手術(shù)室感染管理制度匯編

目錄

1、手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度.............................1

2、手術(shù)室監(jiān)測(cè)制度..........................................2

3、物業(yè)清衛(wèi)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度........................3

4、醫(yī)院感染專職人員知識(shí)培訓(xùn)制度............................4

5、ICU醫(yī)院感染管理制度......................................6

6、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度...................................-8

7、麻醉科醫(yī)院感染管理制度..................................10

8、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度..................................11

9、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度..................................12

10、輸血科的醫(yī)院感染管理制度...............................13

11、門診、急診的醫(yī)院感染管理制度............................14

12、治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度.............15

13、導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理制度.................................16

14、營(yíng)養(yǎng)室醫(yī)院感染管理制度.................................18

15、超聲診療室醫(yī)院感染管理制度.............................19

16、醫(yī)院消毒藥械管理制度...................................21

17、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理.........................23

18、復(fù)用診療器械（器具）和物品回收制度.....................25

19、抗菌藥物合理使用管理制度...............................26

20、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則...........................29

21、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度.............................41

22、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度...............................44

23、手衛(wèi)生管理制度..........................................48

24、醫(yī)療廢物的醫(yī)院感染管理制度............................50

25、醫(yī)療廢物的應(yīng)急處理措施及報(bào)告制度......................52

26、醫(yī)療廢物暫儲(chǔ)地點(diǎn)制度...................................54

27、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度...............................55

28、醫(yī)療廢物收集相關(guān)人員防護(hù)制度...........................56

29、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度............................................57

30、醫(yī)院消毒滅菌、隔離制度.................................59

31、ICU消毒隔離制度........................................62

32、手術(shù)室消毒隔離制度.....................................64

33、麻醉科消毒隔離制度.....................................66

34、門診消毒隔離制度.......................................67

35、感染性疾病門診消毒隔離制度............................-68

36、選擇消毒、滅菌方法的原則...............................70

37、環(huán)境清潔、消毒隔離制度.................................72

38、醫(yī)院環(huán)境、物品的消毒方法...............................75

39、醫(yī)療廢物處置流程圖.....................................78

40、醫(yī)療廢物的分裝處理細(xì)則.................................86

手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、環(huán)境管理

1、手術(shù)室人員出入管理

(1)手術(shù)人員按“手術(shù)通知單”上名單、核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)入手術(shù)室，

本科醫(yī)生(含進(jìn)修、實(shí)習(xí)生)要參觀本科手術(shù)，須在“手術(shù)通知單”上

注明參觀者姓名，方可進(jìn)入。

(2)一臺(tái)手術(shù)參觀人員不超過(guò)3人次，每天不超過(guò)10人次。

(3)外來(lái)參觀手術(shù)者，需提前與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，并填寫“參觀手術(shù)

申請(qǐng)單”，憑申請(qǐng)單換參觀卡方可進(jìn)入。

(4)參觀手術(shù)室建設(shè)或管理者，應(yīng)提前1日向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)，征得

手術(shù)室同意后方可參觀。一般只允許參觀半限制區(qū)及經(jīng)參觀廊參觀限

制區(qū)。需進(jìn)入限制區(qū)的，一般不超過(guò)3人。

(5)正在施行手術(shù)的手術(shù)間禁止參觀，病人的親友、無(wú)關(guān)人員、

特殊感染手術(shù)拒絕參觀。

2、手術(shù)室著裝管理

(1)進(jìn)入手術(shù)室人員必須按規(guī)定穿戴手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、

帽、口罩等，離開時(shí)將其放在指定位置。

(2)手術(shù)患者一律空穿干凈病號(hào)服(門、急診病人空穿一次性隔

離衣)由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋。

3、手術(shù)室物流管理

(1)嚴(yán)禁在手術(shù)間折疊各種布類敷料或?qū)⑺饺宋锲泛蜁鴪?bào)等帶入

手術(shù)間。

(2)各類藥品、液體及一次性物品去掉外包裝箱后進(jìn)入物品庫(kù)房

存放備用。

(3)保證各類物品分類放置，無(wú)過(guò)期滅菌物品。

(4)一次性醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。

4、嚴(yán)格管制手術(shù)間門戶

(1)手術(shù)人員及參觀者進(jìn)入手術(shù)室后，迅速到指定位置，盡量減

少人員走動(dòng)，不可互竄手術(shù)間。

(2)手術(shù)過(guò)程中保持前后門關(guān)閉，如無(wú)人員進(jìn)出，將門暫時(shí)控制

在關(guān)閉狀態(tài)，以避免頻繁開關(guān)門時(shí)空氣流動(dòng)污染。

(3)通向外走廊的門，術(shù)中禁止打開，按?？葡鄬?duì)固定手術(shù)間，

所用物品定位放置，減少進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)。

5、嚴(yán)格分離潔、污流線

(1)設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)病人通道和污物通道。

(2)將醫(yī)護(hù)人員、患者以及潔凈物品作為潔凈流線；手術(shù)后器械、

敷料、污物等作為污物流線，嚴(yán)格區(qū)分，以保證潔凈手術(shù)部空氣的潔

凈度及手術(shù)流程的需要。

(3)劃分無(wú)菌、急診和感染手術(shù)間。急診手術(shù)間在手術(shù)部的最外

邊。感染手術(shù)間靠近污物通道，有側(cè)門、緩沖間，以便于隔離和消毒。

接臺(tái)手術(shù)應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)再做感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)必須在感染手

術(shù)間施行。

二、衛(wèi)生清潔管理

1、一切清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中采用濕布擦拭。

2、進(jìn)入手術(shù)間的各種儀器設(shè)備，應(yīng)在進(jìn)入前安裝完畢，擦拭干

凈。

3、每天手術(shù)前、后用消毒液擦拭無(wú)影燈、器械車、麻醉桌、手

術(shù)床、回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)、壁柜等各種器材表面及地面。

4、每周末對(duì)手術(shù)室工作區(qū)域的地面、天花板、墻壁、物體表面

徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng)1次。

5、每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后清除各種污物，醫(yī)療廢物分類袋內(nèi)密封，從

污物通道運(yùn)出。

6、對(duì)工作人員穿過(guò)的隔離鞋，用畢進(jìn)行清潔消毒。

7、每周對(duì)回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)拆卸清洗2次。

8、每季度對(duì)潔凈手術(shù)部空氣進(jìn)行采樣做細(xì)菌培養(yǎng)，物體表面的

細(xì)菌監(jiān)測(cè)每月一次。

三、手術(shù)器械、敷料包滅菌管理

1、應(yīng)用追溯系統(tǒng)嚴(yán)格實(shí)施器械的清洗、消毒、滅菌及使用。

2、耐熱、耐濕手術(shù)器械、物品首選壓力蒸汽滅菌，脈動(dòng)真空滅

菌器每日第一鍋要做BD試驗(yàn)，每鍋必須有工藝監(jiān)測(cè)、每包有化學(xué)

監(jiān)測(cè)、每周有生物監(jiān)測(cè)記錄。

3、不耐熱、不耐濕的器械、物品應(yīng)采用低溫滅菌方法，過(guò)氧化

氫低溫等離子體滅菌每鍋要有物理監(jiān)測(cè)，每包有化學(xué)監(jiān)測(cè)，每日要

有生物監(jiān)測(cè)記錄。

4、嚴(yán)格外來(lái)器械及植入性器械的登記、清洗、消毒滅菌的管理，

并做好生物監(jiān)測(cè)記錄。

四、手衛(wèi)生管理

1、嚴(yán)格按照洗手和衛(wèi)生手消毒原則選擇洗手或使用速干手消毒

劑。

2、外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。不同患者手術(shù)之

間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。

3、每季度對(duì)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果抽查監(jiān)測(cè)，當(dāng)

懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

五、手術(shù)間的使用管理

1、溫濕度一般以22?25C,相對(duì)濕度為40?60%最為理想，在

霉雨季節(jié)適當(dāng)在早晨開機(jī)時(shí)調(diào)低溫度1?29，以利抽濕，保證質(zhì)量。

2、接臺(tái)手術(shù)設(shè)備連續(xù)運(yùn)行，接臺(tái)間隔要保證足夠自凈時(shí)間。百級(jí)

凈化時(shí)間不超過(guò)15分鐘，萬(wàn)級(jí)凈化時(shí)間不超過(guò)25分鐘。

3、層流手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在術(shù)前30分鐘開機(jī)，長(zhǎng)時(shí)間不用

的手術(shù)間應(yīng)提前3。開機(jī)，以提高空氣凈化度，保證手術(shù)質(zhì)量。

手術(shù)室監(jiān)測(cè)制度

一、潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作要求

1、潔凈手術(shù)室投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行

綜合性能全面評(píng)定，并作為手術(shù)室基礎(chǔ)材料存檔。

2、潔凈手術(shù)室日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必測(cè)項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣

的氣壓差。檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定。

3、每天可通過(guò)凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及

時(shí)解決。

4、每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部?jī)艋?、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的

檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

5、每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的

監(jiān)測(cè)并記錄。

6、每半年對(duì)潔凈手術(shù)室進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過(guò)濾器的

使用狀況、測(cè)漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評(píng)定，監(jiān)

控并記錄。

7、每半年對(duì)潔凈手術(shù)室的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)要求

1、生物監(jiān)測(cè)：

（1）消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須＜100cfu/ml,不得檢

出致病性微生物。

（2）滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：

（1）含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)；使用中的戊二醛應(yīng)

加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，常規(guī)監(jiān)測(cè)每周不少于一次。

（2）用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

三、消毒、滅菌物品的消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)要求

1、消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次，不得檢出致病性微生物。

2、滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。

四、小型壓力鍋滅菌工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)要求

1、工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)

間等參數(shù)。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消

毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。

3、生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行。

五、過(guò)氧化氫等離子滅菌器的監(jiān)測(cè)要求

1、物理監(jiān)測(cè)法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄每個(gè)滅菌周期的臨

界參數(shù)。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)法：每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，作

為滅菌過(guò)程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學(xué)指示物，觀察

顏色變化，判斷是否達(dá)到滅菌合格要求。

3、生物監(jiān)測(cè)法：應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)

測(cè)方法應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定。

4、新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使

用；

5、對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅

菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。

六、各種滅菌后的內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)要求

1、凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷、切開

刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進(jìn)

行生物監(jiān)測(cè)；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌檢測(cè)合格。

2、各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、

宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。其合格

標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌檢測(cè)合格。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)要求

1、每季度對(duì)物體表面和醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，層流

手術(shù)室物體表面選擇具有代表性采樣地點(diǎn)。每個(gè)房間每種表面不少于

2點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員手抽檢不少于3人。

2、層流手術(shù)室地面、墻面與物體表面動(dòng)、靜態(tài)染菌密度應(yīng)符合

控制指標(biāo)的要求。

物業(yè)清衛(wèi)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)范圍全院物業(yè)清衛(wèi)入員；

二、培訓(xùn)方式講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。

三、培訓(xùn)要求：培訓(xùn)每年不少于2次，人員調(diào)動(dòng)時(shí)重新進(jìn)行培

訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。

四、培訓(xùn)內(nèi)容：

1.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。

2.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)。

3.消毒隔離基本知識(shí)。

4.清潔程序及清潔方法。

5.相關(guān)消毒藥械的正確使用。

6.手衛(wèi)生。

7.職業(yè)安全與衛(wèi)生防護(hù)。

8.醫(yī)院廢物管理。

醫(yī)院感染專職人員知識(shí)培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)要求

1.上崗前需參加省級(jí)以上崗位培訓(xùn)班并通過(guò)考核。

2.每年至少需參加15學(xué)時(shí)的醫(yī)院感染相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或會(huì)

議。

二、培訓(xùn)內(nèi)容

1.國(guó)家頒布的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等。

2.專業(yè)知識(shí)。

(1)醫(yī)院感染管理學(xué)科發(fā)展的新進(jìn)展；

(2)醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療

與預(yù)防措施；

(3)抗感染藥物學(xué)與感染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分

子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)院流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容；

(4)醫(yī)院感染相關(guān)臨床微生物基礎(chǔ)知識(shí)，微生物藥敏試驗(yàn)及正

確判斷；

(5)醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌與耐藥現(xiàn)狀；

(6)臨床和環(huán)境微生物標(biāo)本的正確采集方法與運(yùn)送；

(7)抗菌藥物種類、用藥策略與使用管理；

(8)不同傳播途徑醫(yī)院感染常見(jiàn)疾病的預(yù)防：氣源性、水源性、

血源性；

(9)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、插管相關(guān)血流感

染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染；

(10)手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防；

(11)消毒學(xué)基本原理消毒滅菌新進(jìn)展，消毒技術(shù)正確選擇、

應(yīng)用與質(zhì)量控制；

(12)醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應(yīng)用；

(13)醫(yī)療廢物管理；

(14)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法；

(15)醫(yī)院感染的暴發(fā)與處置；

(16)手衛(wèi)生與感染控制；

(17)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全管理；

(18)本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點(diǎn)、管理要點(diǎn)及控制措

施。

3.各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)活動(dòng)有關(guān)進(jìn)展。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分非限制區(qū)、

半限制區(qū)、限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

二、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔

離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。

三、嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境、物品清潔消毒操作規(guī)程；定時(shí)定點(diǎn)，濕式

清潔；定期消毒接送車，無(wú)交換車則車輪每次應(yīng)清潔；接送隔離病人

用專車，嚴(yán)格消毒,

四、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量；手術(shù)人員入室更衣、換鞋、

戴帽、口罩等；因事外出換外出衣服及外出鞋；手術(shù)人員有感染存在

時(shí)，暫免手術(shù)。

五、病人進(jìn)手術(shù)室按其手術(shù)等級(jí)進(jìn)入相應(yīng)的手術(shù)室，明確傳染

病人入隔離手術(shù)間；呼吸道傳染病人入負(fù)壓手術(shù)間；手術(shù)間門口根據(jù)

病原菌的傳播途徑懸掛相應(yīng)的隔離牌，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫

隔離。

六、感染病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明疾病診斷及感染狀況。醫(yī)務(wù)

人員應(yīng)在遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原菌的傳播途徑遵循相應(yīng)隔

離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

七、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程；

嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品規(guī)定；手術(shù)醫(yī)療用品等可疑污染時(shí)重新滅菌。

八、手術(shù)器械與物品首選壓力蒸氣法；不能用壓力蒸氣消毒的

用E0等離子；避免使用浸泡法；手術(shù)器械與物品一用一滅菌；備用

刀、剪等用小包裝。外來(lái)器械嚴(yán)格執(zhí)行《廈門光亮骨傷科（頸肩腰腿

痛）醫(yī)院外來(lái)器械消毒滅菌制度》規(guī)定。

九、每周對(duì)快速、小型壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每月對(duì)

醫(yī)務(wù)人員手、空氣、無(wú)菌物品、使用中的消毒液進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

十、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)

送，無(wú)害化處理。

十一、層流潔凈手術(shù)室應(yīng)督促設(shè)備負(fù)責(zé)部門對(duì)凈化系統(tǒng)進(jìn)行定

期清潔，并監(jiān)測(cè)空氣過(guò)濾阻力，及時(shí)清洗與更換中、高效過(guò)濾網(wǎng)。

十二、每月向手術(shù)科室及時(shí)了解手術(shù)切口愈合情況并記錄。

十三、接臺(tái)手術(shù)環(huán)境應(yīng)在清潔工作完成后進(jìn)行，不同級(jí)別手術(shù)

間應(yīng)運(yùn)行一定時(shí)間達(dá)到自凈要求后，方可進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)。接臺(tái)手術(shù)

人員應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套、口罩c接

臺(tái)麻醉師和巡回護(hù)士等應(yīng)重新洗手，根據(jù)要求戴口罩。醫(yī)療器械的清

潔消毒與廢棄物的處置同醫(yī)院消毒隔離制度。

醫(yī)院消毒藥械管理制度

一、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。

二、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部門的審核意見(jiàn)

以及產(chǎn)品招標(biāo)意見(jiàn)統(tǒng)一采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。

三、審核的證件及主要內(nèi)容。

1.消毒劑應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。

(1)生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證(進(jìn)口產(chǎn)品無(wú))。

(2)衛(wèi)生部頒發(fā)國(guó)產(chǎn)(進(jìn)口)消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件。另有

文件注明的，如75%單方乙醇、次氯酸鈉、戊二醛、紫外線燈、壓力

容器滅菌器等不需索要衛(wèi)生許可批件。

2.消毒器械應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。

(1)生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證(進(jìn)口產(chǎn)品無(wú))。

(2)衛(wèi)生部頒發(fā)匡產(chǎn)(進(jìn)口)消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件0(3)

FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證(進(jìn)口產(chǎn)品無(wú))。(4)FDA頒發(fā)的

醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件。另有文件注明不再按照醫(yī)療器械實(shí)施行

政許可的，如醫(yī)用室內(nèi)空氣消毒設(shè)備不需索要《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

(5)FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證(一般指第三類和部分第

二類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA查詢)。

3.其他證件的復(fù)印件。

(1)生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本。(2)中國(guó)計(jì)量認(rèn)證

的消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告。(3)各級(jí)授權(quán)委托書原件。(4)

銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。

4.證件審核的主要內(nèi)容如下。

(1)證件是否在有效期內(nèi)。(2)產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)(經(jīng)

營(yíng))許可范圍內(nèi)。(3)營(yíng)業(yè)執(zhí)照有無(wú)年檢印章。(4)證件復(fù)印件是否

加蓋原證持有者印章。(5)證件的法人，廠址等信息是否一致。(6)

各級(jí)授權(quán)書的內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域范圍

及有效期時(shí)間、法人簽名等。

四、采購(gòu)部門驗(yàn)貨：

(1)建立采購(gòu)、質(zhì)量驗(yàn)收制度并做好記錄。按照記錄應(yīng)能追查

到每批次的進(jìn)貨來(lái)源。

(2)產(chǎn)品大、中、小包裝均應(yīng)標(biāo)注實(shí)際生產(chǎn)廠址和衛(wèi)生許可證

號(hào)。

(3)產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。

五、貯存：庫(kù)房整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序貯存于

貨架上。

六、發(fā)放：小包裝破損、過(guò)期、不潔的物品不得發(fā)放。

七、使用中的管理：

(1)科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、過(guò)期、產(chǎn)品有無(wú)不潔

等。

(2)嚴(yán)格按照衛(wèi)生許可證批件審批的方法、范圍等使用。

(3)懷疑使月產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即停止使用、

封存、送檢，并在24h內(nèi)報(bào)告所在地衛(wèi)生行政部門。

(4)大批量不合格消毒劑(過(guò)期、污染)應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理

條例》中化學(xué)性廢物的要求處理。

手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌制度

1、凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織或接觸破損皮膚粘膜的醫(yī)療器械或物品

必須滅菌。適用壓力蒸汽滅菌的器械和部件可選擇壓力蒸汽滅菌，不

耐熱的器械和部件可選擇等離子低溫滅菌。

2、接觸完整皮膚粘膜的醫(yī)療器械用品必須進(jìn)行消毒。

3、手術(shù)器械的清洗設(shè)備及清洗環(huán)境符合要求，配備分類臺(tái)、回

收器具、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)

備及相應(yīng)清洗用品,

4、普通器械清洗消毒程序：去污、酶洗、超聲清洗、烘干、潤(rùn)

滑、消毒或滅菌。

5、特殊感染器械按規(guī)范相應(yīng)處理。腕毒體污染的器械應(yīng)先浸泡

于lmol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60min,再行處理；突發(fā)原因不明、

氣性壞疽污染的器械應(yīng)浸泡于1000—2000mg/L的含氯消毒劑中60

min,再行處理。

6、手術(shù)后的腔鏡按照沖洗一酶洗（酶劑浸泡、刷洗）一漂洗一

水槍、氣槍一滅菌的程序進(jìn)行。盡可能使用可拆卸的腔鏡，便以清洗，

保證消毒滅菌效果。

7、機(jī)械清洗適用于大部分常規(guī)器械清洗，手工清洗適用于精密、

復(fù)雜器械的清洗和有機(jī)物污染較重器械的初步處理。器械的軸節(jié)、彎

曲部、管腔內(nèi)應(yīng)用專業(yè)清洗刷刷洗、水槍沖洗。

8、器械清洗達(dá)到清潔有光澤、無(wú)銹、無(wú)污跡、無(wú)血跡、無(wú)殘留

物，采用目測(cè)或使用帶光源的放大鏡對(duì)器械進(jìn)行檢查，清洗質(zhì)量不合

格的重新處理，功能不良的及時(shí)維修或報(bào)廢。

9、滅菌后物品應(yīng)存放于無(wú)菌物品存放間。

10、每月對(duì)清洗消毒滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)上

報(bào)處理。

11、工作人員進(jìn)行清洗時(shí)應(yīng)做好防護(hù)，正確使用防護(hù)器具。

12、廢棄的銳利器械應(yīng)置于防滲漏的銳器盒統(tǒng)一回收處理，避免

直接接觸。

一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理

一、醫(yī)院所有一次性醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購(gòu),

使用科室不得自行購(gòu)入。

二、審核的證件及主要內(nèi)容

1.醫(yī)療器械、器具應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。

（1）EDA頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無(wú)（2）

FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件。（3）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)

營(yíng)企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在

SFDA查詢）。

2.其他證件的復(fù)印件。

（1）生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照。（2）各級(jí)授權(quán)委托書原

件。（3）銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。

3.證件審核的主要內(nèi)容如下。

（1）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證的審批機(jī)構(gòu)是否與產(chǎn)品類別相符；進(jìn)

口產(chǎn)品和第三類、第二類、第一類醫(yī)療器械應(yīng)分別由國(guó)家、省、市

FDA頒發(fā)。（2）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件是否與產(chǎn)品相符。（3）證

件是否在有效期內(nèi)0（4）產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可范

圍內(nèi)。（5）營(yíng)業(yè)執(zhí)照有無(wú)年檢印章。（6）證件復(fù)印件是否加蓋原證持

有者印章。（7）證件的法人，廠址等信息是否一致。（8）各級(jí)授權(quán)書

的內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域范圍及有效期時(shí)

間、法人簽名等。

三、采購(gòu)部門瞼貨：

（1）建立采購(gòu)、質(zhì)量驗(yàn)收制度并做好記錄。采購(gòu)記錄包括：采

購(gòu)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、購(gòu)進(jìn)日期、產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)品批

號(hào)、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品有效期、注冊(cè)證號(hào)、生產(chǎn)廠家(產(chǎn)地)、

供貨人簽名等。按照記錄應(yīng)能追查到每批醫(yī)療器械、器具的進(jìn)貨來(lái)源。

(2)產(chǎn)品大、中、小包裝均應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)廠址和醫(yī)療器械產(chǎn)品注

冊(cè)證號(hào)等信息。

(3)產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。

(4)進(jìn)口一次性無(wú)菌產(chǎn)品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。

(5)查驗(yàn)產(chǎn)品合格證。

四、貯存：庫(kù)房整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序貯存于

貨架上，距地＞20cm,距墻＞5cm,距天花板＞50cm。

五、發(fā)放：小包裝破損、過(guò)期、不結(jié)的物品不得發(fā)放。

六、使用中的管理：

(1)進(jìn)入限制區(qū)的產(chǎn)品必須拆除外包裝。

(2)科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔

等。

(3)不得重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具。

(4)發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用、封存，并在24小時(shí)

內(nèi)報(bào)告所在地FDA,不得擅自處理。

(5)使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，封存、留取相

關(guān)標(biāo)本送檢，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地FDA和衛(wèi)生行政部門。

七、使用后處理：應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求處理。

復(fù)用診療器械(器具)和物品回收制度

一、準(zhǔn)備

1.操作者：穿工作服，戴圓帽、口置。

2.用物：回收車、回收箱、快速手消毒劑、手套、筆及記錄本。

二、回收操作

1.按制定路線回收車到個(gè)臨床科室，嚴(yán)禁用污染的手按電梯開

關(guān)。

2.在科室回收污染器械，應(yīng)戴手套，將科室污染物品回收箱放

在回收車內(nèi)，然后脫手套，進(jìn)行手消毒后，離開科室?；厥諘r(shí)，應(yīng)潔、

污概念明確，注意免拿輕放，避免發(fā)生器械物品的損傷及增加噪聲。

3.送到消毒供應(yīng)中心的去污區(qū)，應(yīng)戴手套后、按科室清點(diǎn)器械

數(shù)量并記錄，回收人員操作完畢，脫手套、洗手。

4.操作過(guò)程中要避免造成周圍環(huán)境的污染或自身的職業(yè)暴露。

保持回收箱及車的密閉性。如使用開放性的手推車，要保持推車扶手

的清潔。

三、回收箱及回收車的處理

1.每天工作完畢，應(yīng)徹底清洗回收容器，可用自來(lái)水及清潔劑

清洗回收箱及回收車的各表面，干燥存放，專用于回收污染物品。若

有熱力清洗消毒設(shè)施，側(cè)使用熱力清潔消毒設(shè)施對(duì)回收箱及回收車

進(jìn)行清洗消毒后，干燥存放；沒(méi)有熱力清洗消毒設(shè)施可選擇含有

效氯500mg/L的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒和浸泡。刷洗干凈后，干燥

備用。

2.操作時(shí)，工作人員需做好個(gè)人防護(hù)，穿高幫橡膠鞋，穿抗

濕罩袍，戴防護(hù)面罩，戴手套，使用洗車設(shè)備時(shí)要避免水滴飛濺，

以免產(chǎn)生氣溶膠和造成周圍環(huán)境的污染。

3.保持污車清洗間的整潔，干燥，回收箱、回收車擺放整齊。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度

職業(yè)接觸指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中，通過(guò)眼、口、鼻、粘

膜、破損皮膚或通過(guò)針刺，咬傷，擦傷和割傷等途徑穿透皮膚、粘膜

屏障接觸血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)。為了有效預(yù)防

職業(yè)接觸造成醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務(wù)人員健康，根據(jù)《醫(yī)院感染

管理辦法》要求，特制定本制度。各科室認(rèn)真落實(shí)，并根據(jù)情況為醫(yī)

務(wù)人員提供合格和充足的防護(hù)用品備用。

一、職業(yè)防護(hù)目的

1.有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務(wù)人員健康。

2.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

3.強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，及防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，也防止疾

病從醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。

二、職業(yè)防護(hù)原則

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對(duì)于傳染病患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根

據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

三、職業(yè)防護(hù)措施

（一）認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生制度

1.以下情況應(yīng)及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑：在直接接觸每個(gè)

患者前后；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后；接觸病人的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；穿脫隔離衣前后；摘手套

后；接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

2.以下情況應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)空手消毒：在接觸患者的血

液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳

染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

（二）正確使用防護(hù)用品

1.在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染

物品時(shí)應(yīng)戴手套；接觸病人破損皮膚、粘膜時(shí)應(yīng)戴手套。操作時(shí)發(fā)現(xiàn)

手套破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，如手部皮膚破損，應(yīng)帶雙層手套，脫手套

后應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。

2.進(jìn)行體腔穿刺等操作時(shí)應(yīng)戴外科口罩，接觸經(jīng)空氣傳播或

近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

3.近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)

面罩；為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作,

可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用防水圍裙、護(hù)目鏡

或防護(hù)面罩。

4.接觸經(jīng)接觸傳染的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐

藥菌感染患者等時(shí)應(yīng)穿隔離衣；可能受到患者血液、體液、分泌物、

排泄物噴濺時(shí)應(yīng)穿隔離衣。

5.臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患

者時(shí)應(yīng)穿防護(hù)服；接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受

到患者體液、血液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)應(yīng)穿防護(hù)服。

（三）防止銳器傷

1.使用過(guò)的針具和注射器應(yīng)及時(shí)處理，禁止雙手回套針帽，

禁止彎曲被污染的針具，禁止用手分離使用過(guò)的針具和針管，銳器使

用后放置于銳器盒中，在容器裝滿之前將其密封和處理，不得重復(fù)使

用。

2.任何容器不能兩人同時(shí)觸摸；避免手術(shù)中經(jīng)手傳播銳器。

3.在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，一定要保持足夠的光線，避免刺傷。

（四）醫(yī)務(wù)人員如有傷口、皮炎等，不應(yīng)參加血源性傳染疾病

病人的直接診療工作，如需參加應(yīng)帶雙層手套。

（五）污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品應(yīng)正確處理。物體表面、環(huán)

境、衣物按規(guī)定進(jìn)行消毒。

（六）醫(yī)療廢物應(yīng)按照醫(yī)院《醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定》進(jìn)行處理。

四、防護(hù)用品的保證

1.科室應(yīng)根據(jù)本科特點(diǎn)配備足量的防護(hù)用品：

（1）防滲透圍裙、手術(shù)衣、口罩、防護(hù)鏡或防護(hù)面罩、手套

等。

（2）消毒劑：2%戊二醛、含氯消毒液、碘伏、75%乙醉以

及速干手消毒劑等0

2.防護(hù)用品的管理

（1）科室備用足夠的防護(hù)用品和器械，并放置在方便取用的

位置。

（2）使用的防護(hù)用品和消毒器械必須符合國(guó)家相關(guān)部門的有

關(guān)規(guī)定，并在有效期內(nèi)使用。

（3）科室發(fā)現(xiàn)防護(hù)用品數(shù)量不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充和領(lǐng)取。

五、職業(yè)接觸應(yīng)急處置措施

1.皮膚若意外接觸到血液或體液，應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗。

2.若是患者的血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量

清水或生理鹽水反復(fù)沖洗。

3.被血液、體液污染的針頭刺傷后，立即從近心端向遠(yuǎn)心端

擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水沖洗，禁

止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

4.受傷部位妁傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用75%乙醇或0.5%碘伏

進(jìn)行消毒，并包扎傷口。

六、職業(yè)接觸后預(yù)防措施

1.發(fā)生職業(yè)接觸后，應(yīng)先確定源患者是否具有傳染性及職業(yè)

接觸當(dāng)事人免疫情況，如未進(jìn)行檢測(cè)需立即進(jìn)行檢測(cè)。

2.乙型肝炎病毒：未接種疫苗者，應(yīng)采取注射乙型肝炎免疫

球蛋白和接種乙肝疫苗的措施；以前接種過(guò)疫苗，已知有反映著，無(wú)

需處理；以前接種過(guò)疫苗，已知沒(méi)有反映著，應(yīng)采取注射乙肝免疫球

蛋白和接種乙肝疫苗的措施；正在接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體者，應(yīng)采

取注射乙肝免疫球蛋白和繼續(xù)接種乙肝疫苗的措施。暴露源為HBV陰

性者，接觸者完成乙肝疫苗接種。

3.丙型肝炎病毒：可考慮注射干擾素。

4.艾滋病病毒：預(yù)防性用藥應(yīng)在發(fā)生艾滋病病毒接觸后4小

時(shí)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)，但即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)實(shí)施預(yù)防

性用藥，具體用藥情況可咨詢?？漆t(yī)師。

七、職業(yè)接觸后隨訪

1.乙肝病毒接觸者在3個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)分別進(jìn)行血清

學(xué)檢測(cè)。

2.丙肝病毒接觸者在4周、6周、4個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行血清

學(xué)檢測(cè)。

3.艾滋病毒接觸者在4周、8周、12周、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行血

清學(xué)監(jiān)測(cè)。

八、職業(yè)接觸后報(bào)告

1.職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)盡快報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。

2.并按照《廈門光亮骨傷科（頸肩腰腿痛）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血

液/體液暴露接觸登記表》、《廈門光亮骨傷科（頸肩腰腿痛）醫(yī)院醫(yī)

務(wù)人員醫(yī)療銳器傷登記表》（見(jiàn)附件1）進(jìn)行登記，由科室負(fù)責(zé)人簽

字后由職業(yè)暴露當(dāng)事人盡快送交醫(yī)院感染管理科。院感科接到報(bào)告后

負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、防護(hù)指導(dǎo)等，防?？曝?fù)責(zé)組織專家進(jìn)行暴露級(jí)別評(píng)估、

疫苗接種、化驗(yàn)檢查、追蹤等，需要的話請(qǐng)傳染病專家診治。

3.如發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)接觸，當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人應(yīng)盡快

報(bào)告醫(yī)院感染管理科、防?？?。防保科盡快報(bào)告廈門市疾病預(yù)防控制

中心對(duì)暴露級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，并盡快采取有效措施。

九、其他注意事項(xiàng)

1.為了維護(hù)自身利益和健康安全，請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)診療

操作時(shí)，務(wù)必做好個(gè)人防護(hù)。

2.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)范。

3.醫(yī)院有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無(wú)

關(guān)人員泄漏當(dāng)事人情況。

手衛(wèi)生管理制度

一、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

二、全院全科必須配置合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。設(shè)置流

動(dòng)水洗手，重點(diǎn)部門應(yīng)配置非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，盛

放皂液的容器為一次性使用，應(yīng)配備干手物品或設(shè)施，避免二次污染,

應(yīng)配備合格的速干手消毒液。

三、遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用速干

手消毒劑指征。

四、洗手之前應(yīng)摘除手部飾物，指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖。醫(yī)務(wù)人

員遵照六部洗手法進(jìn)行洗手或手衛(wèi)生消毒，認(rèn)真揉搓雙手至少15秒,

應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖、指縫。

五、手術(shù)室配置合格的外科手消毒設(shè)施，洗手池應(yīng)每天清潔與

消毒，配備清潔指甲用品及手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器

中，揉搓用品一人一用一清潔、滅菌或一次性使用，清潔指甲用品應(yīng)

每日清潔與消毒。手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式手消毒劑的出

液器。配備干手物品，干手巾應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器

應(yīng)每次清洗、滅菌C配備計(jì)時(shí)裝置。

六、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被污染性致病微生物

污染的物品后。

2.直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者

污物之后。

七、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用速干手消毒劑

（1）直接接觸病人前后（2）接觸不同病人間或從病人身體

的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)（3）無(wú)菌操作前后：處理清潔或無(wú)菌

物品之前。（4）處理污染物品后（5）穿脫隔離衣前后，摘手套后

（6）接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚或

傷口敷料后（7）接觸患者周圍環(huán)境及物品后（8）處理物品或配餐

前。

八、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：

1.先洗手后消毒。

2.不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行外

科手消毒。嚴(yán)格按照外科手消毒流程圖進(jìn)行外科手消毒，在整個(gè)消毒

過(guò)程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

九、院感科每季度對(duì)重點(diǎn)部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果

的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行

監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測(cè)。

十、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手

消毒效果。手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：工生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌

落數(shù)W10cfu/cm2.外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落應(yīng)W5cfu/cm2o

十一、醫(yī)務(wù)人員手如果沒(méi)有明顯的污染，可用速干手消毒劑消

毒雙手代替洗手。

十二、加強(qiáng)手衛(wèi)生督導(dǎo)管理：各科室院感質(zhì)控護(hù)士定期、隨即

跟隨醫(yī)務(wù)人員、工人操作，查看手衛(wèi)生執(zhí)行情況，將結(jié)果記入手衛(wèi)生

依從性督查表（見(jiàn)附表1）并進(jìn)行手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量管理，提高本科室

手衛(wèi)生依從性。院感科定期、隨機(jī)跟隨醫(yī)務(wù)人員、工人操作，查看各

科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況，將結(jié)果記入手衛(wèi)生依從性督查表，進(jìn)行手衛(wèi)生

持續(xù)質(zhì)量管理，提高本院手衛(wèi)生依從性并定期抽查各級(jí)各類人員的清

潔/消毒手做細(xì)菌培養(yǎng)。

十三、院感科根據(jù)各科室規(guī)范配置手消毒劑、擦手紙；洗手液、

手消毒劑月領(lǐng)用量；適時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生；正確執(zhí)行七步洗手法；正確使

用手套、戴手套；清潔/消毒手細(xì)菌培養(yǎng)等情況進(jìn)行考核評(píng)分，評(píng)分

年終計(jì)入醫(yī)院總體質(zhì)量考核體系。獎(jiǎng)懲以年度為單位，未達(dá)標(biāo)者按照

醫(yī)院制訂的處罰實(shí)施。

醫(yī)療廢物的醫(yī)院感染管理制度

為落實(shí)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)

療廢物管理辦法》及相關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存

的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害健康，特制定如下制度：

一、所有醫(yī)療廢棄物按相關(guān)規(guī)定分類（五大類）收集，銳器（一

次性注射針頭、穿刺針、刀片等）應(yīng)直接放入銳器盒內(nèi)，其他非銳利

醫(yī)療廢物直接裝入專用黃色塑料袋內(nèi)，達(dá)3/4盛裝量時(shí)，科室醫(yī)療廢

物管理員應(yīng)將袋口封扎好，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)交給醫(yī)療廢物專職運(yùn)送人

員，交出科室人員與接收人員在專門的醫(yī)療廢物登記本上登記雙簽名,

登記本由科室負(fù)責(zé)保管至少三年。

二、醫(yī)療廢物按箱計(jì)量并由物業(yè)專職人員在登記本上登記，外

運(yùn)時(shí)與醫(yī)療廢物集中處理機(jī)構(gòu)的運(yùn)輸人員應(yīng)做好轉(zhuǎn)運(yùn)交接手續(xù)，填寫

相關(guān)《醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)移聯(lián)單》，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，并須有

雙簽名。資料保存五年。

三、其中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)

廢物應(yīng)先就地消毒后再按感染性廢物處理。

四、院內(nèi)醫(yī)療廢物回收清運(yùn)時(shí)應(yīng)使用專用推車，通過(guò)規(guī)定路線

（電梯）運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存的地。

五、醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)

有明確的標(biāo)識(shí)。使用后的周轉(zhuǎn)箱等容器及暫儲(chǔ)地地面由專職人員負(fù)責(zé)

每日清洗消毒記錄，保持清潔。

六、暫存地設(shè)置醫(yī)療廢物警示性標(biāo)志牌，張貼警示標(biāo)識(shí)，有“四

防“（防鼠、防蚊蠅、防螳螂、防盜）設(shè)施，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得

超過(guò)24小時(shí)，要設(shè)專人保管。

七、對(duì)醫(yī)療廢物管理、處置的相關(guān)人員接受崗前培訓(xùn)，做好安

全防護(hù)工作，工作時(shí)穿工作服，戴口罩帽子和橡膠手套。工作結(jié)束時(shí)

應(yīng)脫去手套認(rèn)真洗手，定期做健康體檢，必要時(shí)可進(jìn)行預(yù)防接種。

八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療廢物流失泄漏、擴(kuò)散等意外事故時(shí)，按

照應(yīng)急處理措施和報(bào)告制度執(zhí)行。

九、嚴(yán)禁科室、個(gè)人私自出賣醫(yī)療廢物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格處罰。

十、總務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查各科室醫(yī)療廢物管理制度落實(shí)情況及

物業(yè)人員的運(yùn)送、存放等的執(zhí)行情況。院感科負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理制度

及醫(yī)療廢物流失。泄露等應(yīng)急預(yù)案的制訂，負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行有關(guān)

知識(shí)培訓(xùn)。

醫(yī)院消毒滅菌、隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進(jìn)

食堂或離院外出。

二、無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生管理制度。

病房和各科診療室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式，肘式或

感應(yīng)式。洗手應(yīng)用液體皂、一次性紙巾或擦手毛巾，擦手毛巾應(yīng)一次

一用一消毒。不便洗手時(shí)應(yīng)裝備快速手消毒劑。

三、醫(yī)務(wù)人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響

滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測(cè)。更換

滅菌劑時(shí)，必須先對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

四、每日檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，用過(guò)的物品和末用過(guò)的物品

嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、盛碘酒，酒

精等消毒液的容器等，壓力蒸汽滅菌每周兩次消毒，消毒液每周兩次

更換，無(wú)菌容器及持物鉗干式使用，4小時(shí)更換一次；體溫計(jì)用后要

用高效消毒劑二步法消毒（最好一次一用或?qū)Ｈ藢Ｓ茫?，注射做到?/p>

人一針一筒一帶一墊。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道、

早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結(jié)束后進(jìn)行終

末消毒，干燥保存,氧氣濕化瓶?jī)?nèi)的濕化液為滅菌水。

五、必須遵守消毒滅菌原則，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)

定：凡是高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡是中度危險(xiǎn)性物

品，可選用中效消毒法或高度消毒法；凡低度危險(xiǎn)性物品，可用低效

消毒法或只做一般的清潔處理。應(yīng)根據(jù)物品的性能選用適當(dāng)方法進(jìn)行

滅菌，手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法；

袖、粉、膏等首選干熱滅菌法；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、

人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法、環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)鏡可選用環(huán)氧

乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。

六、病房各室應(yīng)定期通風(fēng)換氣，地面應(yīng)每日進(jìn)行常規(guī)的清潔和

除塵工作，采用濕式打掃，日常不需要對(duì)工生表面進(jìn)行消毒；當(dāng)?shù)孛?/p>

有嘔吐物、排泄物、體液等污染時(shí)，即用蘸有濃度為5000mg/L含氯

消毒劑的布或衛(wèi)生紙覆蓋在嘔吐物、排泄物等上，作用30min后用覆

蓋物包裹嘔吐物、排泄物一起丟入黃色醫(yī)療垃圾袋后，按感染性醫(yī)療

垃圾處理，然后以污染物為中心，從外周2m處，由外向內(nèi)采用蘸有

濃度為1000mg/L有效含氯消毒劑溶液的抹布進(jìn)行擦拭（包括該范圍

內(nèi)各類物品表面，如病床、床柜、墻面及地面等），作用30min后再

用清水清洗，如地面被血液污染時(shí)，其消毒的方法與步驟同上述的嘔

吐物、排泄物污染的環(huán)境消毒。消毒劑可選擇含氯消毒劑，但更建議

使用親脂類病毒感染的乙醇溶液。各病區(qū)使用的抹布，拖把應(yīng)分區(qū)專

用，標(biāo)識(shí)清楚，抹布一人一桌一擦，用后洗凈，晾干、消毒。

七、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特

殊情況應(yīng)及時(shí)更換，換下的污衣被服放于指定處，不隨地亂丟，不在

病房及走廊清點(diǎn)。

八、出院病人的單元必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應(yīng)

用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)

消毒。

九、治療室、換藥室每天通風(fēng)換氣，并進(jìn)行空氣消毒，濕式清

掃，抹布、拖把專用。

十、多重耐藥菌(MDRO)感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格按照多重耐藥菌

醫(yī)院感染控制管理制度執(zhí)行。

十一、門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病的病人，應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、

檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

十二、傳染病人按病種分區(qū)隔離，病人在指定范圍內(nèi)活動(dòng)，不

準(zhǔn)互串病房和外出，病人的排泄物和用過(guò)的物品要進(jìn)行消毒處理，未

經(jīng)消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過(guò)的被服應(yīng)

單獨(dú)包裝貼上標(biāo)識(shí)后再交洗衣房清洗。到他科診療時(shí)應(yīng)做好消毒隔離

期工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。工作人員進(jìn)入

污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染

區(qū)時(shí)，脫去隔離衣,

十三、一次性使用醫(yī)療用品的領(lǐng)用、保管、使用、處理等各環(huán)

節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按《福建省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》

執(zhí)行。

醫(yī)用垃圾與生活垃圾嚴(yán)格分開放置，專人回收，統(tǒng)一處理。

手術(shù)室消毒隔離制度

一、按規(guī)定路線進(jìn)入手術(shù)室。進(jìn)更衣室前先換拖鞋，然后更衣、

戴口罩、帽子。

二、嚴(yán)格劃分三個(gè)區(qū)：非限制區(qū)（污染區(qū)）、半限制區(qū)（清潔

區(qū)）、限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）。

三、手術(shù)間物品擺放整齊，清潔無(wú)灰塵，私人物品一律不準(zhǔn)帶

入手術(shù)間。

四、手術(shù)人員嚴(yán)格按要求做好外科手消毒。

五、患有上呼吸道感染或其他傳染病的工作人員，限制進(jìn)入手

術(shù)室工作。

六、認(rèn)真執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要

求做好內(nèi)鏡清洗消毒工作，并做好登記、監(jiān)測(cè)。

七、滅菌包應(yīng)儲(chǔ)存在無(wú)菌物品架上，按有效期先后順序放置，

過(guò)期應(yīng)重新消毒滅菌，布類敷料包無(wú)殘缺破損及縫補(bǔ)，不潮濕。

八、醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)檢查外包裝的完整性

及滅菌日期。無(wú)菌包打開后雖未使用，視為污染，必須重新滅菌。

九、手術(shù)過(guò)程中，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，麻醉物品應(yīng)當(dāng)

一用一消毒，一次性醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

十、病人手術(shù)使用過(guò)的器械處理：放入專用箱，按規(guī)定路線送

消毒供應(yīng)中心進(jìn)行集中清洗消毒；特殊感染（骯毒體、氣性壞疽及突

發(fā)原因不明的病原體感染）使用后應(yīng)進(jìn)行雙層密閉封裝送醫(yī)療廢物處

置公司焚燒處理。

十一、潔凈手術(shù)間的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟，

手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉，回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭

清潔一次，對(duì)新風(fēng)入口過(guò)濾網(wǎng)，一周左右清掃一次，檢查網(wǎng)眼是否堵

塞。

十二、手術(shù)室手術(shù)間嚴(yán)格衛(wèi)生、消毒制度。每日手術(shù)前和手術(shù)

后進(jìn)行濕式擦拭清潔消毒，墻體表面擦拭高度為2-2.5%未經(jīng)清潔

消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。每周一次徹底衛(wèi)生清掃，使用的衛(wèi)生潔

具嚴(yán)格按區(qū)分開。

十三、傳染病患者的手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染診斷，其手術(shù)應(yīng)

當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后器械、物品及環(huán)境儀器等進(jìn)行終末消

毒。

十四、接送病人的平車每日消毒或?qū)Ｈ藢Ｓ锰?；室?nèi)車、室外

車分別使用；隔離病人應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

十五、手術(shù)廢棄物置于黃色塑料袋，密閉運(yùn)送按規(guī)定路線送醫(yī)

療暫存點(diǎn)。手術(shù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品放入指定位置

后，方可離開手術(shù)室。

選擇消毒、滅菌方法的原則

一、消毒、滅菌首選物理方法，不能用物理方法消毒的可選用

化學(xué)方法。

二、根據(jù)物品污染后的危險(xiǎn)程度選擇消毒、滅菌方法

1、凡是高度危險(xiǎn)的物品，必須選用滅菌法滅菌。

高度危險(xiǎn)物一一指穿過(guò)皮膚和黏膜而進(jìn)入無(wú)菌組織或器官內(nèi)部

的器材，或與破損的組織、皮膚黏膜密切接觸的器材和用品。如手術(shù)

器材和用品、活檢鉗等。

2、凡中度危險(xiǎn)性物品，一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中效

或高效消毒法。中度危險(xiǎn)性物一一指僅和皮膚黏膜相接觸，而不進(jìn)入

無(wú)菌組織內(nèi)。如體溫表、胃鏡等。

3、凡低度危險(xiǎn)性物品，一般可用低效消毒法，或只作一般的清

潔消毒處理即可。低度危險(xiǎn)性物一一僅指直接或間接和健康無(wú)損皮膚

黏膜相接觸的物品c如生活用品、一般診療用品等。

三、當(dāng)傳染病病原體污染時(shí)，必須針對(duì)污染微生物的種類選用

有效的消毒方法。

四、根據(jù)污染微生物種類和數(shù)量選擇消毒方法：

1、對(duì)受到致病性芽抱菌、真菌胞子和抗力強(qiáng)、危險(xiǎn)程度大的病

毒污染的物品，一選用高效消毒法或滅菌法。

2、對(duì)受到一般細(xì)菌和真菌、親水病毒（如甲肝病毒、脊髓灰質(zhì)

炎病毒）、螺旋體、支原體、衣原體污染的物品。一一選用高效以上

的消毒法。

3、對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂性病毒（如乙肝病毒、流感病毒）污

染的物品。一一選用中效或低效消毒法。

4、殺滅被有機(jī)物(血液、引流液)保護(hù)的微生物時(shí)一一加大消

毒劑量，消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時(shí)一一加大消毒劑量和延長(zhǎng)

消毒時(shí)間。

不同濃度過(guò)氧乙酸配制方法不同濃度含氯消毒劑配制方法

※丁5%過(guò)氧乙酸——20%過(guò)氧乙酸原液X2000mg/l含氯消毒劑：

25ml加水至1000ml1、安爾施消毒片4片加水至1000ml

2、施康I號(hào)原液40ml加水至1000ml(1：25)

3、施康11號(hào)原液200nli加水至1000ml(1:5)

※在2%過(guò)氧乙酸——20%過(guò)氧乙酸原液

X1000mg/l含氯消毒劑;

10ml加水至1000ml

1、安爾施消毒片2片加水至1000ml

2、施康I號(hào)原液20nli加水至1000ml(1:50)

3、施康II號(hào)原液100ml加水至1000ml(1：10)

※統(tǒng)過(guò)氯乙酸——20%過(guò)氯乙