人身傷害索賠協(xié)議書

人身傷害索賠協(xié)議書?甲方（索賠方）：姓名：__________性別：__________民族：__________身份證號(hào)：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（賠償方）：姓名：__________性別：__________民族：__________身份證號(hào)：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方于[傷害事件發(fā)生日期]在[傷害事件發(fā)生地點(diǎn)]遭受了由乙方導(dǎo)致的人身傷害，現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就甲方人身傷害索賠事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、人身傷害情況及相關(guān)事實(shí)1.傷害經(jīng)過(guò)[詳細(xì)描述傷害事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果等，例如：甲方于[具體時(shí)間]在[具體地點(diǎn)]因乙方[具體行為]，導(dǎo)致甲方身體受到傷害，具體表現(xiàn)為[受傷部位及癥狀]。]2.醫(yī)療救治情況甲方受傷后，立即被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治，共住院[X]天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。目前，甲方的傷情經(jīng)診斷為[具體傷情診斷結(jié)果]，仍需后續(xù)治療及康復(fù)。3.相關(guān)證據(jù)甲方為證明其人身傷害的事實(shí)及損失，提供了以下證據(jù)：醫(yī)院的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告、住院費(fèi)用清單、門診收費(fèi)票據(jù)等醫(yī)療資料；因傷害導(dǎo)致的誤工證明，包括甲方所在單位出具的誤工時(shí)間及誤工收入減少的證明；護(hù)理人員的身份證明及護(hù)理費(fèi)支付憑證（如有）；其他與本次人身傷害相關(guān)的證據(jù)材料。二、索賠事項(xiàng)及金額1.索賠事項(xiàng)基于上述人身傷害情況，甲方要求乙方賠償因本次傷害所遭受的各項(xiàng)損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、精神損害撫慰金等。2.索賠金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付的賠償金額共計(jì)人民幣[X]元，此金額為乙方就本次甲方人身傷害應(yīng)承擔(dān)的全部賠償責(zé)任，包括但不限于上述索賠事項(xiàng)所涉及的所有費(fèi)用。具體賠償項(xiàng)目及金額明細(xì)如下：醫(yī)療費(fèi)：人民幣[X]元，以甲方提供的醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)為準(zhǔn)。誤工費(fèi)：人民幣[X]元，根據(jù)甲方誤工時(shí)間及誤工收入證明計(jì)算得出。誤工時(shí)間自[受傷日期]起至[誤工截止日期]止，共計(jì)[X]天，誤工收入按照甲方受傷前月平均工資[X]元計(jì)算。護(hù)理費(fèi)：人民幣[X]元，護(hù)理期限為[護(hù)理天數(shù)]天，按照每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。若護(hù)理人員有收入證明的，按照其實(shí)際收入計(jì)算護(hù)理費(fèi)，但不得超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：人民幣[X]元，根據(jù)甲方的傷情及醫(yī)生建議，按照每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)[X]天。交通費(fèi)：人民幣[X]元，根據(jù)甲方就醫(yī)及復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)計(jì)算。殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：人民幣[X]元（若經(jīng)鑒定甲方構(gòu)成殘疾，按照[殘疾等級(jí)對(duì)應(yīng)的賠償系數(shù)]及當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入/農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[賠償年限]計(jì)算得出；若未構(gòu)成殘疾，此項(xiàng)為零）。精神損害撫慰金：人民幣[X]元，考慮到本次傷害給甲方身體和精神造成的痛苦，乙方同意支付此項(xiàng)撫慰金。三、權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償款。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理與本次人身傷害索賠相關(guān)的事宜，如提供必要的證明材料等。有權(quán)在乙方未按照本協(xié)議履行義務(wù)時(shí)，通過(guò)法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。義務(wù)向乙方如實(shí)陳述人身傷害的事實(shí)及經(jīng)過(guò)，提供真實(shí)、有效的證據(jù)材料。積極配合乙方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜（如有），按照乙方要求提供必要的協(xié)助。在收到乙方支付的賠償款后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次人身傷害向乙方主張任何其他權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與本次人身傷害相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確的信息及證據(jù)材料。有權(quán)對(duì)甲方的索賠請(qǐng)求及提供的證據(jù)進(jìn)行核實(shí)和審查。在甲方未如實(shí)陳述事實(shí)或提供虛假證據(jù)時(shí)，有權(quán)拒絕賠償或要求甲方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付賠償款。承擔(dān)因本次人身傷害給甲方造成的合理?yè)p失，包括但不限于本協(xié)議約定的各項(xiàng)賠償費(fèi)用。不得向任何第三方泄露甲方的個(gè)人隱私及本次人身傷害索賠的相關(guān)信息（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。四、賠償款支付方式及時(shí)間1.支付方式乙方選擇以下第[X]種方式向甲方支付賠償款：一次性支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部賠償款人民幣[X]元一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。分期支付：乙方應(yīng)按照以下方式分期向甲方支付賠償款：第一期：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付賠償款人民幣[X]元；第二期：在[具體日期]前，支付賠償款人民幣[X]元；......最后一期：在[具體日期]前，支付剩余賠償款人民幣[X]元。乙方應(yīng)將每期賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶，并在每次支付后及時(shí)通知甲方。2.支付時(shí)間如乙方選擇一次性支付方式，應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的時(shí)間將賠償款支付至甲方指定賬戶；如乙方選擇分期支付方式，應(yīng)確保每期賠償款均按時(shí)足額支付，不得逾期。五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，違約金金額為未支付賠償款總額的[X%]。同時(shí)，乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述人身傷害事實(shí)或提供虛假證據(jù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因支付賠償款而遭受的經(jīng)濟(jì)損失、因處理糾紛而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，向第三方泄露對(duì)方隱私或索賠相關(guān)信息的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如因泄露信息給對(duì)方造成嚴(yán)重影響或重大損失的，受損方有權(quán)追究違約方的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行期間，如遇法律法規(guī)、政策等發(fā)生變化，導(dǎo)致本協(xié)議部分條款無(wú)法履行或需調(diào)整的，雙方應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定協(xié)商修改本協(xié)議，以確保協(xié)議的合法性和有效性。甲方（簽字/蓋章）：________