PICC置管后導(dǎo)管堵塞的原因分析及護(hù)理對(duì)策

PICC置管后導(dǎo)管堵塞的原因分析及護(hù)理對(duì)策經(jīng)外周行中心靜脈置管(PICC)導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)一年,可以有效避免反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦及化療藥物外滲導(dǎo)致的局部組織潰爛、壞死,保護(hù)外周靜脈,是腫瘤患者首選的置管方案。導(dǎo)管堵塞是置管期間常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,因此,對(duì)導(dǎo)管堵塞的原因進(jìn)行分析,加強(qiáng)封管和沖管技術(shù)在日常護(hù)理中的應(yīng)用,具有一定的臨床實(shí)踐意義。我院于2012年1月至2012年12月采用PICC置管患者150例,其中男性79例,女性71例,年齡為30歲至83歲,平均年齡為(52.95±2.31)歲,其中29例白血病,20例腸癌,38例乳腺癌,63例肺癌。一PICC置管護(hù)理1.導(dǎo)管日常護(hù)理治療期間均采用美國(guó)巴德4FrPICC導(dǎo)管,根據(jù)患者的血管條件及需求,采用盲穿式或超聲導(dǎo)引下的塞丁格置管方式進(jìn)行PICC置管。靜脈輸注藥物,每次治療結(jié)束后或輸液間歇期間7天進(jìn)行一次維護(hù),取20毫升的生理鹽水脈沖式正壓封管。2.輸液護(hù)理①密切關(guān)注患者靜脈滴注期間,PICC導(dǎo)管藥物的流速。②如果滴注速度減慢,則可能出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的現(xiàn)象,可利用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。③如果導(dǎo)管出現(xiàn)嚴(yán)重堵塞的現(xiàn)象,可采用尿激酶進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓處理,保證導(dǎo)管通暢。3.輸液中護(hù)理患者進(jìn)行靜脈滴注期間,加強(qiáng)巡視,及時(shí)添加藥物,導(dǎo)管的滴速減慢或?qū)Ч軆?nèi)出現(xiàn)回血狀況時(shí),則可能出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的現(xiàn)象,可利用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管內(nèi)沉積的藥物或血液。避免輸液期間劇烈運(yùn)動(dòng),固定好患者的體位,若穿刺點(diǎn)有出血或?qū)Ч艽蛘鄣默F(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士,并及時(shí)行脈沖式正壓封管。

4.藥物配置的護(hù)理靜脈化療期間,患者需要靜脈注射大量藥物,易出現(xiàn)藥物沉淀的現(xiàn)象,堵塞導(dǎo)管。因此,可采用微孔過(guò)濾器對(duì)沉淀物進(jìn)行過(guò)濾。此外,輸注完高粘藥品或前組速度快+后組速度慢的中間隔要立即進(jìn)行沖管處理。5.進(jìn)行健康知識(shí)宣教讓患者及其家屬了解PICC置管后護(hù)理的方法,強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管堵塞所造成的嚴(yán)重后果,讓患者及家屬主動(dòng)有效地配合導(dǎo)管的維護(hù),出現(xiàn)異常情況能夠得到及時(shí)有效的處理,輸液間歇期能按時(shí)返院進(jìn)行維護(hù)。二PICC導(dǎo)管堵塞原因分析共出現(xiàn)27例導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象,分析發(fā)生導(dǎo)管堵塞原因如下：①未按時(shí)返院維護(hù)②藥物沉淀③輸液中堵塞④血液黏度過(guò)高⑤咳嗽、嘔吐⑥沖管不徹底現(xiàn)階段,靜脈化療成為治療腫瘤患者的有效方式,臨床上主要采用PICC置管輸液。導(dǎo)管堵塞是PICC置管中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,直接影響著治療質(zhì)量。對(duì)我院出現(xiàn)PICC置管后導(dǎo)管堵塞的原因進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)主要存在以下幾個(gè)方面的因素：第一,進(jìn)行不同藥物的共同輸液期間,更換液體時(shí)未使用鹽水沖洗導(dǎo)管。第二,輸液時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的重要因素之一,長(zhǎng)時(shí)間輸液的過(guò)程中,若藥物粘性過(guò)高,往往會(huì)出現(xiàn)停止輸液的現(xiàn)象,易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

通過(guò)分析PICC置管后導(dǎo)管堵塞的原因,加強(qiáng)對(duì)PICC導(dǎo)管的護(hù)理,可提供治療效果,縮短患者的治療周期。

三預(yù)防PICC導(dǎo)管堵塞的護(hù)理對(duì)策(1)掌握正確的封管技術(shù)?；颊咻斠和瓿珊?可利用容量≥10ml的注射器將生理鹽水采用脈沖方式注入導(dǎo)管中,使得液體充滿整個(gè)導(dǎo)管處于正壓的狀態(tài)。

(2)更換輸液藥物時(shí)嚴(yán)禁擠壓莫非氏滴管,以免導(dǎo)管內(nèi)回血。

(3)進(jìn)行藥物的合理配置,若對(duì)于相互作用的兩種藥物進(jìn)行滴注前,可用生理鹽水進(jìn)行沖管處理,清理PICC導(dǎo)管。

(4)查患者的血液流變、血凝報(bào)告,若患者的血液粘度過(guò)高,可遵醫(yī)囑適當(dāng)采取干預(yù)措施,在封管時(shí)加用肝素鈉溶液進(jìn)行正壓封管,可以預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓的發(fā)生。

(5)進(jìn)行輸液期間,若病人出現(xiàn)劇烈咳嗽、嘔吐時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行脈沖式正壓封管處理。

(6)輸注完高粘藥品或前組速度快+后組速度慢的中間隔要立即沖管,不能靠一般的靜脈點(diǎn)滴來(lái)沖洗導(dǎo)管。(7)護(hù)士配置輸液藥物時(shí),了解藥物的配伍禁忌,避免藥物出現(xiàn)沉淀反應(yīng)。綜上所述,加強(qiáng)分析PICC置管后導(dǎo)管堵塞的原因,并根據(jù)這些原因進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理,可降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率,提高治療質(zhì)量,值得臨床推廣使用。ICU患者非計(jì)劃性拔管的原因分析與對(duì)策非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可,插管脫落或患者將插管自行拔除,包括因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起的。ICU患者病情重,侵入性置管操作較多,非計(jì)劃性拔管的發(fā)生遠(yuǎn)高于普通病房。非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)性大,近年來(lái)已引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。本科2006年4月~2007年1月共收治338例ICU置管患者,發(fā)生39例次非計(jì)劃性拔管,對(duì)其原因進(jìn)行了分析,并采取了相應(yīng)的干預(yù)措施,取得了良好的效果。

一病例統(tǒng)計(jì)2006年4月~2007年1月,本科收治患者338例,其中男170例,女168例,年齡2~78歲,平均年齡51.2歲。成立質(zhì)控小組,將患者的各種管道如實(shí)登記在各項(xiàng)侵入性操作登記表上,并對(duì)其進(jìn)行回顧性分析,建立護(hù)理缺陷登記本,對(duì)產(chǎn)生缺陷的原因進(jìn)行分析討論。338例患者共置管1394次,其中：深靜脈置管330次,

尿管310次,

胃管300次,

氣管插管298次,

術(shù)中放置引流管156次。共發(fā)生意外拔管39次,其中：氣管插管6次,

胃管22次,

深靜脈導(dǎo)管9例次,

尿管2次,

術(shù)中放置的胸腔腹腔引流管0次。其中因護(hù)理評(píng)估不足,沒(méi)有及時(shí)采取相應(yīng)措施而拔管的有34例次,占87%;因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)而拔管的有5例,占13%。

二非計(jì)劃性拔管的原因分析1患者狀態(tài)評(píng)估不足

1.1意識(shí)狀態(tài)

患者意識(shí)處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期時(shí)常有不同程度的躁動(dòng)不安,對(duì)外界刺激的敏感性增高,極易發(fā)生拔管行為。本組中33例次均發(fā)生于意識(shí)不清、躁動(dòng)不安狀態(tài)下。非計(jì)劃性拔管典型發(fā)生于躁動(dòng)不安的患者中。

1.2留置管道數(shù)目

管道數(shù)目的增多,會(huì)不同程度增加患者的痛苦,亦會(huì)限制患者的活動(dòng)度,使患者長(zhǎng)時(shí)間采取被迫體位。當(dāng)患者舒適受到影響而下意識(shí)地去改變體位時(shí),常常會(huì)顧此失彼,極易由于不慎導(dǎo)致拔管。本組中4例次就是在自行更換體位時(shí),不慎發(fā)生拔管。

1.3年齡

非計(jì)劃性拔管多見(jiàn)于高齡及小兒患者。老年患者心肺功能差,大腦易缺血缺氧,在睡—醒交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài),對(duì)異物刺激敏感性高,產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn)識(shí)紊亂而產(chǎn)生自行拔管行為。較小的患兒同樣存在反應(yīng)敏感、忍耐性差的問(wèn)題,容易發(fā)生自行拔管。本組4歲以下的患兒自行拔管占9例,70歲以上的患者自行拔管占21例。

1.4心理因素

某些患者病情反復(fù)或長(zhǎng)期依賴管道生存(如呼吸機(jī)依賴患者),對(duì)治療感到絕望,極易沖動(dòng)放棄,而自行拔除氣管插管。本組中有3例次是因缺乏毅力、信心而有意識(shí)地拔管。另外ICU現(xiàn)場(chǎng)的搶救情景給某些清醒患者帶來(lái)了恐懼,加之各種儀器的報(bào)警音、不分晝夜的治療操作、某些意識(shí)不清患者的躁動(dòng)不安、呻吟聲嚴(yán)重干擾了清醒患者的情緒、休息,導(dǎo)致這些患者脾氣暴躁、竭力想擺脫此環(huán)境而自行拔除各種導(dǎo)管。本組中有2例次是由于環(huán)境影響致使患者情緒失控而拔管的。

1.5疾病特點(diǎn)

本科發(fā)生非計(jì)劃性拔管的大多是內(nèi)科疾病的患者,本組中有27例,尤其是慢性呼吸衰竭的患者?？赡芘c住院時(shí)間長(zhǎng),機(jī)械通氣時(shí)間久,醫(yī)院內(nèi)感染嚴(yán)重有關(guān)。

2未遵守醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范

本組中有6例次是因醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)引起。其中1例氣管插管發(fā)生在給患者翻身時(shí),沒(méi)有調(diào)整好呼吸機(jī)管道在病床上的長(zhǎng)度,因呼吸機(jī)螺紋管道過(guò)于固定,缺乏緩沖長(zhǎng)度的過(guò)度牽拉而使氣管插管脫出移位。另2例氣管插管的意外拔除發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)解決患者與呼吸機(jī)對(duì)抗的相關(guān)問(wèn)題,致使患者躁動(dòng)不安,自主拔除氣管插管。余3例是醫(yī)生未及時(shí)拔除氣管插管,導(dǎo)致帶機(jī)時(shí)間或脫機(jī)過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)。該3例患者自主拔除氣管插管后,觀察一定時(shí)間并未再插管,患者呼吸平穩(wěn),血?dú)夥治稣?。撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生非計(jì)劃性拔除氣管插管的患者大多可以更早拔管。

3護(hù)理人員自身素質(zhì)

在ICU工作不到一年的護(hù)士因工作經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)ICU工作注意事項(xiàng)不了解,工作流程不熟悉,放松了對(duì)患者非計(jì)劃性拔管的警惕性,這類非計(jì)劃性拔管往往發(fā)生在護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、忙于治療、未叫其他護(hù)士留意的時(shí)間內(nèi)。另外護(hù)士對(duì)各類管道認(rèn)識(shí)有偏見(jiàn),往往潛意識(shí)地重視患者術(shù)中放置的各根引流管而忽略了胃管、導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈穿刺針等管道的非計(jì)劃性拔出,可能與護(hù)士對(duì)拔出管道的處理難易度有關(guān),認(rèn)為前者一旦拔出自己束手無(wú)策,后者一旦拔出單憑自身能再置入,增加了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。本組有31例均發(fā)生于工作經(jīng)驗(yàn)不足或?qū)Ω黝惞艿勒J(rèn)識(shí)不一致的護(hù)士值班中。

4家屬的誤解及干預(yù)

探視期間家屬發(fā)現(xiàn)親人四肢被約束,對(duì)此做法不理解,擅自解除其約束,使患者有機(jī)會(huì)拔管。本組中有5例是因家屬干預(yù)而發(fā)生拔管。

三對(duì)策1選擇適當(dāng)有效的固定、約束方法

對(duì)于躁動(dòng)不安的患者,根據(jù)其不同的插管方式,選擇切實(shí)有效的固定、約束方法。無(wú)論是鼻腔插管還是口腔插管都需要采用粘性和韌性較好的膠布先環(huán)繞導(dǎo)管(牙墊和氣管插管)幾圈后作交叉固定,再用一寸帶固定導(dǎo)管,然后繞過(guò)腦后系好,松緊適宜,加強(qiáng)固定效果,避免外力的牽拉而脫出。固定后需記錄好氣管插管的外留長(zhǎng)度,若外留部分變長(zhǎng)說(shuō)明導(dǎo)管有部分脫出,外留部分變短說(shuō)明有下滑,要及時(shí)復(fù)位,并做好交接班。胃管的固定方法類似,不同點(diǎn)是將寸帶改用細(xì)線,本科采用上述的方法固定胃管后,明顯減少了胃管的脫出率,值得臨床上推廣。留置尿管時(shí),管道應(yīng)繞過(guò)大腿下方接引流袋,以減少患者用手拔管的機(jī)會(huì)。對(duì)有拔管傾向的患者應(yīng)約束其四肢并戴上布套,注意觀察松緊度,避免過(guò)松起不到約束效果,過(guò)緊引起皮膚的血液循環(huán)障礙。

2努力減輕患者不適

對(duì)因傷口疼痛而煩躁或躁動(dòng)不安的患者,為防止其自主性拔管,可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,并根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)給藥速度及劑量,努力減輕患者的疼痛不適感,有利于保證治療效果。對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管的患者,應(yīng)盡早改成經(jīng)鼻插管。經(jīng)鼻插管對(duì)咽喉部刺激小,且不影響進(jìn)食、進(jìn)水。對(duì)于喜靜的清楚患者,床位安排應(yīng)盡量避開(kāi)鄰床是搶救頻率高的患者,盡量調(diào)低呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警音,當(dāng)報(bào)警響起時(shí)應(yīng)迅速反應(yīng)作出處理。積極治療原發(fā)病,嚴(yán)格無(wú)菌操作,減少院內(nèi)感染,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,減輕患者痛苦,減少機(jī)械通氣帶來(lái)的各種并發(fā)癥。努力營(yíng)造良好的治療環(huán)境,盡量滿足患者的需求,對(duì)于因氣管插管而無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)需求的患者,可以出示有文字的卡片讓其選擇,以減輕患者的不適。密切觀察患者的反應(yīng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止患者自行拔管的行為。

3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理中各項(xiàng)操作規(guī)范

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)操作的步驟和注意事項(xiàng)。對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者:在呼吸機(jī)模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置上必須使患者達(dá)到最佳的呼吸效果;在翻身、吸痰時(shí)至少要有兩人合作,保持患者頭頸部與氣管插管活動(dòng)的一致性,更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體,翻身時(shí)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng),動(dòng)作不可過(guò)猛;注意適時(shí)拔管撤機(jī),避免不必要的拔管延遲。國(guó)外有研究表明在同等條件下,自主拔除氣管插管后不需重新插管的患者其各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于仍在機(jī)械通氣的患者。對(duì)于躁動(dòng)或不合作患者,應(yīng)提高警惕,在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)必須約束好患者。在翻身、搬運(yùn)等過(guò)程中,應(yīng)先把患者的各種導(dǎo)管位置調(diào)整好,避免非計(jì)劃性拔管。

4加強(qiáng)ICU護(hù)士的培訓(xùn)

本科自2007年將非計(jì)劃性拔管列為重度護(hù)理缺陷,并對(duì)非計(jì)劃性拔管的原因詳細(xì)記錄,經(jīng)過(guò)全科人員的分析討論,對(duì)護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)格的?？婆嘤?xùn),加強(qiáng)護(hù)士對(duì)各類管道重要性的認(rèn)識(shí),基本消除了以往護(hù)士對(duì)某些管道的偏見(jiàn)意識(shí),豐富了ICU護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn),對(duì)某些有拔管傾向的患者不僅做到口頭交班而且做到了書面交班,使非計(jì)劃性拔管率明顯降低。

5提供必要的心理支持,做好健康教育

加強(qiáng)與患者溝通,取得患者的合作。向患者耐心解釋置管的必要性、暫時(shí)性和自行拔管的危險(xiǎn)性。管道較多患者,應(yīng)定時(shí)協(xié)助其改變體位,并對(duì)探視家屬做好解釋工作。

四小結(jié)對(duì)于非計(jì)劃性拔管的發(fā)生,本科根據(jù)實(shí)際情況,從患者、醫(yī)務(wù)人員自身、外界分析原因,采取以上對(duì)策,使非計(jì)劃性拔管發(fā)生率顯著降低,減輕了非計(jì)劃性拔管給患者帶來(lái)的痛苦,同時(shí)提高了護(hù)理質(zhì)量。本文總結(jié)了ICU置管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原因,主要包括患者狀態(tài)評(píng)估不足,未遵守醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)范,護(hù)理人員自身素質(zhì),家屬的誤解及干預(yù),并提出有針對(duì)性的對(duì)策。認(rèn)為遵守醫(yī)療操作規(guī)范,采用適當(dāng)有效的固定方法,努力減輕患者不適,加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn),做好健康教育,可減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生,切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量。住院患者非計(jì)劃性拔管的根因分析及改進(jìn)方法根因分析(rootcauseanalysis,RCA)作為一種質(zhì)量管理模式,其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法,找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善,通過(guò)與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn),可以做到改善流程、事前防范,從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施,預(yù)防同類不良事件的發(fā)生,以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件,治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意,患者將管道拔出,也包括醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)所致拔管,是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件。我院核定床位1350張,2011年1~6月各類導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管上報(bào)41起,占所有不良事件上報(bào)的17.75%。為了降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。2011年7~12月,應(yīng)用RCA方法對(duì)非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行分析并干預(yù),效果較好。報(bào)告如下。

一組建RCA小組RCA小組成員由護(hù)理部主任1名,科護(hù)士長(zhǎng)1名,重點(diǎn)科室,即神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、老年科、腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)各1名,護(hù)士2名,護(hù)師2名,主管護(hù)師3名,副主任護(hù)師1名,重癥醫(yī)學(xué)科的主治醫(yī)生1名組成?？谱o(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),各成員均接受RCA知識(shí)的培訓(xùn)。

二查找近端原因并確定根本原因小組成員對(duì)41起非計(jì)劃性拔管的事件進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查,采用“頭腦風(fēng)暴法”,結(jié)合工作實(shí)際,逐一進(jìn)行原因分析。2011年1~6月留置尿管拔出2起,均為老年女性患者,年齡68~75歲,均使用16號(hào)氣囊導(dǎo)尿管,氣囊內(nèi)注入10ml氣體,拔出時(shí)氣囊沒(méi)有破裂。討論后一致認(rèn)為,16號(hào)的導(dǎo)尿管對(duì)老年女性相對(duì)較細(xì),需要更換18號(hào)導(dǎo)尿管;氣囊內(nèi)注入液體比注入氣體固定效果好;氣囊內(nèi)注入注射用水比注入生理鹽水更合理,注射用水可避免長(zhǎng)期留置尿管形成結(jié)晶,從而避免出現(xiàn)拔管困難。夜間發(fā)生非計(jì)劃性拔管21起(51.22%),與患者夜間植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定而致睡眠障礙、情緒煩躁,以及夜間值班護(hù)士只有1名,巡視不夠有關(guān)。根本原因分析為:①缺乏一套完整的、簡(jiǎn)便可操作的導(dǎo)管評(píng)估機(jī)制;②護(hù)理人員的教育培訓(xùn)不足,醫(yī)護(hù)間的合作缺乏;③臨床護(hù)士與開(kāi)放床位數(shù)比例只有0.375∶1,④對(duì)患者及家屬的評(píng)估、溝通不力,觀察巡視不及時(shí)、不仔細(xì)。

三改進(jìn)方法1.建立導(dǎo)管的評(píng)估、監(jiān)控機(jī)制

小組成員根據(jù)非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素,參照嵇桃英設(shè)計(jì)的評(píng)分表,根據(jù)我院的具體情況,設(shè)計(jì)了《留置導(dǎo)管評(píng)估及監(jiān)控表》,用來(lái)篩選高危人群。評(píng)估項(xiàng)目為導(dǎo)管的分類、患者的意識(shí)情況及其他三大項(xiàng)。①對(duì)留置Ⅰ類導(dǎo)管的患者評(píng)3分,包括胸管、T型管、氣管套管、動(dòng)靜脈插管和腦室引流管;②對(duì)留置Ⅱ類導(dǎo)管的患者評(píng)2分,包括雙套管、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管、外周靜脈留置針和造瘺管;③對(duì)留置Ⅲ類導(dǎo)管的患者評(píng)1分,包括導(dǎo)尿管、胃管、胃腸減壓管、輸液管和吸氧管;⑤對(duì)煩躁的患者評(píng)4分,⑥對(duì)意識(shí)不清的患者評(píng)3分;⑦對(duì)既往使用鎮(zhèn)靜劑和不配合的患者評(píng)2分。將評(píng)分≥6分的患者定為高危人群;3~5分為中危人群;≤2分為低危人群。對(duì)高危人群每天評(píng)估,中危人群每3d評(píng)估,低危人群每周評(píng)估。要求對(duì)每例留置導(dǎo)管的患者,從第1天開(kāi)始,由責(zé)任護(hù)士在床旁進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。共對(duì)4797例患者進(jìn)行評(píng)估：評(píng)分≥6分的患者158例,其中≥10分的有25例;3~5分的277例;≤2分的4362例。

各類導(dǎo)管采取不同顏色的標(biāo)簽進(jìn)行標(biāo)示,Ⅰ類導(dǎo)管用紅色,Ⅱ類導(dǎo)管用黃色,Ⅲ類導(dǎo)管用藍(lán)色。對(duì)評(píng)分6~9分的患者,在床頭懸掛紅底白字的非計(jì)劃性拔管(UEE)警示標(biāo)示,床邊班班交班,對(duì)患者、家屬進(jìn)行安全教育并實(shí)時(shí)記錄,護(hù)士長(zhǎng)隔天檢查評(píng)分和各項(xiàng)預(yù)防措施的落實(shí)情況。對(duì)評(píng)分≥10分的患者,護(hù)士長(zhǎng)24h內(nèi)通知科護(hù)士長(zhǎng)并填寫《預(yù)防導(dǎo)管脫落監(jiān)控表》,科護(hù)士長(zhǎng)每周督查和評(píng)估2次,護(hù)士長(zhǎng)每日檢查,直到評(píng)分<10分。督查主要內(nèi)容是評(píng)分是否正確、預(yù)防措施是否符合要求。

2.改進(jìn)導(dǎo)管的固定方法，選擇合適的固定材料小組成員對(duì)3起氣管插管的非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),以往給予雙條普通布膠布交叉固定,因患者出汗、口腔分泌物浸濕等原因,導(dǎo)管易脫出。參考李兆梅等設(shè)計(jì)的氣管插管固定方法,結(jié)合實(shí)際情況,采用注射器捆綁雙道固定法,即將5ml或10ml注射器的乳頭去除,與氣管插管平行插入門齒內(nèi)2cm,在注射器和氣管插管之間置入“一寸帶”,在氣管插管上打結(jié),以兩條3M絲膠布交叉固定氣管插管和注射器,將“一寸帶”繞過(guò)患者頸后打結(jié)固定,松緊以容納一指為宜,這樣固定使得氣管插管與注射器形成一體化,容易固定、穩(wěn)固性好。在氣管插管固定的督查過(guò)程中,共評(píng)估和督查285例,發(fā)生非計(jì)劃性氣管拔管由上半年的3起降到下半年的1起。但氣管插管放置時(shí)間長(zhǎng)易造成口唇、牙齦、口腔黏膜損傷而引起疼痛不適,其中發(fā)生疼痛不適的患者有238例。

2011年1~6月有12起液囊空腸管的非計(jì)劃性拔除事件,采用的是傳統(tǒng)的固定方法,即用兩條普通布膠布1cm×10cm,采取對(duì)粘法分別固定于患者的鼻翼和面頰部。小組成員在郭蕓的“Y”形膠布固定方法的基礎(chǔ)上,對(duì)膠布制作進(jìn)行了改良,即取3M加壓膠帶3cm×5cm兩塊,各剪成“工”字形,將其中1個(gè)“工”字形固定于鼻翼部和導(dǎo)管上,另外1個(gè)“工”字形固定在導(dǎo)管和一側(cè)面頰部。由于3M加壓膠布采用棉布背襯,內(nèi)含彈力絲,彈性好,順應(yīng)性強(qiáng),透氣性好,不易過(guò)敏,采用這種粘貼方法接觸皮膚面不大,不僅穩(wěn)定性好,而且美觀,大大降低了皮膚過(guò)敏和炎癥反應(yīng)。

3.強(qiáng)化年輕護(hù)士和醫(yī)護(hù)合作間的培訓(xùn)

在2011年1~6月的41起非計(jì)劃性拔管中,5起發(fā)生在護(hù)齡3年以內(nèi)護(hù)士的上班期間。我們加強(qiáng)了年輕護(hù)士及醫(yī)護(hù)合作方面的培訓(xùn)。(1)對(duì)年輕護(hù)士:

科室原有各種管道作用和性能、觀察要點(diǎn)等方面的培訓(xùn),護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)士分層培訓(xùn)的要求,年初制訂好計(jì)劃,由主管護(hù)師每月2次進(jìn)行培訓(xùn)和考核,上旬為培訓(xùn)時(shí)間,下旬為考查時(shí)間,考查采用床邊實(shí)際操作和指導(dǎo)的形式?？剖颐考径鹊睦碚摽荚囈欢ㄓ袑?dǎo)管的各種理論知識(shí)點(diǎn)。(2)對(duì)新型導(dǎo)管:

采取醫(yī)護(hù)共同培訓(xùn)的形式,在對(duì)每一種新型導(dǎo)管使用前,由科室的住院總醫(yī)生對(duì)護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),詳細(xì)介紹導(dǎo)管更新或采用的理由、作用、性能、使用時(shí)的注意事項(xiàng)、護(hù)理觀察要點(diǎn)。使用1個(gè)月后,醫(yī)生、護(hù)士共同討論新導(dǎo)管存在的問(wèn)題。(3)對(duì)所制訂的的導(dǎo)管評(píng)估、監(jiān)督機(jī)制及交接班流程,

每季度的最后1個(gè)月在科室學(xué)習(xí)時(shí),護(hù)士長(zhǎng)采用口頭提問(wèn)或床邊操作的形式督查學(xué)習(xí)效果。2011年7~12月組織全院導(dǎo)管專題培訓(xùn)2次,外出參觀1次。全院對(duì)3年以下護(hù)士培訓(xùn)1次,考核1次,內(nèi)容是導(dǎo)管評(píng)估的方法和各級(jí)患者的預(yù)防措施。ICU、急診室、神經(jīng)外科重點(diǎn)對(duì)氣管插管固定方法進(jìn)行專題培訓(xùn)和考核,對(duì)腰大池引流管、抗虹吸調(diào)壓引流管、顯影胸導(dǎo)管,醫(yī)護(hù)共同培訓(xùn)、學(xué)習(xí)7次,其中對(duì)顯影的胸導(dǎo)管固定法,當(dāng)時(shí)醫(yī)護(hù)共同認(rèn)為高舉平臺(tái)法,即采用雙道固定較合理,但是使用1個(gè)月后,醫(yī)生認(rèn)為此方法對(duì)引流有一定的影響。在第2次討論會(huì)上,科主任決定在出口處加強(qiáng)皮膚固定縫合,取消第2道固定;觀察4例患者,沒(méi)有發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件,不僅患者感覺(jué)舒適,而且固定效果好。

4.改變排班模式

21起夜間非計(jì)劃性拔管事件與目前護(hù)士床護(hù)比低有關(guān),但增加護(hù)理人員受到一些條件的限制。小組成員討論、分析后,建議科室護(hù)士長(zhǎng)增加大小夜班值班護(hù)士的人數(shù),目前暫時(shí)采取大夜班和小夜班護(hù)士相互幫班的方式,在18:00~20:00和5:30~7:30較忙的兩個(gè)時(shí)間段,大夜班護(hù)士幫小夜班;小夜班護(hù)士幫大夜班,并對(duì)易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者增加巡視次數(shù)。2名值班護(hù)士下班后在醫(yī)院值班室休息,以便幫班。

2011年7~12月非計(jì)劃性拔管發(fā)生并上報(bào)17起,由上半年的17.75%下降為7.36%,特別是發(fā)生在夜間的非計(jì)劃性拔管,由上半年的21起下降為9起;液囊空腸管由上半年的12起下降為下半年的2起;氣管插管由上半年的3起降到下半年的1起。對(duì)意識(shí)不清、固執(zhí)的老年患者,防范措施有待進(jìn)一步研究。本研究為了減少各種留置導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管,提高住院患者的安全性。將2011年1～6月的非計(jì)劃性拔管事件41起,運(yùn)用根因分析方法進(jìn)行近端原因、根本原因分析,制訂導(dǎo)管的評(píng)估、監(jiān)控機(jī)制,改進(jìn)導(dǎo)管的固定方法,選擇合適的固定材料,強(qiáng)化低年資護(hù)士的培訓(xùn)和醫(yī)護(hù)間合作。2011年7～12月對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤。結(jié)果顯示,非計(jì)劃性拔管由2011年1～6月的17.75%下降為2011年7～12月的7.36%,有效地降低了非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生。19例PICC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策危重病人應(yīng)用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可減少對(duì)外周靜脈的刺激,保護(hù)血管;減少滲漏、感染;減少頻繁穿刺給病人帶來(lái)的痛苦;提高搶救成功率,但在臨床應(yīng)用中常常出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管,增加病人的痛苦和治療費(fèi)用。我院2003年12月—2009年10月行PICC置管135例,發(fā)生非計(jì)劃拔管19例,占14.1%,現(xiàn)就拔管原因進(jìn)行分析,并提出防范措施。

一病例統(tǒng)計(jì)

19例非計(jì)劃拔管病人中,男12例,女7例;年齡17歲~91歲,平均年齡61歲;其中：各種外傷6例,急性壞死性胰腺炎5例,消化道腫瘤3例,其他5例。所有導(dǎo)管均選用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的4F導(dǎo)管,固定材料為英國(guó)施樂(lè)輝公司的IV3000透明貼膜。非計(jì)劃性拔管的原因:①導(dǎo)管堵塞,經(jīng)相關(guān)處理后仍不通暢;②可疑導(dǎo)管相關(guān)性血液感染;③各種靜脈炎經(jīng)處理3d后仍不緩解或加重者;④導(dǎo)管脫落或滑出;⑤靜脈血栓形成。

本組發(fā)生導(dǎo)管堵塞9例,占47.37%;可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染5例,占26.32%;靜脈炎3例,占15.79%;導(dǎo)管脫落2例,占10.53%。

二原因分析及護(hù)理措施

1.導(dǎo)管堵塞

堵管在PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高,且隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。表現(xiàn)為輸液速度減慢或停止,推注時(shí)阻力加大,抽不出回血。導(dǎo)管堵塞原因有血栓性堵塞和非血栓堵塞兩類。血栓性堵塞是由于各種原因引起的血液反流,如咳嗽、心力衰竭等胸腔內(nèi)壓力增大致血液反流;輸液結(jié)束后封管手法不正確,使血液在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓。非血栓性堵管主要與導(dǎo)管扭曲、打折有關(guān),更多的是與藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞等有關(guān)。本組9例中：①因持續(xù)輸注配有脂肪乳的完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)或卡文大靜脈輸液袋輸入的脂類陽(yáng)離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)或藥物沉積結(jié)晶所致的堵管有5例;②因病人劇烈咳嗽、右心衰竭致胸腔壓力增大血液反流至管腔血栓堵塞導(dǎo)管2例;③因護(hù)理人員掌握正壓封管技術(shù)不規(guī)范導(dǎo)致堵管2例。護(hù)理措施:正確的沖管及封管技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。利用脈沖式的封管方法可使封管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生旋流,清潔和漂凈管壁。合理使用導(dǎo)管,因PICC管腔狹小,直徑0.3mm~0.6mm,易造成管腔堵塞,故不應(yīng)用PICC導(dǎo)管輸注血液制品及抽取血樣化驗(yàn);熟悉所用藥物的pH值及濃度,避免藥物混合后造成結(jié)晶及沉淀;輸注TPN或卡文時(shí),必須做到4h沖管1次,保證導(dǎo)管通暢。同時(shí)，對(duì)病人及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教,避免術(shù)肢活動(dòng)過(guò)多及用力屏氣,劇烈咳嗽者最好使用輸液泵,隨時(shí)觀察液體滴數(shù),如液體滴數(shù)減慢、沖管阻力加大時(shí)及時(shí)處理導(dǎo)管不完全阻塞。