調(diào)查表；

2.通過抽樣問卷調(diào)查理解小區(qū)人群對高血壓防治知識的知曉狀況：

3.通過高血壓管理檔案（卡）檢查高血壓患者血壓控制狀況和規(guī)范藥物治療狀況；4.通過疾病監(jiān)

測系統(tǒng)掌握心腦血管疾病發(fā)生和死亡信息。

高血壓防治方案（附件）

附件1

小區(qū)高血壓患者管理卡（首頁）

高血壓管理級別：□一級口二級□三級健康檔案

號：

建檔單位建檔醫(yī)

生

基本信息

姓名性別出生日年月日

期

民族籍貫身份證

婚姻狀況□在婚口離婚/分居□喪偶□未婚

文化程度□文盲/半文盲口小學(xué)□初中口高中/中?？诖髮＜按髮Ｒ陨?/p>

職業(yè)狀況□農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員口生產(chǎn)、運(yùn)送設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

□商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員□國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

□辦事人員和有關(guān)人員□專業(yè)技術(shù)人員□軍人□其他勞動者

□在校學(xué)生□未就業(yè)□離退休人員

家庭住址聯(lián)絡(luò)

定點(diǎn)醫(yī)療郵政編碼

單彳i

重要醫(yī)療口自費(fèi)口小區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)口城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

費(fèi)）9

□商業(yè)保險(xiǎn)口農(nóng)村合作醫(yī)療

的承擔(dān)方

式

患病狀況

高血壓類口原發(fā)性□繼發(fā)血壓/

性口不詳mmHg

確診醫(yī)院確診時(shí)間年月日

個(gè)人史

家族史□高血壓□冠心病口卒中口糖尿羯口以上都無口不詳□拒答

過敏史□有口無（若有請注

明）

高血壓并發(fā)癥狀況

腦血管疾病口缺血性卒中□腦出血口短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

心臟疾病□心肌梗死口心紋痛口充血性心力衰竭

腎臟疾病口高血壓性腎病口腎功能衰竭

血管疾病口夾層動脈瘤□癥狀性動脈疾病

重度高血壓性視網(wǎng)膜病口出血或滲出口視乳頭水腫

變

口以上狀況都無

生活自理能力口完全自理口部分自理口完全不能自理

生活習(xí)慣

吸煙狀況口吸煙口戒煙口不吸

飲酒狀況□常?！跖紶枴醪伙?/p>

體育鍛煉口規(guī)律口偶爾口不鍛煉

近來一次檢查成果

身高m體重kg

脈搏次/分心率次/分