心力衰竭的定義和分類（一）全文

心力衰竭的通用定義和分類（一）全文

目錄

縮寫和首字母縮略詞

要點總結(jié)

序言

1.方法學

1.1寫作委員會的組成

1.2達成共識

1.3同行審議和批準

2.心力衰竭的當前定義

2.1當前臨床試驗和注冊研究中使用的心衰定義

2.2當前心力衰竭定義的差距

2.2.1與心衰血流動力學特征結(jié)合的定義

2.2.2心肌病和心力衰竭

2.2.3心力衰竭定義中的生物標志物

2.2.4定義心力衰竭的臨床和研究方面

2.2.5患者和臨床醫(yī)生的視角

2.2.6競爭性診斷

3心力衰竭的當前分類

3.1當前根據(jù)射血分數(shù)進行的心衰亞分類及其局限性

3.2當前根據(jù)心衰階段進行的分類及其局限性

4.根據(jù)心衰變化軌跡定義的差距

4.1射血分數(shù)的軌跡變化

4.2臨床狀態(tài)的軌跡變化

5.向其他疾病定義學習

6.已提出的心衰通用定義

6.1癥狀

6.2客觀標志物

6.3已提出的心衰新定義

7與心力衰竭相關(guān)的其他綜合征

7.1右心衰

7.2急性心肌梗死/急性冠脈綜合征

7.3心源性休克

7.4高血壓急癥和高血壓性心臟病

7.5瓣膜性心臟病

7.6先天性心臟病

7.7高心輸出量性心衰

7.8其他與心衰重疊的診斷和競爭性診斷

8.已提出修訂的心衰連續(xù)統(tǒng)一體的分期

8.1NYHA分類

8.2心力衰竭臨床軌跡的識別

8.3急性與失代償性心力衰竭

9.9根據(jù)射血分數(shù)提出的心力衰竭新分類

10.心衰特定病因的方法

11.非心臟病專家的視角

12.附錄

13.參考文獻

摘要

在本文檔中，我們提出了心力衰竭（HF）的通用定義，HF是一種臨

床綜合征，其癥狀和/或體征由結(jié)構(gòu)和/或功能性心臟異常引起，并由利鈉

EF射血分數(shù)

eGFR估計腎小球濾過率

HER電子病歷

ESC歐洲心臟病學會

GDMT指南指導的管理和治療

HFAHF協(xié)會

HFrHF射血分數(shù)降低的心衰

HFimpEF射血分數(shù)改善的心衰

HFpEF射血分數(shù)保留的心衰

HFmrEF射血分數(shù)輕度降低的心衰

HFrEF射血分數(shù)降低的心衰

HFrecEF射血分數(shù)恢復的心衰

HFSA美國心衰學會

JHFS日本心衰學會

LVEF左心室射血分數(shù)

MI心肌梗死

NT-proBNPN末端B型利鈉肽前體

NYHA紐約心臟協(xié)會

SGLT2鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2

WHO世界衛(wèi)生組織

重點總結(jié)

?在本文件中，我們提出如下HF的通用定義:HF是一種臨床綜合征,

其癥狀和/或體征由結(jié)構(gòu)性和/或功能性心臟異常引起，并由利鈉肽水平升

高和/或肺或全身充血的客觀證據(jù)所證實。

?我們提出了修訂的HF分期為：存在HF的風險（A期），即存在

HF風險但當前或既往沒有HF的癥狀或體征，且沒有結(jié)構(gòu)性心臟病或生物

標志物證據(jù)的患者。HF前期（B期），即當前或既往沒有HF的癥狀或體

征，但有結(jié)構(gòu)性心臟病或心功能異常或利鈉肽水平升高的患者。HF期（C

期），即當前或既往存在由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常而導致HF癥狀和/或

體征的患者。HF晚期（D期）,即靜息狀態(tài)有嚴重HF癥狀和/或體征的

患者，盡管進行了指南導向的藥物治療（GDMT），仍反復住院，對GDMT

抗藥或不耐受，需要接受諸如考慮移植、機械循環(huán)支持或姑息治療等先進

的治療方法。

?最后，我們根據(jù)LVEF提出了一種新修訂的HF分類。這一分類包

括射血分數(shù)降低的HF（HFrEF）:LVEFW4O%的HF;射血分數(shù)輕度降低

的HF（HFmrEF）:LVEF41?49%的HF;射血分數(shù)保留的HF（HFpEF）:

LVEFN5O%的HF;射血分數(shù)改善的HF（HFimpEF）:基線LVEF<40%,

較基線LVEF增加NW個點,和第二次測量LVEF>40%的HFe

刖百

目前所用的HF定義模棱兩可，缺乏標準化。1-8一些定義側(cè)重于該

臨床綜合征的診斷特征3-5而另一些定義側(cè)以血流動力學和生理方面的

特征為主。2.8在不同的平臺上存在著顯著的差異，1?5并且越來越需

要HF定義的標準化。6,9

HF的通用定義對臨床醫(yī)生、研究人員、管理人員、醫(yī)療保健服務(wù)、

福利機構(gòu)、立法者和付款人均至關(guān)重要。HF的患病率和負擔不斷增加，

10,11人們越來越認識到醫(yī)療保健的不平等，12以及指南指導的管理和治

療（GDMT）策略在HF的最佳治療方面的不足,13,14所有這些都強調(diào)

了普遍認可的HF定義的必要性。HF新的有效預治策略不斷發(fā)展的證據(jù),

需要在HF的不同階段和/或EF亞組中加以明確,15,16同時更加強調(diào)性

能測量，需要患者診斷和治療指征的準確性；17-19需要改善與患者之

間關(guān)于HF定義的溝通和理解，需要在不同級別的醫(yī)護人員和衛(wèi)生保健專

業(yè)人員之間共享決海口護理過渡；以及在研究，臨床試驗和注冊管理機構(gòu)

中不斷提高對標準診斷和終點的認識和重視程度。20,21

本文件的目的是提供一個與臨床相關(guān)、簡單但概念全面的HF通用定

義，能夠細分和涵蓋各個階段，具有全球通用性，并具有預后和治療有效

性，以及可接受的敏感性和特異性。我們設(shè)想提出的通用定義和分類將以

標準化的方式在整個科學社會和指南中使用，并由臨床醫(yī)生采用并用于研

究。

1方法

1.1寫作委員會的組成

美國心衰學會（HFSA）、歐洲心臟病學會（ESC）心衰協(xié)會（HFA）

和日本心衰學會（JHFS）選出了寫作委員會的成員。寫作委員會由38名

在HF、心肌病和心血管疾病領(lǐng)域有專長的人組成。

1.2共識發(fā)展

2020年8月20日，為回應(yīng)對HF定義達成共識的必要性，HFSA、

HFA/ESC和JHFS召開了一次虛擬協(xié)商會議,以擬定HF的通用定義，來

自14個國家和6大洲的代表參加了會議。寫作委員會的工作是通過一系

列電話會議和網(wǎng)絡(luò)會議以及大量的電子郵件通信來完成的。審查工作是根

據(jù)興趣和專業(yè)知識在寫作委員會的各個小組之間分配的。然后集合了工作

組的議事錄，產(chǎn)生了擬議的通用定義。所有成員均審核并批準了最終詞匯

表。

1-3同行評議

HFSA、HFA/ESC和JHFS指定的專業(yè)評審員對2020年HF通用定

義進行了評審。寫作委員會預計，擬議的定義和分類將需要以與其他已出

版的通用定義相同的方式進行審查和更新。22因此，寫作委員會計劃從定

義出版周年開始，定期審查通用定義，以確定是否應(yīng)考慮修改。

2.心衰的當前定義

HF是一種病因和病理生理不同的臨床綜合征，而不是一種特定的疾

病。這使得定義HF比癌癥等具有病理診斷金標準的疾病更為復雜。毫不

奇怪，在醫(yī)學文獻，當代指南和醫(yī)學實踐中，HF的定義有很大的不同。

已經(jīng)針對不同目的開發(fā)了不同的定義，從HF的〃教科書〃定義（通常側(cè)重

于病理生理學）到案例定義（例如主要用于研究的Framingham標準）。

23傳統(tǒng)教科書的HF定義通常被定義為〃心臟無法泵出足夠的血液來滿足

身體需要〃1或〃心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心臟無法按照代謝組織的要求

輸送氧氣的狀態(tài)〃，2這是一個復雜且不切實際的定義，通常無法在實踐

中驗證，僅適用于HF患者的某一亞組。因此，在一項針對等待左室輔助

裝置植入的晚期HF患者的研究中，只有25%的晚期HF患者在休息時心

輸出量不足以滿足身體的代謝需要,這表明在大多數(shù)HF人群中,這樣的

定義是不夠的。24在臨床診療中，其他診斷標準（如血漿利鈉肽的測定）

在闡明HF的診斷中起著重要作用。3?5表1提供了ACC/AHA.HFA/ESC

和川FS指南對HF當代定義的總結(jié)。1盡管ACC/AHA、3HFA/ESC.4

和JHFS5的現(xiàn)行實踐指南中使用的HF定義在某些細節(jié)上有所不同，但

它們具有以下共同要素：他們將HF識別為臨床綜合征，即可識別的一組

癥狀和體征"也們需要至少出現(xiàn)一些HF的主要癥狀，包括呼吸困難、體

液潴留/水腫、疲勞、活動不耐受和運動受限；他們需要某種形式的結(jié)構(gòu)性

或功能性心臟病。有的還規(guī)定在休息或負荷時心輸出量降低和/或心內(nèi)壓升

高。4總體而言，HF的現(xiàn)有定義包括三個要素：結(jié)構(gòu)性心臟病的證據(jù)、

HF常見癥狀史和HF常見的客觀體征。

表1.當代臨床實踐指南中的HF定義

ACCFAHAHF是一種復雜的臨床綜合征，由心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功

(2013)3能損傷所致。HF的主要表現(xiàn)是呼吸困難和疲勞，這可能會限制運

動耐受性，而液體潴留可能導致肺部和或內(nèi)臟充血和或周圍水

腫。有些病人運動不耐受，但很少有液體潴留的跡象，而另一些

病人則主訴水腫，呼吸困難或疲勞。

ESC(2016)4HF是一種臨床綜合征，其特征是典型癥狀（例如呼吸困難、跟關(guān)

節(jié)腫脹和疲勞），并可能伴有由結(jié)構(gòu)和或功能性心臟異常導致的

體征（例如，頸靜脈壓力升高、肺部羅音和周圍水腫），導致在靜

息或負荷時心椅出量降低和或匕內(nèi)壓升高。

JCSJHFSHF是一種臨床綜合征，包括呼吸困難、不適、腫脹和或運動能

(2017)5力下降，這是由于心臟結(jié)構(gòu)和或功能異常，心臟泵功能失代償，

而導致運動能力下降所致。

ACCF/AHA:美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會；ESC:歐洲心臟病學會：HF:HF;

JCS:日本循環(huán)學會；JHFS,日本HF學會。

2.1當前臨床試臉和注冊研究中使用的HF定義

HF臨床試驗和注冊研究中所使用的定義和納入標準，與臨床實踐，

指南和教科書中的定義和納入標準不同。大多數(shù)關(guān)于HFrEF的試驗（表

2）,25-29,和HFPEF的試驗（表3）30-33的納入標準，通常

包括LVEF閾值、已確定的HF診斷、特定的NYHA心功能分期、某些水

平的利鈉肽、有時可能需要既往的HF住院治療，具體取決于針對該試驗

的HF嚴重程度。HFpEF研究還可通過反映結(jié)構(gòu)和/或功能變化的影像學

來提供確鑿證據(jù)。盡管如此，在臨床試驗標準化方面仍存在許多差距°這

些包括HF診斷標準的敏感性和特異性，建立標準化的利鈉肽標準；確定

HF診斷額外要求的復雜性;HFpEF面臨的挑戰(zhàn)，包括臨床試驗中經(jīng)常排

除的多種共病，如何處理EF恢復或臨床軌跡發(fā)生變化的患者，可能類似

HF表現(xiàn)的競爭性診斷以及試驗標準對最終預期治療人群的普適性。區(qū)分

旨在選擇目標人群的臨床試驗納入標準,與有助于測量繼發(fā)于疾病過程結(jié)

局的臨床試驗終點定義，也很重要。例如，利鈉肽是HF試驗中常用的進

入標準，但臨床終點定義通常不需要利鈉肽。21歲

表2.最新HF臨床試驗納入標準的總結(jié)HFrHF

試筠年齡，LVEF(%)利鈉肽"住院或其他

NYHA分級

PARADIG卜JHF年齡us歲LVEFG5%如有既往住院，BNISlOOpgmL在展往12個月內(nèi)

NYHAII-IV或NT-proBXP>400pemL

VICTORIA”年齡歲LVEF<45%在過去30天內(nèi):NSR:BNP>300pg6個月內(nèi)或3個月

\YHAIHVmL,NT-proBNP>1000pgmL內(nèi)門診靜脈用了利

尿耦

AF:BNP>500pgmL?NT-proBNP>

1600pg.mL

DAPA-HF*年齡》8歲LVEF手0%如12個月內(nèi)HF住院：NT-pro診ffijHF至少2個月

BNI^OOpgmL.如未住院：NT-

NYHAD-IV

proB?<P>600p2mL,AF:NT-pro

BNP>900pe/mL

EMPEROR-年齡￡8歲LVEF^O%LVEF0O%,NT.proBNP:NSRNYHAn-iv級至

:s

Reduced>600pgmL?AF>1200pgmL>少3個月

\YHAIMV

LVEF31-35%，NT-proBNP:

NSR>1000pgb或AFKOOOpg

mL,LVEF3D,NJ.proBNP：

XSR>25OOpgmLSJ5AF>5000pe

mL,LVEF<40%,但在12個月

內(nèi)械，NT-proBNP:NSR>600

pgmL或AF>1200pemL

GALACTIC.HF:年齡》8歲且LVEFW5%NT-proBNP:NSR&400pgmL或目前因HF住陵（住

9

<85歲AF>1200pfmL;或BNP;佚病人），或常因惡

NSR>125pgmL^.KF>375pgmL化而急診，或在12

NYHAIPIV個月內(nèi)因HF住院

（門診病人）

AF:房顫；BNP:B型利鈉肽jHF:心衰3LVEF:左心室射血分數(shù)jNT-proBNP:N.末端B

型利鈉肽前體;NYHA:紐紂匕、臟協(xié)會；NSR:正常實性心律。

表3.最新HF臨床試驗納入標準的總結(jié)-HFpHF

試鑿年齡，LVTT(%)利鈉肽HF住院

NYHA分明

30

TOPCAT年齡”。歲LVEI"5%BNP^lOOpgmL或在過去12個月內(nèi)，

NYHAU-IVNT-proBNP>360pemLHF的管理是主要

部分

PARAGON年齡蟲0歲IVEFX5%和NT-proBNP:NSR>200pgmL；前9個月內(nèi)

1

-HF-XYHAU-IVLAE或LVHAF>600pgmL,或如既往未住

院且NT-proBNP:NSR>300pg

mLlAF>900pgmL

EKfPEROR.年齡“8歲LVEF>8%(既NT-proBXP:NSR>300pgmL12個月內(nèi)或超聲

Preserved^NYHAII-IV往LVEFW%)或AF>900pgmL出現(xiàn)結(jié)構(gòu)變化的

（至少3個月）證據(jù)（LAE或LVM

增加）

DELIVER過年齡“0歲（LVEF>40%?利旃肽水平升高入組前HF史川

NYHAII-IV并稗結(jié)構(gòu)性心M周，至少需要間歌

病的證據(jù)（即性利尿劑治療

LAE或LVH）

AF:房顫；BNP:B型利1機卜HF:HF;LAE:左心房廣大3LVEF:左心室射血分數(shù)：LVH:

左心室肥大；LVM:左心室質(zhì)量；NT-proBNP：N?末端B型利鈉肽前體;NYHA:紐約心臟協(xié)

會3NSR:正常笑性心律。

2.2當前HF定義的差距

2.2.1與HF血液動力學特征相結(jié)合的定義

包括血液動力學特征的當前定義，例如HFA/ESC定義，將HF定義

為"以典型體征和癥狀為特征的一種臨床綜合征，由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異

常引起，導致在休息或負荷狀態(tài)下心輸出量減少和/或心內(nèi)壓升高，4具

有以下局限性：盡管準確，但這種定義很難在公共衛(wèi)生或流行病學環(huán)境中

應(yīng)用,因為癥狀的主觀性被心輸出量或壓力測量的不可行（侵入性）或不

可靠所抵消。對于非專家也有用的定義，應(yīng)易于評估，且觀察者之間的變

異性相對較低。弗雷明翰標準正是為了這樣的目的而制定的23現(xiàn)在認為，

在當代環(huán)境中，用作HF的定義則不夠具體。

2.2.2心肌病和HF

在有關(guān)HF定義的許多討論中，導致持續(xù)混淆的關(guān)鍵是〃HF'和"心肌

病〃的概念之間的區(qū)別。正如本文件其他部分所定義，HF是一種臨床綜合

征，即一種可識別的體征和癥狀模式?！ㄐ募〔　ū旧砭哂袕V泛的不同定義,

描述了結(jié)構(gòu)性和功能性心肌功能異常的特征。這些不同的定義可能導致潛

在的混淆。在臨床實踐中「心肌病〃一詞通常用作更廣泛的術(shù)語，涵蓋各

種類型的心功能障礙，可按潛在病因（例如缺血性心肌病、非缺血性心肌

病等）進一步定性。要不然，心肌病可以理解為是一種特定形式的心肌疾

病，它排除了具有明確原因（例如缺血性心臟?。┑腍F形式。即使是來

自不同學術(shù)機構(gòu)的指南性聲明，對這一術(shù)語的使用也各不相同。34,35

此外，HF的適應(yīng)不良性血液動力學和代償機制可導致心肌病的發(fā)展或惡

化。已經(jīng)提出了一種分類系統(tǒng)，36試圖將HF和心肌病的分類納入一個統(tǒng)

一的系統(tǒng)中,最著名的是提出了MOGES標準（形態(tài)-功能表型-M、器

官累及-遺傳模式-G、病因注釋-E,包括遺傳缺陷或潛在疾病/基

質(zhì)以及功能狀態(tài)-S）,但由于其復雜性，尚未被廣泛采用。37HF包括了

更廣泛的心臟疾病，而不僅僅是心衰綜合征潛在病因的心肌病。在此聲明

中，我們不提供心肌病的具體分類策略，我們認為這超出了本文件的范圍。

34

223HF定義中的生物標志物

利鈉肽，例如BNP和NT-proBNP,在大多數(shù)類型的HF中均升高，

并且在許多臨床環(huán)境中是診斷HF不可或缺的組成部分，尤其是在診斷不

確定時。3-5,38在當代實踐指南中，這些生物標記物的使用是支持

診斷或排除HF的最高級別推薦4,38但在大多數(shù)HF的定義中卻明顯缺

失。這與MI通用定義形成對照，在MI中，循環(huán)生物標志物（肌鈣蛋白）

的升高既是臨床診斷的重點，也是通用定義本身的基礎(chǔ)。22盡管基于生物

標記物的方法增加了診斷價值，特別是在臨床不確定的情況下，但在一些

資源有限的社區(qū)，利鈉肽測量目前可能不容易獲得，但其可用性正在迅速

增加，利鈉肽的測量也成為標準診療的一部分。此外，除HF之外的某些

臨床疾病，例如CKD、AF、心包疾病、肺栓塞、甚至衰老，也可導致利

鈉肽水平升高，而肥胖癥與利鈉肽水平降低有關(guān)，強調(diào)了對生物標志物水

平進行個體化解釋的重要性，特別是在特殊人群以及競爭性診斷和共病的

背景下。重要的是要認識到，盡管測量利鈉肽水平可以提高HF患者的診

斷準確性并指導HF的風險分層，但在某些HF患者（例如HFpEF或肥胖

患者）中，利鈉肽水平可能會低于HFrEF（盡管通常高于無HF的患者）；

這可能會使它們在診斷和預后方面的應(yīng)用復雜化。在解釋時需要考慮種族

/民族、性別和年齡的差異，而房顫患者通常使用不同的閾值，房顫是一種

非常常見的HF合并癥，可導致利鈉肽水平升高。合并癥的潛在影響還與

疑似AMI患者肌鈣蛋白的解釋相關(guān)。然而，盡管存在類似的局限性，22,

39但在疾病定義中引入定量生物標志物元素，已經(jīng)提高了疾病狀態(tài)的準確

分類，并被證明在MI和其他疾病中有價值。一般來說，BNP和NT-

proBNP值的軌跡相似，只要它們各自的絕對值和切點不互換使用，就可

以在患者診療的環(huán)境中使用。值得注意的是，BNP而不是NT-proBNPz

是腦啡肽酶的底物。血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑可能會導致BNP

水平升高，但不會導致NT-proBNP水平升高。38此外,需要根據(jù)基線

水平來解釋患者層面的變化；失代償期的利鈉肽水平高于代償期，反映了

動態(tài)的時間變化。

2.2.4定義HF的臨床和研究方面

臨床研究需要標準化的定義來識別HF病例和收集相關(guān)的終點，尤其

是與HF相關(guān)的住院治療。21鑒于作為研究工具的電子病歷（EHR）使用

日益增多，人們越來越有興趣使用計算機算法從EHR數(shù)據(jù)中識別出HF病

例，用于研究目的。盡管經(jīng)典體征和癥狀通常包含在EHR數(shù)據(jù)中，但它

們可能沒有被編碼為離散的數(shù)據(jù)字段，從而導致人們對使用機器學習技術(shù)

來識別病例的興趣日益濃厚。40HF的定義不僅對于臨床實踐或研究納入

標準很重要，而且對于研究結(jié)果在HF人群中的推廣、臨床試驗終點的一

致性、在臨床、行政和計費注冊表中收集數(shù)據(jù)的可靠性和適當性，以及績

效測評也很重要。

2.2.5患者和臨床醫(yī)生的觀點

僅基于癥狀的綜合癥可能使臨床醫(yī)生和患者感到困惑，這是因為它們

通常既不是單一疾病（例如疲勞和呼吸困難）所特有的，還因為它們具有

很高的主觀性，例如，同一客觀限制被一個人視為殘疾，而被另一個人按

年齡視為正常。一旦被診斷并接受有效治療，患者可能無癥狀（NYHAI

級）；但是，結(jié)構(gòu)、細胞和分子異常可能會名眼賣悄無聲息地惡化。41盡管

C期HF在定義中使用了〃當前或既往的癥狀〃一詞，但患者可能會認為缺

乏體征和癥狀等同于'退出了HF〃,因此不太可能堅持治療。42當癥狀輕

微或不存在時，醫(yī)療保健專業(yè)人員不太可能優(yōu)化GDMT。43刪除HF術(shù)

語中〃充血性〃一詞，對醫(yī)生是一個重要提醒，一旦HF被診斷就出會出現(xiàn)

一系列的體征和癥狀。此外，當HF惡化時，患者可能不理解或未認識到,

直到癥狀嚴重到需要急診治療。44在共同的決策和患者對慢性病了解的時

代，重要的是在診斷后，承認并包含可被患者理解的不同階段。

2.2.6競爭性診斷

有許多情況可以類似HF,無論是孤立（類似）還是與HF共存（共

病）。在急診時，急性呼吸困難、高血容量和心腎綜合征并存通常被標記

為HF,盡管這個問題可能被貧血和缺鐵所迷惑，甚至主要是由于貧血和

缺鐵所致。認識到對臨床表現(xiàn)的成比例貢獻，以剖析與HF相關(guān)的特定因

素，將是建立HF診斷的重要組成部分，而且并非在所有情況下都易于鑒

別。只有當心臟成分被認為是〃重要的〃時才是HF。然而，認識至I」HF可能

與其他診斷共存也很重要。例如，收縮性損害程度較輕的HF綜合征如

HFpEF,常表現(xiàn)為廣泛的心臟和非心臟異常。45關(guān)于新的、EF輕度降低

的，有時不一致的術(shù)語，使HF的亞分類更加復雜。提高HF診斷的清晰

度和特異性是非常重要的。

3.當前的HF分類

定義HF的重要部分是創(chuàng)建'可用〃的分類方案。當前使用的分類框架

有很多，它們試圖定義HF的不同子集（表4）。3,4,37,46,47其

中一些，例如NYHA分類和LVEF分類，隨后已被用作臨床試驗的納入標

準，從而將其納入產(chǎn)品標簽和指南推薦中，說明哪些患者應(yīng)接受特定的治

療。3-5其他如按HF病因分類，可能對預后或?qū)χ委煹牟煌磻?yīng)有重

要意義。48

表4.當前選定的用于HF分類的框架

NYHA?分級根據(jù)癥狀嚴重程度分為I、II、山、IV級

射血分分數(shù)4基于LVEF分為HFrEFsHFmrEF、HFpEF

病因?qū)W乂HF的具體病因，例如就血性非缺血性、痛膜性、高血壓性、

浸潤性心肌病例如心臟淀粉樣變性病、圍產(chǎn)期心肌病、病毒

性心肌炎、化療引起的心肌病

疾病進展（ACCF根據(jù)HF癥狀和體征以及心臟結(jié)構(gòu)變化的不同，分為A、B、

AHA）"C、D期

MOGES形態(tài)功能表型（M）、器官受累（0）、基因遺傳模式（G）、

病因注釋（E）包括遺傳缺陷或潛在疾病底物以及功能狀態(tài)

（S）

INTERMACS「晚對考慮進行先進HF治療的患者，根據(jù)癥狀、功能能力和血

期HF方面液動力學穩(wěn)定性，進行1?7項分析

ACCF/AHA:美國心臟病學會基金會/美回心臟協(xié)會：HFmrEF:射血分數(shù)中間值的HF;HFpEF:

射血分數(shù)保備的HF;HFrEF:射血分數(shù)降低的HF川NTERMACS：機械輔助循環(huán)支持機構(gòu)間注

冊處；NYHA:紐約4：、骯協(xié)會。

?MOGE（S）疾病分類學系統(tǒng)。

3.1根據(jù)射血分數(shù)的當前HF亞分類及其局限性

由于臨床試驗的納入標準以及獲益的證據(jù)，通常僅限于EF降低的患

者，因此，在臨床實踐指南中推薦治療時出F通常根據(jù)EF進行分類。3-

5所有指南中使用HFrEF和HFpEF的術(shù)語（表5）但EF在40%?49%

之間的患者使用的術(shù)語有所不同。2013年ACC/AHA指南對EF在41-

49%之間的患者使用了HFpEF臨界術(shù)語,對于EF從較低水平提高到EF

>40%的患者使用改善的HFpEF術(shù)語。3HFA/ESC和JHFS指南已經(jīng)確

定了第三類HF,即中度EF（HFmrEF）或EF41%-49%為EF輕度降低。

4.5HFmrEF的概念不一定被所有指南所接受。49

表5.當前臨床實踐指南中根據(jù)LVEF進行的HF分類

按WEF進行的LVEF其他要求

HF微

ACCFAHA：?HFrEF*0%癥狀和體征

?HFpEF>50%癥狀和體征

a)HFpEF,臨界癥狀和體征

b)HFpEF,改善癥狀和體征

ESU?HFrEF<40%癥狀和體征

?HFmiEF>40%癥狀和體征，利鈉肽水平升高以及相

?HFpEF關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病(LVH或LAE)或舒

張功能障礙的至少一項其他標準

>50%癥狀和體征，利鈉肽水平升高以及相

關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病(LVH或LAE)或舒

張功能障礙的至少一項其他標準

JCSJHFS：?HFrEF<40%

?HFmrEF40-<50%

?HFpEF>50%

?射血分數(shù)改善的HF>40%

(HFpEFimproved)或

射血分數(shù)恢復的HF

(HFrecEF)

ACCF/AHA:美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會3ESC:歐洲心臟病學會“CS：日本心臟

病學會5川FS:日本心衰學會jLAE:左心房擴大JLVEF:左心室射血分數(shù)JLVH:左心室肥

大。

通過與FDA進行公私合作，并致力于美國臨床試驗中使用的標準化

術(shù)語和LVEF切點，HF合作和學術(shù)研究聯(lián)合會提出了以下定義和EF范圍

作為他們的最新推薦：：(1)HFrEF:LVEFW40%的HF;(2)HFpEF:

LVEF250%的HF;(3)HFmrEF:LVEF>40%-<50%的HF。50

例如，LVEF240%或<40%的二分法，有助于應(yīng)用已證明對EF降低

患者有效的治療方法。由于HFmrEF的模糊性、不確定性和動態(tài)軌跡，進

一步分類成HFmrEF有潛在的用途和挑戰(zhàn)。15,51對某些HF試驗的事

后分析表明，HFrEF的標準治療是有效的，并擴展到HFmrEF患者，52-

55但薈萃分析報告了HFmrEF患者神經(jīng)激素拮抗作用的不同表現(xiàn)，說明

某些亞組能獲益，并強調(diào)了這一類別的異質(zhì)性15,55-57HFmrEF的

特征與HFrEF和HFpEF重疊，跨越任］可一個類別，有時依臨床情況或研

究的患者不同而異。15在基于人群的研究中，通常未排除特定病因，

HFmrEF占HF人群的10-20%,54,58與HFrEF組類似，但生存率與

HFrEF患者類似57或更好。5715z58盡管一些HFmrEF患者特征介于

HFrEF和HFpEF之間，但患者的預后并不一定與EF有關(guān)，59死亡率與

BNP的關(guān)系不受EF的影響。59,60在許多患者中，HFmrEF表現(xiàn)為一個

動態(tài)時間變化的過渡軌跡,57,61要么從HFrEF改善或恢復57,61要

么惡化成HFrEF。15,57,61,62盡管HFrEF和HFpEF具有不同的臨

床范圍和擬議的病理生理機制，但對于HFmrEF尚無公認或假定的明確定

義的綜合征。此范圍內(nèi)的患者可能具有與較低或較高LVEF組相似的病因,

并且可能從較高LVEF過渡到較低LVEF，反之亦然。在某些患者包括各種

病因例如缺血性、浸潤性、限制性或肥厚性心肌病中，可見到持續(xù)性

HFmrEF。57,61,62因此，低于正常的EF并不一定代表一種表型，也

不一定總是導致在HFrEF患者見到的適應(yīng)不良的有害機制。此外，限制性、

浸潤性和肥厚型心肌病患者可能有HFmrEF,傳統(tǒng)上被排除在一些臨床試

驗之外，這強調(diào)了必、須關(guān)注病因而不是LVEF。與其他類別沒有重疊的

HFmrEF患病率，對招募患者構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)，導致由于招募無效而終止

研究63,而在一些臨床試驗和流行病學研究中，LVEF40-49%的患者被

歸類為HFpEF。

另一個批評是臨床實踐中EF測量的準確性。超聲心動圖被廣泛用于

雨古患有心血管疾病的EF住院患者，但觀察者之間和觀察者內(nèi)部的變異

性并不小，不足以精確計算一個整數(shù)值的差異，如39%對41%。盡管其

他心血管成像方法可用于評估EF,但不同模態(tài)之間也存在很大差異。64

此外，EF對于收縮性能不是一種可靠的測量，它是負荷依賴性的，并可以

根據(jù)血流動力學狀態(tài)和負荷情況而變化。其他成像模態(tài)，如整體縱向應(yīng)變

正在發(fā)展，以更好地描述心室、結(jié)構(gòu)異常、收縮性能、逆向重構(gòu)、治療反

應(yīng)，可能會使結(jié)構(gòu)表型擴展到EF以外。

最后，除了單一EF絕對值外，EF隨時間的變化軌跡以及左心室功能

不全的嚴重程度（即使在HFrEF中）都可能需要考慮在內(nèi),以進一步對

HF患者進行分類。盡管有這些保留意見，但EF分類已被證明在臨床和流

行病學上是有用的。

3.2根據(jù)HF階段當前進行的分類及其局限性

ACC/AHA分期被歸為A期,即存在HF高風險，但沒有結(jié)構(gòu)性心臟

病或HF癥狀；B期，有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無HF體征或癥狀；C期，既往

或當前有HF癥狀的結(jié)構(gòu)性心臟病；D期，需要專門干預的難治性HF。3,

4,46原始ACC/AHAHF分期的定義46已在全球其他HF指南中普遍采

用。3-5盡管HF的這些分期在衛(wèi)生保健專業(yè)人員中得到了公認，但對

于全科醫(yī)生、患者、付款人或由患者權(quán)益團體提供的文獻或教育平臺而言,

它們并不是標準的命名。與對EF和主觀癥狀負荷的熟悉程度相比，HF患

者對HF分期的識別率較低。當代臨床試驗尚未根據(jù)HF分期進行注冊研

究或隨機分組，并且大多數(shù)治療策略均不用HF分期來指導。

ACC/AHA分期根據(jù)癥狀以及是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病而定，適用于

HFrEF和HFpEFo當然，在如此廣泛的分期分類中,會遺漏一些預后的細

微差別，并且對于那些僅被識別為有危險因素的個體，是否應(yīng)被標記為有

疾病，也存在不同的看法，尤其是考慮到他們具有許多不同疾病的危瞼因

素不僅僅是HF危險因素、相比之下例如心血管造影和介入?yún)f(xié)會（SCAI）

心源性休克分期65的分類方案，根據(jù)實驗室的詳細參數(shù)、血流動力學以

及體格檢查結(jié)果進行分期，并舉例說明更詳細的分期方法。此外,沿著

ACC/AHA分期從A期到D期的定義進展是一種單向的路徑，幾乎沒有意

識到使用適當?shù)腉DMT恢復到較低一期的可能性。

如果將