三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023 版 ）

三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2023版）為持續(xù)做好醫(yī)院評審工作，依照國家中醫(yī)藥管理局《三級中版）》及國家衛(wèi)健委《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》等文件，結(jié)合我省實際情況，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)共三個部分，總分1200分，適用于三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院），二級醫(yī)院另行制定。第一部分前置要求前置條件共25條，不設(shè)置分值，為單項否決項，全部采用31號包括依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信、安全管理與重大事件等三部分。（見附件1）一、三級中醫(yī)醫(yī)院復(fù)評周期為四年，醫(yī)院在評審周期內(nèi)違反評審標(biāo)準(zhǔn)前置條件一項及以上相關(guān)情形的，延期一年評審；延期期間，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別原等次。二、已核定的三級中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)周期為三年，建設(shè)周期內(nèi)違反前置條件事項一項及以上情形的，整改期為3-6個月，整改仍不合格，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別原等次。三、醫(yī)院在申請評審前，應(yīng)向各市（州）衛(wèi)生健康委提出前置條件符合情況審核的申請，由市（州）衛(wèi)生健康委向有關(guān)部門和社會公開征詢參評醫(yī)院是否存在違反前置條件的情況，征詢時間不少于7個工作日。部省屬醫(yī)療機構(gòu)向所在地衛(wèi)生健康委申請四、申請評審的醫(yī)院無前置條款界定的情形，方可向省衛(wèi)生健康委提出評審的申請。五、級別核定準(zhǔn)入條款。三級中醫(yī)醫(yī)院級別核定除滿足上述條件外還應(yīng)同時滿足4項基本條件：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比（含助理醫(yī)師）≥60%或評審周期內(nèi)該比例增長≥3%（中西醫(yī)結(jié)合類參照中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)）、全國二級中醫(yī)醫(yī)院績效考核全省排名前10%、電子病歷應(yīng)用水平≥4級、省級（縣級）及以上重點?？茢?shù)量≥3個。第二部分三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中共四個模塊（中醫(yī)藥服務(wù)功能、綜合服務(wù)能力、黨的建設(shè)、附加條款）、19章92節(jié)，總分1200分，適用于三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）評審，三級中醫(yī)醫(yī)院級別核定參照執(zhí)行。一、評審指標(biāo)分值（一）評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則共三個部分，合計1100分。其中，中醫(yī)藥服務(wù)功能600分，綜合服務(wù)能力400分，黨的建設(shè)100分，具體分值分布參考《三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則（2017年版）》。（二）附加條款分值共兩個部分，共100分。其中，中醫(yī)藥服務(wù)功能部分60分，綜合服務(wù)功能部分40分，包括中醫(yī)為主治療的出院患者比例、醫(yī)療質(zhì)量管理能力提升、電子病歷應(yīng)用功能水平分級、智慧服務(wù)分級評估水平等20個指標(biāo)。指標(biāo)說明（一）核心條款考核內(nèi)容沿用《三級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評版）》《三級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018版）》等文件標(biāo)準(zhǔn)，參照三級綜合醫(yī)院評審方式，對15項定性核心指標(biāo)評分細(xì)則按照PDCA循環(huán)原理進行修訂，8項定量指標(biāo)評分細(xì)則保持不變。（二）附加條款指標(biāo)主要源于國家三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核、現(xiàn)行中醫(yī)藥管理政策中的影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效等且未納入評審標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)核心指標(biāo)，共20個指標(biāo)，合計100分，總體得分具備否決作用，相關(guān)指標(biāo)要求如下。1.中醫(yī)藥服務(wù)功能部分（60分）指標(biāo)一：以中醫(yī)為主治療的出院患者比例（8分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。指標(biāo)二：三、四級手術(shù)占比（3分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于TCMMS病案首頁系統(tǒng)。指標(biāo)三：手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（3分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。指標(biāo)五：住院中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入占住院醫(yī)療收入比例中醫(yī)醫(yī)院績效考核（8分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。指標(biāo)六：中藥飲片收入占藥品收入比例（6分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。北省“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》。指標(biāo)八：中醫(yī)特色技術(shù)項目應(yīng)用（8分）。指標(biāo)依據(jù)來源于《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》。指標(biāo)九：中醫(yī)藥文化傳承（8分）。指標(biāo)依據(jù)來源于《湖北省“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》。2.綜合服務(wù)功能部分（40分）指標(biāo)十：醫(yī)療質(zhì)量管理能力提升（8分）。指標(biāo)來源于《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）》。指標(biāo)十一：電子病歷應(yīng)用功能水平分級（5分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。指標(biāo)十二：智慧服務(wù)分級評估水平（2分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于《醫(yī)院智慧管理分級評估標(biāo)準(zhǔn)體系（試行）》。北省“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》。指標(biāo)十四：門診次均費用增幅（3分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。指標(biāo)十五：住院次均費用增幅（3分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。指標(biāo)十六：人員支出占業(yè)務(wù)支出比重（4分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。指標(biāo)十七：收支結(jié)余（4分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。指標(biāo)十八：門診患者滿意度（3分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。指標(biāo)十九：住院患者滿意度（3分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。指標(biāo)二十：醫(yī)務(wù)人員滿意度（3分）。指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于全國三級中醫(yī)醫(yī)院績效考核。三、數(shù)據(jù)采集原則（一）數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期為全評審周期，其中三級中醫(yī)醫(yī)院級別核定應(yīng)提供近3年相關(guān)數(shù)據(jù)（除評審標(biāo)準(zhǔn)特別要求的時限外，應(yīng)不含評審當(dāng)年數(shù)據(jù)）。（二）行業(yè)政策在評審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布的第二年完整取值，當(dāng)年不計入統(tǒng)計。（三）按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計算當(dāng)年的年度數(shù)據(jù)，按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。（四）需要將同一指標(biāo)不同年份的多個數(shù)據(jù)合并作為評審采信數(shù)據(jù)時，按照以下原則：1.規(guī)模類和配比類，中位數(shù)和最后一年的數(shù)據(jù)必須達標(biāo)。2.連續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，數(shù)據(jù)趨勢呈與管理目標(biāo)方向一致的或呈波動型的，采用中位數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢呈與管理目標(biāo)方向相反的，采用最差的數(shù)據(jù)。四、數(shù)據(jù)說明（一）醫(yī)院評審所需數(shù)據(jù)主要來源1.衛(wèi)生資源統(tǒng)計年報及相關(guān)報表；2.中醫(yī)藥健康統(tǒng)一門戶中醫(yī)藥綜合監(jiān)管信息系統(tǒng)(中醫(yī)醫(yī)院評審管理子系統(tǒng)、中醫(yī)績效考核管理子系統(tǒng))；3.全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（TCMMS）系統(tǒng)；4.國家公立醫(yī)院績效考核管理平臺；5.國家醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師、護士電子化注冊系統(tǒng)；6.相關(guān)信息系統(tǒng)（住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理信息平臺等）；7.暫不能通過信息化方式直接采集的指標(biāo)由醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院評審平臺上進行填報；8.其他衛(wèi)健委要求的管理應(yīng)用系統(tǒng)。（二）疾病、手術(shù)名稱與編碼標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用國家衛(wèi)生健康371號）、《中醫(yī)病證分類與代碼》（中國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2020〕3號）。手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕438號）。五、評分規(guī)則（一）規(guī)模類和配比類指標(biāo)。執(zhí)行“全或無”規(guī)則，達到標(biāo)準(zhǔn)予以“滿分”，否則計“零分”。（二）本細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。（三）《標(biāo)準(zhǔn)》細(xì)則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為核心指標(biāo)，具備否決作用，核心指標(biāo)(★)按照PDCA評價方法進行評審。六、數(shù)據(jù)核查原則（一）現(xiàn)場檢查時，對本部分?jǐn)?shù)據(jù)進行復(fù)核，復(fù)核數(shù)據(jù)比例不少于醫(yī)療機構(gòu)上報數(shù)據(jù)的20%。（二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場評審專家組的要求，按照數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引提供相關(guān)資料備查。（三）醫(yī)院提供值與核查真實值差距10%以上（含正負(fù)）、無法提供原始數(shù)據(jù)或被評審專家組認(rèn)定為虛假數(shù)據(jù)的均視為錯誤數(shù)據(jù)。（四）所有錯誤數(shù)據(jù)，應(yīng)按核查后的數(shù)據(jù)結(jié)果再次計算，并根據(jù)錯誤數(shù)據(jù)占現(xiàn)場核查數(shù)據(jù)總數(shù)百分比，按下表進行懲罰性扣分（扣除第二部分最后評審分?jǐn)?shù)的一定比例）。七、數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備所有納入本輪評審標(biāo)準(zhǔn)的第二部分“中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則”和第三部分“三級中醫(yī)醫(yī)院評審附加條款”標(biāo)準(zhǔn)中涉及的數(shù)據(jù)目錄清單并提交給評審組。（二）該清單應(yīng)當(dāng)包含每個數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、采集方式、采集時間范疇、采集結(jié)果等要求，各類數(shù)據(jù)應(yīng)有負(fù)責(zé)部門，有條件的應(yīng)設(shè)置匯總部門。（三）對于計算所得的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)。八、現(xiàn)場評審方法評審員可采用下列方法對實施細(xì)則內(nèi)容逐款進行符合程度評判：【文件查閱】查看醫(yī)院和科室發(fā)布的文件類資料，如職責(zé)、【記錄查看】查看醫(yī)院和科室的工作記錄，如會議記錄、簽到、培訓(xùn)記錄，考試記錄、各種討論記錄等資料（含電子版）。標(biāo)識標(biāo)牌、員工行為和合作，對照評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院要求評判符合程度?！締T工訪談】評審現(xiàn)場對員工進行訪談，提問和討論，包括集體訪談等?！净颊咴L談】評審員對患者或家屬開展訪談?！静v檢查】評審現(xiàn)場對運行病歷、門急診病歷進行檢查。【病案檢查】評審員提前或現(xiàn)場對特定歸檔病案進行查閱?！緮?shù)據(jù)核查】同第二部分九、評審結(jié)果判定三級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為：甲等、乙等、不合格。三級甲（一）三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)院）應(yīng)滿足以下條件（1）第一部分和第二部分得分總分≥900分；（2）第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；（3）第二部分得分≥340分；（4）第三部分得分≥90分；（5）醫(yī)院感染管理部分得分≥21分；（6）核心指標(biāo)全部符合要求；（7）附加條款≥80分（1）第一部分和第二部分得分總分≥750分；（2）第二部分得分≥280分；（3）第三部分得分≥90分；（4）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥8（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院≥9（5）附加條款≥70分3.有以下情形之一的，評審結(jié)論即定為不合格：（1）第一部分和第二部分得分總分＜750分；（2）第二部分得分＜280分；（3）第三部分得分＜90分；（4）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜8（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院＜9）（5）附加條款＜70分（二）三級中醫(yī)專科醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件（1）第一部分和第二部分得分總分≥900分；（2）第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；（3）第二部分得分≥300分；（4）第三部分得分≥90分；（5）醫(yī)院感染管理部分得分≥30分；（6）核心指標(biāo)全部符合要求；（7）附加條款≥80分（1）第一部分和第二部分得分總分≥750分；（2）第二部分得分≥245分；（3）第三部分得分≥90分；（4）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥7;（5）附加條款≥70分3.有以下情形之一的，評審結(jié)論即定為不合格：（1）第一部分和第二部分得分總分＜750分；（2）第二部分得分＜245分；（3）第三部分得分＜90分；（4）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜7（5）附加條款＜70分（三）三級中醫(yī)醫(yī)院級別核定應(yīng)滿足以下條件：1.三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）（1）第一部分和第二部分得分總分≥700分；（2）第二部分得分≥260分；（3）第三部分得分≥90分；（4）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥8；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥7；（5）附加條款≥70分2.三級中醫(yī)?？漆t(yī)院（1）第一部分和第二部分得分總分≥700分；（2）第二部分得分≥225分；（3）第三部分得分≥90分；（4）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥8；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥6；（5）附加條款≥70分附件：1．三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院）評審前置條件2．三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則附加條款3．三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則4．三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則5．三級中醫(yī)專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院）評審前置條件一、依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)1.1醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置未達到《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》所要求的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于床位、科室設(shè)置、人實施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，擅自變更診療科目或有診療活動超出診療科目登記范圍；政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與其他組織投資設(shè)立非獨立衛(wèi)生機構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對外出租、承包醫(yī)療科室；公立醫(yī)設(shè)營利性藥店；非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向出資人、舉辦者分2.1違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例2.2醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，擅自變更診療科目或有診療活動2.3政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與其他組織投資設(shè)立非獨立法人資格的醫(yī)2.5公立醫(yī)院承包、出租藥房，向營利性企業(yè)托管藥房，以開展診療活動，造成嚴(yán)重后果；未經(jīng)許可配置使用需要準(zhǔn)入4.1違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，5.1違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)5.2醫(yī)療機構(gòu)在開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)過程中，被衛(wèi)生行政主管部門公與買賣人體器官有關(guān)的活動，未經(jīng)許可開展人體器官獲取與6.1開展人體器官獲取與移植技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)未獲批器官移植診療科康行政部門或監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)近兩年來對其進行傳染病防治分為準(zhǔn)）。8.1違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國生物安全8.3醫(yī)療機構(gòu)或其工作人員瞞報、謊報、緩報、漏報，授意他人瞞報、謊報、緩報，或者阻礙他人報告?zhèn)魅静?、動植物疫病或者不明原因的?.4衛(wèi)生健康行政部門或監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)近兩年來對其進行傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價為重點監(jiān)督單位情況（以兩年來最近一次評價結(jié)果為準(zhǔn)）。（九）違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，9.1違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療事故處理（十）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，將未通過技術(shù)（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒化學(xué)品管理條例開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取得處方權(quán)的人員或被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，造成嚴(yán)重后（十二）違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療許可（十三）違反《中華人民共和國職業(yè)病防治法》未依法開展職業(yè)健康檢查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑似職業(yè)（十四）違反《中華人民共和國廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦（十五）其他重大違法、違規(guī)事件，造成嚴(yán)重后果或情節(jié)嚴(yán)二、公益性責(zé)任和行風(fēng)誠信（十六）應(yīng)當(dāng)完成而未完成對口支援、中國援外（十七）應(yīng)當(dāng)執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和（十八）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件，或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則》的群），（十九）發(fā)生重大價格或收費違法事件，以及惡三、安全管理與重大事件（二十一）發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事21.1發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大（二十二）發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)重后（二十三）發(fā)生因重大火災(zāi)、放射源泄漏、有害（二十四）發(fā)生瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的（二十五）發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大附件2三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院）評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則附加條款2.指標(biāo)中無特殊說明的，統(tǒng)計口徑按照《國家三級公立中醫(yī)醫(yī)院833計算公式：門診中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入占門診8計算公式：住院中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收入占住院86888852233重44333附件3三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則），第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（600分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值1.1醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向.明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。（5分）1.1.1醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向,依據(jù)醫(yī)院功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。查閱相關(guān)資料，實地考察。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略，不得分；醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不清晰或未體現(xiàn)以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，扣1分。21.1.2醫(yī)院有重在提高中醫(yī)臨床療效的中長期發(fā)展規(guī)劃，并落實到位。查閱相關(guān)資料,并抽查2項具體措施的落實情況。醫(yī)院未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施缺少可操作性,扣2分;規(guī)劃未落實，每項扣1.5分;部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分未提供相應(yīng)有效證據(jù)的原始資料，每項扣1分。31.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有效發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)療臨床療效的具體措施，并按1.2.1醫(yī)院落實政府扶持中醫(yī)藥發(fā)展的保障中醫(yī)財政經(jīng)費?？顚Ｓ?，落實到位。查閱評審周期相關(guān)資料,并實地考察。未落實，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。11.2.2醫(yī)院建立新形勢下符合中醫(yī)學(xué)術(shù)規(guī)律、有利于發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、方便群眾就醫(yī)的中醫(yī)診療模式，提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)水平,更好地滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。不符合，不得分。11.2.3醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；工作計劃未落實，扣1分；未提供工作記錄、相關(guān)會議記錄等有效證據(jù)實施過程的原始資21.2.4有發(fā)展中醫(yī)重點專(學(xué))科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評審周期相關(guān)資料,抽查3項措施落實情況。每項扣1分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.2分）。21.2.5醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)地調(diào)研分析（至少每年一次并制訂針對性措施。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析,或無針對性措施施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。21.2.6醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審周期相關(guān)資料,訪談相關(guān)人員2名。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1分；結(jié)果未應(yīng)用，或無改進效果，扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.2分。21.3醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)療臨床療效的考核和獎懲激勵勵機制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提升高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（8分）1.3.1醫(yī)院有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱評審周期相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員3名。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散人員不知曉，每人扣0.3分。2★1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查科室人員3名。（C2分）1.有科室綜合考核方案、細(xì)則與考核計劃。2.考核方案指標(biāo)中有涉及中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的指標(biāo)，指標(biāo)是能夠量化的，具體的。（B）符合C，并（3分）1.科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員知曉考核方案與考核形式，并定期進行科室考核。2.醫(yī)院職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期根據(jù)考核的結(jié)果進行分析通報，及時反饋并提出改進措施。（A）符合B，并（4分）有能體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)的科室綜合考核方案，并持續(xù)提升能反映中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)結(jié)果。41.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查2個科室3個月績效分配明細(xì)，并訪談相關(guān)人員3名。未實行績效工資管理，不得分；考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，每個科扣1分；部分體現(xiàn),每個科室扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.2分。21.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（7分）1.4.1將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。查閱評審周期相關(guān)資料。未納入院長目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計劃，扣1分；無確定扣0.5分；措施未落實，扣0.5分。21.4.2承擔(dān)政府培養(yǎng)縣級中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。未承擔(dān)政府指令性任務(wù)，或無相關(guān)制方案不具體、保障措施未落實，每項扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料,扣0.5分。21.4.3受援醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)得到加強，至少新建2個中醫(yī)重點?？?，并取得成效。未按標(biāo)準(zhǔn)要求建成重點專科，每少一科扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料,11.4.4受援醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平得到提升；門急診人次和年出院人數(shù)較上一年度增加，平均住院日較上一年度下降。中醫(yī)優(yōu)勢病種門診人次和住院人次逐年增加。受援醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平未提升，扣1分；門急診人次、年出院人次未增加，每項扣0.5分；平均住院日未下降，扣0.5分；中醫(yī)優(yōu)勢病種門診人次或出院人次未逐年增加，每項扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料,扣0.3分。2評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值2.1.中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。（45分）★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。72.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分；不能提供招 聘人員明細(xì),扣1分。32.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的比例≥60%。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。5每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。5中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例≥60%，同時應(yīng)符合《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求。不符合要求，每個科室扣1分。72.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點，扣1分。22.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他人員不符合要求，每人扣1分。42.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分。42.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。4應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求。臨床科室負(fù)責(zé)人不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合《臨床科室建設(shè)與管理指南》要求，每個科室扣1分。42.2有中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃、計劃和措施，并認(rèn)真組織2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。查閱相關(guān)資料，并抽查1項措施的落實情況。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實，或效果不顯著（如無國家級、省級名中醫(yī)，?？茙ь^人影響力不夠，科骨干等各級人才隊伍梯隊結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象未得到改善等），扣2分；部32.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。查閱評審周期工作計劃，并抽查2項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，每項扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）；未提供相關(guān)會議記錄、工作記錄、總結(jié)等有效的原始資料，扣2分。52.2.3醫(yī)院有重點專（學(xué)）科帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并約談相關(guān)人員2名。無選拔與激勵機制，不得分;無項目管理、經(jīng)費管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相關(guān)會議記錄、工作記錄、總結(jié)等有效的原始資料，扣2分；專（學(xué)）科帶頭人在行業(yè)內(nèi)影響力不夠，每人扣0.5分。32.2.4開展師承教育，有師承教育計劃和具體措施。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。無具體措施，不得分；未開展師承管理，扣3分；計劃或措施未落實，每項扣2分；缺少相關(guān)督導(dǎo)檢查記錄、總結(jié)等有效原始資料等，扣2分；部42.3認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。（25分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查3名醫(yī)師考核資料。未開展定期考核，不得分；無負(fù)責(zé)部門，扣2分；定期考核工作方案未落實，扣2分；職業(yè)道德考核、工作業(yè)績考核中無中醫(yī)藥相關(guān)要求，每項扣1分；業(yè)務(wù)水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，32.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。查閱評審周期相關(guān)資料；抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未進行培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。42.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能培訓(xùn)，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機考核3名醫(yī)師。未開展培訓(xùn)，扣3分；未提供培訓(xùn)原始資料，扣2分；考核人員未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每人每項扣1分。42.3.4每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目≥5項；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達到100%。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查2個項目和5個科室人員繼續(xù)教育達標(biāo)情況。每年承擔(dān)省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目＜5項，每少一項扣1分；缺少項目實施的相關(guān)資料，每項扣1分；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，每個科室扣0.5分。42.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核,臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)考核比例達到100%。查閱評審周期相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；考核比例不達標(biāo),每低于5個百分點,扣1分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣1.5分，部分符合，酌情扣分（每人每項最少扣0.5分）。52.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。婦（產(chǎn)）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科、老年病科、康復(fù)科醫(yī)技科室≥7個(藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室)。查閱相關(guān)資料，并實地考察。每少1個科室，不得分。5★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕12號）等有關(guān)規(guī)定，科室名稱不得有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合字樣。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產(chǎn)生的“中醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產(chǎn)生的“健康管理中心（治未?。钡让刹捎茫?，不得以“國醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”“保健中心”“體檢部”、“預(yù)防保健科”作為治未病科名稱。查閱相關(guān)資料，并實地考察。醫(yī)院或科室名稱不規(guī)范，不得分；科室組織框架圖、醫(yī)療信息報表與實際不符合，酌情扣分（每個科室至少扣1分）。53.2.按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實地考察。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個區(qū)域扣1分；部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.523.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室負(fù)責(zé)人、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱評審周期人事檔案。不符合要求，每人扣1分。43.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。查閱相關(guān)資料，并實地考察。開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達到要求，每少1項，扣0.5分。23.2.4三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣0.523.3中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。（20分）3.3.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，門（急）診病歷書寫符合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。實地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動（主治醫(yī)師3名，高級職稱2名），并隨機抽查15份門診病歷（不少于5個臨床科室）。醫(yī)師在診療活動中未采用中醫(yī)四診，每人扣5分；未使用中醫(yī)藥治療方法，每人扣3分；病歷中未體現(xiàn)四診內(nèi)容，每份病歷扣3分；主病或主癥未采用中醫(yī)治療方法，每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份病歷扣1分；發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或不合理用藥，每份病歷扣0.5分。83.3.2醫(yī)師診療行為得到患者認(rèn)同。現(xiàn)場訪談患者5人（患者至少在該院就診3次以上）。醫(yī)師診療行為未得到患者的認(rèn)同，每人扣1分。23.3.3臨床科室門診診療病人數(shù)前3位的病種至少包含1個中醫(yī)優(yōu)勢病種。查評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。前3位病種無中醫(yī)優(yōu)勢病種,不得23.3.4中藥處方格式和書寫符合要求。查閱評審周期的相關(guān)資料，抽查中藥飲片處方20張。處方格式及書寫不規(guī)范,每張?zhí)幏娇?.2分；醫(yī)院未開展定期檢查，扣2分。33.3.5中成藥(含中藥注射劑、醫(yī)院中藥制劑)應(yīng)用符合《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；處方書寫規(guī)范，中成藥辨證使用，用法用量正確；合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。查閱評審周期相關(guān)資料，抽查中成藥處方20張。處方書寫不規(guī)范（無中醫(yī)疾病診斷、證候診斷等）、用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則等每張?zhí)幏娇?.2分；醫(yī)院未開展定期檢查，扣3分。53.4住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。（55分）★3.4.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際制定科室優(yōu)勢病種診療方案并組織實施（每個科室至少選擇3個），逐步提高中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案的覆蓋率。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2個科室6個臨床診療方案。（C2分）1.結(jié)合本院臨床實際，至少有兩個科室制定優(yōu)勢病種的診療方案，其中12.診療方案基本要素齊全，涉及的中西醫(yī)病名、診斷、中西藥綜合治療方法、療效評價等內(nèi)容詳細(xì)。（B）符合C，并（3分）醫(yī)院職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行抽查，對存在的問題與缺陷有改進措施。（A）符合B，并（5分）開展優(yōu)勢病種診療方案制定的科室數(shù)量增加，且優(yōu)勢病種診療方案實施的覆蓋率逐步提升。53.4.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣1分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣0.3分）。23.4.3中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案不符，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，酌情扣分（至少扣1分）。53.4.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的臨床療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審周期相關(guān)資料。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分；總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分；優(yōu)化不符合要求，33.4.5手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣0.5分。53.4.6執(zhí)行《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，按照《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(biāo)》和《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則》，建立醫(yī)院內(nèi)部病案首頁質(zhì)量控制指標(biāo)并組織落實，不斷提高中醫(yī)病案首頁書寫質(zhì)查閱評審周期相關(guān)資料，并4個臨床科室及手術(shù)科室）。未建立中醫(yī)病案質(zhì)量控制體系，不得分;未開展中醫(yī)病案首頁質(zhì)控檢查,扣3分;首頁書寫不規(guī)范,或與病程記錄、醫(yī)囑、收費不符合，每份53.4.7病歷書寫符合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》。抽查評審周期10份歸檔病歷。未執(zhí)行,不得分；不符合，每份病歷53.4.8入院記錄四診資料完整。四診資料不完整，每份病歷扣0.553.4.9首次病程記錄及病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣1分；有中藥飲片處方，無醫(yī)囑或無費用發(fā)生，每份病歷扣1分；病案首頁或首次病程記錄中有中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用，但病程中無具體記載（如）部位、穴位等），或無醫(yī)囑或無費用發(fā)生，每份病歷扣0.5分。73.4.10上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)診療活動。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，或有但對病情無指導(dǎo)作用,每份病歷扣0.5分；無用藥要點講解記錄，或講解內(nèi)容缺少指導(dǎo)，每份病歷扣0.5分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分；無中醫(yī)藥內(nèi)容，每份病歷扣0.5分。5中藥注射制劑、醫(yī)院中藥制劑），合理檢查、合理診治。抽查評審周期10份歸檔病歷。未遵循診療規(guī)范，或用藥不合理，或重復(fù)用藥，或中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)重復(fù)使用，或技術(shù)不合理應(yīng)用，或有醫(yī)囑但病程中無相應(yīng)記載，每份病歷扣0.5分。53.4.12中醫(yī)優(yōu)勢病種出院人數(shù)（前3位的優(yōu)勢病種出院人數(shù)總和）占入院收治人數(shù)比例逐年增加。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。逐年下降，不得分；未增加，酌情扣分（至少扣1分）。33.5積極采用中醫(yī)藥方法，提高急危重癥和疑難復(fù)雜疾病中醫(yī)藥診療能力。（10分）3.5.1承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療，不斷提高應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)、中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)救治重大疾病、疑難危重癥的救治能力。醫(yī)院提供評審周期出院患者疾病譜（順位前30位）和承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病轉(zhuǎn)診、會診和救治等相關(guān)資料。分（若建立創(chuàng)傷中心，則加1分未提供出院患者疾病譜，不得分；疾病譜中急危重癥和疑難疾病比例較低，酌情扣分（至少扣2分未承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病轉(zhuǎn)診，扣3分；未承擔(dān)會診和救治，酌情扣分（至少扣1分未提供合加分后此條款總分不得超過5分）。53.5.2及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2個臨床科室5份討論病例?，F(xiàn)場考核。科室未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，每份病例扣1分。53.6加強中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)設(shè)，提供急性期康復(fù)診療、疑難重癥康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)等3.6.1促進中醫(yī)技術(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)融合，提供早期、專業(yè)的中醫(yī)特色康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并建立與相關(guān)臨床科室的有效聯(lián)系，開展相關(guān)疾病床旁早期康復(fù)醫(yī)療。查閱評審周期相關(guān)資料，實地考察，隨機抽查3份運行或歸檔病歷?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)未體現(xiàn)中醫(yī)特色，或非急性期，或非重癥及疑難疾病的康復(fù)，不得分；未建立院內(nèi)相關(guān)科室的有效聯(lián)系，扣1分；未開展床旁早期康復(fù)醫(yī)療，扣1分；缺少原始資料，扣1分；病歷內(nèi)容不符合，每份扣0.5分。43.6.2制定并完善中醫(yī)特色康復(fù)醫(yī)療的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。未制定中醫(yī)特色康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，不得分；未開展標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的推廣應(yīng)用，扣2分；缺少有效證據(jù)的支撐資料，扣1分。33.6.3培訓(xùn)、指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)特色康復(fù)醫(yī)療；建立與基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診機制，并取得成效。未開展培訓(xùn)、訓(xùn)練指導(dǎo)，不得分；未與基層醫(yī)療機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制，不得分；有機制，但未實現(xiàn)轉(zhuǎn)診，扣1分；無成效（基層醫(yī)院未開展相應(yīng)康復(fù)醫(yī)療扣1分；缺少有效證據(jù)33.7開展臨床路徑管理，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改善3.7.1醫(yī)院有綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全、基本醫(yī)療需求等因素制定的臨床路徑，開展常見病、多發(fā)病臨床路徑和中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑管理工作，開設(shè)病房的科室，每科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于2個，或醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)≥30種，逐步實現(xiàn)臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)相銜接。查閱相關(guān)資料，并隨機從醫(yī)院提供的實行中醫(yī)臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室的相關(guān)資料。未開展中醫(yī)臨床路徑管理，不得分；病種數(shù)不符合要求，扣3分；未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，扣3分；方案未落實，扣2分；路徑未與電子病歷系統(tǒng)銜接，扣2分；未提供有效證據(jù)支撐資料，扣1分。53.7.2開展醫(yī)務(wù)人員臨床路徑方案的培訓(xùn)。醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）。未開展培訓(xùn),扣2分；科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。33.7.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷。未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分；無臨床路徑表單，每份病歷扣2分。33.7.4定期開展臨床路徑實施過程和效果評價，關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制保障，提出完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議，不斷擴大臨床路徑覆蓋面。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查3個臨床科室（至少含1個手術(shù)科室）。未對臨床路徑的實施過程、效果評價，或無評價結(jié)果、質(zhì)控記錄、工作總結(jié)，不得分；缺少對實施臨床路徑管理中發(fā)生變異和退出臨床路徑監(jiān)控不到位，或?qū)Πl(fā)現(xiàn)問題無改進措施，扣2分；措施未落實，扣1分。43.8合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（5分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。5療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)（中國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2013〕81號）的技術(shù)目錄，開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥60種。查閱評審周期中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單、醫(yī)療信息報表，并抽查核實。每少1種，扣0.5分；未應(yīng)用，酌情扣分（每種至少扣0.1分抽查結(jié)果與醫(yī)院統(tǒng)計差異較大（相差±10%5★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)診療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣0.5分；抽查結(jié)果與醫(yī)院統(tǒng)計差異較大（相53.9.3按照國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院加強中醫(yī)綜合治療的通知》國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號）要求建設(shè)中醫(yī)綜合治療區(qū)(室),設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，并開展相應(yīng)診療服務(wù)。查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）的相關(guān)資料和年度醫(yī)療信息報表，并實地考察40%的科室。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有中醫(yī)綜合治療室，但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣1分；服務(wù)量逐年減少，扣0.5分；中醫(yī)綜合治療區(qū)（室）建設(shè)不符合相關(guān)要求，扣0.5分。53.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥30種。查閱評審周期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣3分臨床未使用,每種扣0.5分。4★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查閱評審周期的醫(yī)療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差±10%以上不得分；每低43.10.3出院患者中應(yīng)用中藥飲片人次占出院患者人次的比例≥60%。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查20份歸檔病歷、抽查核實。實地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大43.10.4中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。查閱評審周期的醫(yī)療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差±10%以上不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣0.5分。3評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值4.1省級以上中醫(yī)重點?？七_到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員等達到規(guī)定要4.1.1省級以上中醫(yī)重點?？啤?個，至少有1個國家級中醫(yī)重點?？?。查閱相關(guān)資料，實地考察。不達標(biāo)，不得分。34.1.2?？拼参粩?shù)（不含加床）≥30張。?？拼参粩?shù)<30張，每低10%，扣134.1.3參照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需未配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分。34.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團體任職。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。34.1.5重點?？平ㄔO(shè)監(jiān)測數(shù)據(jù)及中醫(yī)住院病案首頁監(jiān)測數(shù)據(jù)填報真實、完整、準(zhǔn)確。查閱相關(guān)資料,實地考察。未按要求及時報送相關(guān)數(shù)據(jù)，不得分；數(shù)據(jù)填報不符合要求，酌情扣分（最34.2制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（8分）4.2.1按照要求制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。查閱相關(guān)資料。未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分；?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分缺少制定過程的有效證據(jù)的原始資料，扣1分。24.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱?。查閱評審周期相關(guān)資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分；工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分工作計劃未落實，酌情扣分（最少扣24.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。24.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出。查閱相關(guān)資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。24.3中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)優(yōu)勢病種服4.3.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思路?，F(xiàn)場考查3名門診醫(yī)師診治至少5名以上患者的過程。?？飘?dāng)日門診中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得少于3人，每少1人，扣2分；每少1位患者，扣1分；醫(yī)師在診療活動中未采用中醫(yī)四診，每個病人扣1分；個病人最多扣1分四診資料收集不完整，不足以支撐辨證分型，酌情個病人最多扣1分主病或主癥未采用中醫(yī)治療方法，每個病人扣1分；理法方藥不一致，每個病人扣1分；使用中成藥不辨證，每個病人扣0.5分；辨證不正確或使用不合理，酌情扣分；使用中醫(yī)非藥物療法不合理，酌情扣分（每個病人最多扣0.5分）。54.3.2醫(yī)師診療行為得到患者認(rèn)可?，F(xiàn)場訪談患者5人（患者至少在該院就診3次以上）。醫(yī)師診療行為未得到患者的認(rèn)可，每24.3.3?？崎T診服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，?？铺峁﹥?yōu)勢病種門診（專病門診）服務(wù)，門診診療病種前3位至少包括1個中醫(yī)優(yōu)勢病種，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。門診診療病種前3位無中醫(yī)優(yōu)勢病種，不得分；服務(wù)量未領(lǐng)先，扣1分；優(yōu)勢病種服務(wù)量未逐年增加，每年扣34.4住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提高急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療能力。（44分）★4.4.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及相關(guān)資料。（C2分）1.結(jié)合本院臨床實際，至少有兩個科室制定優(yōu)勢病種的診療方案，其中1個科室需要有3個臨床診療方案。2.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（B）符合C，并（3分）主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行抽查，對存在的問題與缺陷有改進措施。（A）符合B，并（5分）診療方案基本要素齊全，涉及的中醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)綜合治療方法、療效評價等內(nèi)容詳細(xì)。54.4.2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療2★4.4.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。（C2分）1.醫(yī)院有診療方案應(yīng)用到臨床實踐的相關(guān)制度。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（B）符合C，并（3分）醫(yī)院職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期考察結(jié)果進行分析通報，對存在的問題與缺陷有改進措施。（A）符合B，并（5分）有在臨床實踐中體現(xiàn)診療方案，實際病例證型與方案相符，并且治療方案在臨床得到運用，中藥或關(guān)鍵技術(shù)符合在60%以上。54.4.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，完善及修訂本?？圃\療方案。查閱評審周期相關(guān)資料。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0.5分；評審周期內(nèi)未進行方案的修訂，扣1分；修訂的依據(jù)不充分，每個病種扣0.3分；不切合臨床實際，每個病種扣0.3分。44.4.5醫(yī)師診療行為規(guī)范，充分反映中醫(yī)辨證思維理念；中醫(yī)辨證論治正確率達到100%。抽查評審周期10份歸檔病歷。病歷書寫不符合基本規(guī)范，扣5分；四診資料不足以支持辨證,每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份病歷扣2分；中成藥應(yīng)用不合理，每份病歷扣2分；辨證論治不正確，每份病4.4.6上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師診療行為。上級醫(yī)師查房記錄中未能體現(xiàn)對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，每份病歷扣2分；上級醫(yī)師未能及時糾正下級醫(yī)師的診療缺陷，每份病歷扣2分；無中醫(yī)藥內(nèi)容，每份病歷扣1分。54.4.7積極應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)方法救治急危重癥、疑難復(fù)雜疾病。查閱評審周期相關(guān)資料，抽查3份疑難危重癥病歷。未應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)方法，每份病歷扣3分；病案首頁與病程記錄或醫(yī)囑或費用不符合，酌情扣分（每份病歷最少54.4.8疑難危重癥救治能力強，充分利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，并與中醫(yī)藥治療相結(jié)合。查閱評審周期相關(guān)資料，抽查3份應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的疑難危重癥病歷。住院急危重癥比例在評審周期內(nèi)未提高，不得分；應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)未與中醫(yī)藥治療相結(jié)合，每份病歷扣2分。44.4.9中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率≥70%；中醫(yī)優(yōu)勢病種（前3位優(yōu)勢病種）出院人數(shù)占出院人數(shù)比例≥60%。查閱評審周期相關(guān)資料。不符合要求，不得分。24.4.10?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，出院人數(shù)逐年增加。查閱相關(guān)資料。?？品?wù)量未領(lǐng)先，扣1分；出院人數(shù)未逐年增加，扣1分。24.5開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。（8分）4.5.1實施中醫(yī)臨床路徑，有實施方案。年度出院病人臨床路徑管理比例≥50%，完成率≥70%。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查1個病種的相關(guān)資料。未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分；路徑管理比例<50%，或完成率<70%，酌情扣分（最多扣0.5分未提供有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。24.5.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴≈嗅t(yī)臨床路徑?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病中醫(yī)臨床路徑，不得分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。24.5.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份執(zhí)行路徑病歷。未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1分；無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分。24.5.4每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑實施方案。查閱評審周期相關(guān)資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分；措施落實不到位，扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。24.6開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？?.6.1有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱評審周期相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分；措施落實不到位,扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。24.6.2?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣1分。24.6.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性病歷3份。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份34.6.4開展本?？祁I(lǐng)域文獻記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考察。未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨24.6.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考察。未開展收集與整理工作，不得分。14.7積極應(yīng)用專科中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用?？浦兴幹苿?。（10分）4.7.1至少有3項專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并考核2名醫(yī)師。?？萍夹g(shù)及特色療法每少一項，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。34.7.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法?？己瞬缓细?，每人扣1分。24.7.3臨床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N≥3種。查閱相關(guān)資料。每少一種，扣1分。24.7.4制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。無計劃，不得分；未實施，扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。14.7.5積極應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用水平達到三級綜合醫(yī)院平均水平，并與中醫(yī)藥治療相結(jié)合。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考察，并抽查評審周期2份歸檔病歷。未應(yīng)用，不得分;未達到三級綜合醫(yī)院平均水平，扣1分；未與中醫(yī)藥治療結(jié)合，每份病歷扣1分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣1分。24.8有重點?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。（5分)4.8.1建立重點?？蒲芯渴?，并有負(fù)責(zé)人與相應(yīng)專兼職研究隊伍。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考察。14.8.2研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。無規(guī)劃與年度計劃，不得分；缺少規(guī)劃制定過程的相關(guān)會議及工作記錄等原始資料，扣0.5分;工作計劃不能體現(xiàn)規(guī)劃的內(nèi)容，或計劃未落實，扣0.5分;未開展相關(guān)文獻整理與臨床研究工作，扣1分。24.8.3有以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的2－3個穩(wěn)定的研究方向，主要研究課題應(yīng)為優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效提供科學(xué)依據(jù)；研究成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。研究方向與難點問題和提高中醫(yī)臨床療效結(jié)合不緊密，扣1分；研究方向不穩(wěn)定，扣1分；無針對中醫(yī)療效的研究課題，扣0.5分；研究成果未應(yīng)用于臨床，扣0.5分。2評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評審周期相關(guān)資料，實地考察。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指25.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)分）5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室。查閱相關(guān)資料，實地考察。每少1個部門（組），扣0.5分。35.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥房距各種污染源較近，扣0.5分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。25.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥100平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥60平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥飲片調(diào)劑室面積<100平方米，扣1分；中成藥調(diào)劑室面積<60平方米，扣1分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。35.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。25.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適查閱評審周期的人事檔案及中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。15.2.6中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。查閱評審周期的人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，不得分。25.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。查閱評審周期的人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，每人扣1分。35.2.8有以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并組織實施。查閱審查周期相關(guān)資料。無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有25.3醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)則范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。（32分）★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全；供應(yīng)中藥飲片質(zhì)量合格；醫(yī)院定期對供應(yīng)商進行評估。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等實地考察。1.有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。2.列入藥品處方集和基本用藥目錄中的藥品有適宜的儲備，沒有增減調(diào)整藥品率≤5%。（B）符合C，并（2分）1.定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)2.定期評估藥品儲備情況，有分析報告和提出改進措施。（A）符合B，并（3分）35.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理資料及評審周期的進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。35.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關(guān)資料，并實地考察。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。35.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實地考察，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。無毒性中藥飲片，根據(jù)專家組對其毒性中藥飲片管理能力進行評估，酌情給分；有含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片;未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。25.3.5有中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。查閱相關(guān)資料，實地考察，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。55.3.6有縮短等候取藥時間的措施，并落實到位。查閱相關(guān)資料，實地考察，并追蹤3名患者取藥過程。無措施，不得分；措施不到位，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。25.3.7有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥全過程質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。查閱相關(guān)資料，并實地考察。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，45.3.8煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。25.3.9煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。查閱評審周期相關(guān)資料，并實地考察。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。35.3.10煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。15.3.11煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。查閱評審周期相關(guān)資料，實地考查，并抽查10劑中藥煎藥全過程。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣0.5分。35.3.12能提供中藥飲片急煎服務(wù)。實地考察，并抽查非工作時間急煎中藥情況。不能提供急煎服務(wù)，或急煎不能在2小時內(nèi)完成，不得分。15.4加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。（12分）5.4.1中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付符合要求。查閱評審周期相關(guān)資料，實片處方。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每張每種扣0.3分。2★5.4.2有中藥飲片處方點評工作制度，開展中藥飲片處方點評工作，工作記錄完整。查閱評審周期相關(guān)資料，并實地核查。的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確。（B）符合C，并（1.5分）1.有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.對不合理處方進行干預(yù)。3.定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實現(xiàn)獎懲管理。定期進行通報和超常預(yù)警。（A）符合B，并（2分）1.每年開展三項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。合理用藥。25.4.3門急診處方點評的抽查率應(yīng)不少于中藥飲片總處方量的0.5％，每月點評處方絕對數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）的抽查率（按出院病歷數(shù)計）不少于5%，每月點評出院病歷絕對數(shù)應(yīng)不少于30份。門急診中藥飲片處方的抽查率<中藥飲片總處方量的0.5或每月點評處中藥飲片處方抽查率（按出院病歷數(shù)計）<5%，或每月點評出院病歷絕對數(shù)<30份，扣1分；核查結(jié)果不符合，扣0.5分。25.4.4醫(yī)師開具的中藥飲片處方（醫(yī)囑）內(nèi)容規(guī)范完整，藥名書寫正確，腳注明確，“雙簽字”落實到位。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查某日中藥飲片處方50張、住院病歷10份。中藥飲片處方（醫(yī)囑）內(nèi)容不規(guī)范，扣0.5分；藥名書寫不正確，每張扣0.5分；腳注不明確或沒有書寫，每張扣0.5分；雙簽字要求落實不到位，每張扣0.5分。45.4.5定期總結(jié)中藥飲片處方點評結(jié)果，將點評結(jié)果納入績效考核，實行獎懲管理，對不合理使用中藥飲片的行為有干預(yù)措施，并落實到位。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查3個績效及年內(nèi)獎懲情況。點評結(jié)果未公示，扣1分；未納入績效考核，扣1分；干預(yù)和改進措施不到位，扣1分。25.5加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制5.5.1中藥制劑配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。查閱相關(guān)資料，并實地考察。無制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。25.5.2中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。查閱相關(guān)資料。中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。15.6積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加分）5.6.1開展2項及以上中藥個體化用藥加工服務(wù)（接受患者委托，按醫(yī)師處方制作丸、散、膏、膠囊等劑型的服務(wù)）。查閱相關(guān)資料，并實地考察。設(shè)備不齊全，能力不具備，不得分;未提供加工服務(wù),扣1分;服務(wù)人次未逐年增加,扣0.5分;缺少有效證據(jù)的原始資料,扣0.3分。25.6.2積極挖掘整理特色中藥療法，并推廣使用。未挖掘整理特色中藥療法，不得分；未推廣使用，酌情扣分;缺少有效證據(jù)的原始資料,扣0.3分。15.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理5.7.1醫(yī)院配備5名以上臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。提供中藥臨床藥學(xué)服務(wù)，促進中藥合理使用。查閱相關(guān)資料，并實地考察。臨床藥師數(shù)量配備不足，每少1人扣1分；藥師未參加臨床藥物治療工作，扣0.5分；未開展咨詢工作，扣0.5分;缺少有效證據(jù)的原始資料,扣0.3分。35.7.2定期開展中藥處方點評工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。查閱評審周期相關(guān)資料,隨機抽取中成藥（含中藥注射劑）處方50份，住院病歷10份。未定期開