2024年醫(yī)院感染自查整改措施（共4篇）

2024年醫(yī)院感染自查整改措施（共4篇）

第1篇：某醫(yī)院感染自查整改措施

醫(yī)院感染自查整改措施

篇1:院感整改措施

二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施存在問題：

L專職人員不符合領(lǐng)定。為定期開展和召開醫(yī)院感染防控學(xué)問培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會議。

2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。3、沒有微生物室、細菌室。未開展環(huán)境

衛(wèi)生學(xué)檢測。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生紙效率、

執(zhí)行率低。

6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、

消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。

7、醫(yī)院為開展多重耐藥菌監(jiān)測。

8、有個別科室未運用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。

9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。10、醫(yī)院傳染病報告不符合標

準，未開展傳染病處置演練。整改措施：

10.1.加強專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)I,參與衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，

持證上崗。根據(jù)醫(yī)院感染委

1員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會會議。

10.2.組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。103、主動和市XX醫(yī)院（XX

醫(yī)院）開展合作簽訂協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)

醫(yī)院學(xué)些中）。在新醫(yī)院組建微生物室。

10.4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深化每個臨床科室，仔細細致收集病人各種資料，分析

醫(yī)院感染在肯定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染緣由，結(jié)果，預(yù)防，落實監(jiān)測工作，

確保監(jiān)測數(shù)據(jù)精確性，并將結(jié)果分析，按每個月反饋到各人科室。

10.5、加強培訓(xùn)，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。

10.6、各科室肯定要駕馭《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌

物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療平安。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。

10.7.在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會，會議確定后，短時間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。

10.8、院感科加強檢查。

10.9、污水處理根據(jù)國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按

糞大腸細菌培育每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。

10.10、傳染病報告要按年安排要求，做到每天下科室收集傳

2染病報告卡，完善各種項目，準時精確網(wǎng)絡(luò)直報，肯定不能遲報，瞞報，漏報。馬上開

展傳染病處置演練。院感科

2024年9月26日

篇2:醫(yī)院院內(nèi)感染管理自杳報告總結(jié)院內(nèi)感染管理芻查自評報告

為了促進醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進，根據(jù)縣衛(wèi)計局對醫(yī)療機構(gòu)感染管理自查自評工作的

要求，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實。依據(jù)《XX省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分細

則》與X月X日仔細進行自評，自評得分XX分。同時各科查找在院內(nèi)感染管理中存在的問題，

爭取自查自改，有效預(yù)防和限制傳染病病原體、醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和

生命平安。現(xiàn)將院感管理自查自評狀況報告如下：

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順當開展我院有院干軟管理委員會，科室設(shè)

有院內(nèi)感染管理小組，可是有控感醫(yī)生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責(zé)全院的限制

工作，并對下級科室進行指導(dǎo)。平常每周至少2次的督導(dǎo)和每周一次的規(guī)范檢查，對全院存在

的問題并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。臨床各科室有專人負責(zé)本科室的監(jiān)控工作，3按時向院感組回

報有關(guān)狀況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順當開展。二、仔細開展自查

自糾

通過各科室的自查，我院還存在以下問題：1、員工院內(nèi)感染學(xué)問與限制意識單薄。

2、醫(yī)院整體感染格理房間和消毒清洗、手衛(wèi)生硬件配備不全面。

3、部分醫(yī)務(wù)人員對院內(nèi)感染限制制度駕馭不全面。4、門診科室的感染登記不全，病房的

多重耐藥菌登記缺少。針龍我院自查存在的問題,院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想方法，找

措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：(1)建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人。(2)

健全完善制度約束人。

(3)臨床主要科室已經(jīng)向醫(yī)院寫出申請改造房間和購進設(shè)備提請，科室安裝洗手液防置架

子等。以更好的增加醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。

(4)加強院內(nèi)感染培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對院感的思想相識。今日培訓(xùn)新版的《XX省醫(yī)院

感染管理質(zhì)量考核評分細則》。(5)開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。由家政公司參與，共同改善醫(yī)

院環(huán)境。

(6)做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作。(7)建立控感科，加強督查力度。

4三、進一步完善管理制度并實行

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已

更新的院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、后勤污水污物處理等制度已上墻.用制

度和規(guī)定來規(guī)范醫(yī)院醫(yī)護人員的日常行為。加強制度的學(xué)習(xí)，并仔細貫徹執(zhí)行，對于提高法規(guī)范

意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，時各項工作落實到實處。

四、接著抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作L依據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管

理方法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月

根據(jù)衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管

理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改,力求做到全面自查，不留死角，權(quán)

利創(chuàng)建良好的就醫(yī)環(huán)境，縉戶正常的醫(yī)療秩序，為患者供應(yīng)優(yōu)質(zhì)、平安、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查狀況匯報如下：一、自查結(jié)果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和限制院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安。我院醫(yī)院

感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1、成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負責(zé)全員的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室

醫(yī)院感染管理負責(zé)人。2、醫(yī)院感染管理小組負責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控安排、制度和

監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感

染監(jiān)測。完善了每月一次的感控加測以及各科室感控檢查的登記。3、加強對重點部門、重點科

室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏

報追查工作。

74、嚴格根據(jù)消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。

并仔細定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、

紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好響應(yīng)的痕跡資料。

5、根據(jù)醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理

流程規(guī)范到位。

6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責(zé)收集《中華人民共和國傳染病報告卡》.

通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事務(wù)。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和緣由分析：1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病

例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。緣由分

析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)I,臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染相識不足。

2、細菌培育標本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。緣由分析：檢驗科人員過少，

沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細菌培育和藥敏試驗檢查相識不足。三、醫(yī)院感染管理下步工

作安排及整改措施：

1、醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控安排、制度和監(jiān)控措施及

醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染

8監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及個SS是感控檢查的登記。2、進一步加強對重點部門、

重點科室，如：治療室、挨藥室、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工

作。

3、進一步嚴格根據(jù)消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并仔細定期開展消

毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的

登記、記錄工作，進一步手機號相應(yīng)的文字資料。4、進一步根據(jù)醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療

廢物處置工作。5、進一步抓好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報

率為零。

6、進一步抓好宣揚教化、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)學(xué)問及手衛(wèi)生學(xué)問。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染限制作為醫(yī)療工作的

重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度仔細落實各項醫(yī)院感染限制措施，確保保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療平安。

XXXX醫(yī)院

第2篇：醫(yī)院感染管理整改措施

醫(yī)院感染管理整改措施

依據(jù)縣衛(wèi)生局《關(guān)于做好新生兒室院內(nèi)感染和消毒平安自查工作的通知》及關(guān)于做好平安生

產(chǎn)緊急電話通知有關(guān)要求結(jié)合我院創(chuàng)建一級甲等衛(wèi)生院有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對上述各項工作

進行了仔細的自查和整改，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

一、檢查內(nèi)容

（一）平安生產(chǎn)狀況：院平安生產(chǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組對全院進行了一次徹底檢查，包括各項平安生

產(chǎn)規(guī)章制度制定及落實狀況。用電及消防狀況，易燃、易爆、麻毒藥品等危急品管理以及醫(yī)療平

安管理等項目，詳細狀況如下：

1、組織領(lǐng)導(dǎo)

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制落實狀況良好，成立了由院長為組長的平安生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，值班人員到位，各項

規(guī)章制度健全。

2、預(yù)防醫(yī)療事故方面

落實了醫(yī)療平安的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫(yī)療平安的各項硬件設(shè)施

完善，供應(yīng)室、手術(shù)室等科室設(shè)施建設(shè)規(guī)范。醫(yī)療廢物處理的各項規(guī)章制度健全，處理方式符合

標準，做到了有專人管理并責(zé)任到人。3、突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急處置和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面

針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)和災(zāi)難事故，制定有相關(guān)應(yīng)急處理預(yù)案，成立了醫(yī)療衛(wèi)生

應(yīng)急救援隊伍，保持通訊暢通，建立醫(yī)療救援、衛(wèi)生防疫等應(yīng)急物資儲備。

4、治安保衛(wèi)和消防方面

建立了突發(fā)事務(wù)應(yīng)急予頁案，完善了治安保衛(wèi)和消防職責(zé)、工作制度，人員值班落實到位。重

點要害科室的防護責(zé)任措施落實。

（二）醫(yī)院內(nèi)感染及消毒平安

1、成立了醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理辦公室，有詳細的辦公人員，工作人員職責(zé)

明確。

2、制訂了《醫(yī)院感染管理制度》、《醫(yī)院感染限制方案》《醫(yī)院感染限制、隔離措施》《消

毒隔離制度.《合理運用抗生素管理方法》《消毒滅菌效果監(jiān)測制度》《治療室消毒隔離管理制

度》《供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房消毒隔離制度》《產(chǎn)房保潔措施》《醫(yī)療廢物處理管理制度》等醫(yī)

院感染預(yù)防、限制制度。

3、制訂了醫(yī)院消毒隔離登記制度，對消毒效果進行了檢測。

4、全院醫(yī)務(wù)人員均參與了有關(guān)醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)。

二、發(fā)覺的問題

1、消防器械未落實到位。2、感染制度落實不到位，消毒效果監(jiān)測不夠剛好，登記不全,

未作監(jiān)測分析。

3、部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染不夠重視，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、馬上安裝好合格的消防器械。

2、召開職工大會，對丟院感染制度、醫(yī)院感染有關(guān)學(xué)問進行再培訓(xùn)，制訂考核制度，對違

反有關(guān)醫(yī)院感染的科室和人員進行懲罰，馬上對全院的消毒狀況進行檢測用乍出分析，對消毒措

施不規(guī)范的，進行改正。

3、以創(chuàng)建達標為契機，進一步完善各項管理制度，特殊是預(yù)防和限制醫(yī)院感染有關(guān)制度，

做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染限制措施到位、感染管理人員職責(zé)明確，保證

感染限制目標的實現(xiàn)。

第3篇：醫(yī)院感染管理整改措施

希望本文對您有所幫助！

醫(yī)院感染管理整改措施

導(dǎo)讀：本文是關(guān)于醫(yī)院感染管理整改措施，希望能幫助到您！

依據(jù)縣衛(wèi)生局《關(guān)于做好新生兒室院內(nèi)感染和消毒平安自查工作的通知》及關(guān)于做好平安生

產(chǎn)緊急電話通知有關(guān)要求結(jié)合我院創(chuàng)建一級甲等衛(wèi)生院有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對上述各項工作

進行了仔細的自查和整改，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

一、檢查內(nèi)容

（一）平安生產(chǎn)狀況：院平安生產(chǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組對全院進行了一次徹底檢查，包括各項平安生

產(chǎn)規(guī)章制度制定及落實狀況。用電及消防狀況，易燃、易爆、麻毒藥品等危急品管理以及醫(yī)療平

安管理等項目，詳細狀況如下：

1、組織領(lǐng)導(dǎo)

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制落實狀況良好，成立了由院長為組長的平安生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，值班人員到位，各項

規(guī)章制度健全。

2、預(yù)防醫(yī)療事故方面

落實了醫(yī)療平安的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫(yī)療平安的各項硬件設(shè)施

完善，供應(yīng)室、手術(shù)室等科室設(shè)施建設(shè)規(guī)范。醫(yī)療廢物處理的各項規(guī)章制度健全，處理方式符合

標準，做到了有專人管理尹責(zé)任到人。

3、突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急處置和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面

針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)和災(zāi)難事故，制定有相關(guān)應(yīng)急處理預(yù)案，成立了醫(yī)療衛(wèi)生

應(yīng)急救援隊伍，保持通訊暢通，希望本文對您有所幫助！

建立醫(yī)療救援、衛(wèi)生防疫等應(yīng)急物資儲備。

4、治安1呆衛(wèi)和消防方面

建立了突發(fā)事務(wù)應(yīng)急予員案，完善了治安保衛(wèi)和消防職責(zé)、工作制度，人員值班落實到位.重

點要害科室的防護責(zé)任措施落實。

（二）醫(yī)院內(nèi)感染及消毒平安

1、成立了醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理辦公室，有詳細的辦公人員，工作人員職責(zé)

明確。

2、制訂了《醫(yī)院感染管理制度》、《醫(yī)院感染限制方案》《醫(yī)院感染限制、隔離措施》《消

毒隔離制度.《合理運用抗生素管理方法》《消毒滅菌效果監(jiān)測制度》《治療室消毒隔離管理制

度》《供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房消毒隔離制度》《產(chǎn)房保潔措施》《醫(yī)療廢物處理管理制度》等醫(yī)

院感染預(yù)防、限制制度。

3、制訂了醫(yī)院消毒隔爵登記制度，對消毒效果進行了檢測。

4、全院醫(yī)務(wù)人員均參與了有關(guān)醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)。

二、發(fā)覺的問題

1、消防器械未落實到位。

2、感染制度落實不到位，消毒效果監(jiān)測不夠剛好,登記不全，未作監(jiān)測分析。

3、部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染不夠重視，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、馬上安裝好合格的消防器械。

2、召開職工大會，對丟院感染制度、醫(yī)院感染有關(guān)學(xué)問進行再培訓(xùn)I,制訂考核制度，對違

反有關(guān)醫(yī)院感染的科室和人員進行懲罰，馬上對全院的消毒狀況進行檢測并作出分析，對消毒措

施

希望本文對您有所幫助！

不規(guī)范的，進行改正。

3、以創(chuàng)建達標為契機，進一步完善各項管理制度，特殊是預(yù)防和限制醫(yī)院感染有關(guān)制度,

做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染限制措施到位、感染管理人員職責(zé)明確，保證

感染限制目標的實現(xiàn)。

第4篇：醫(yī)院感染管理整改措施

醫(yī)院感染管理整改措施

依照縣衛(wèi)生局《對于做好新生兒室院內(nèi)感染和消毒平安自查工作的通知》及對于做好平安生

產(chǎn)緊急電話通知有關(guān)要求結(jié)合我院創(chuàng)建一級甲等衛(wèi)生院有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對上述各項工作

進行了細致的自查和整改，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

一、檢查內(nèi)容

（一）平安生產(chǎn)事情：院平安生產(chǎn)治理領(lǐng)導(dǎo)小組對全院進行了一次完全檢查，包括各項平安生

產(chǎn)規(guī)章制度制定及降實事情。用電及消防事情，易燃、易爆、麻毒藥品等驚險品治理以及醫(yī)療平

安治理等項目，詳細事情如下：

1、組織領(lǐng)導(dǎo)

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制降實事情良好，成立了由院長為組長的平安生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，值班人員到位，各項

規(guī)章制度健全。

2、預(yù)防醫(yī)療事故方面

降實了醫(yī)療平安的各項核心制度，急危重癥患者的救援措施到位。醫(yī)療平安的各項硬件設(shè)施

完善，供應(yīng)室、手術(shù)室等科室設(shè)施建設(shè)規(guī)范。醫(yī)療廢物處理的各項規(guī)章制度健全，處理方式符合

標準，做到了有專人治理井責(zé)任到人。

3、突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急處置和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面

針對可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)和災(zāi)難事故，制定有相關(guān)應(yīng)急處理預(yù)案，成立了醫(yī)療衛(wèi)生

應(yīng)急救援隊