解除工傷關(guān)系協(xié)議書

解除工傷關(guān)系協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就解除工傷關(guān)系相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故情況簡述乙方于____年__月__日在甲方工作時，因[具體工傷事故經(jīng)過]導致身體受到傷害。經(jīng)[工傷認定機構(gòu)名稱]認定為工傷，并評定為[工傷等級]。乙方受傷后，在[醫(yī)院名稱]接受了治療，目前已基本康復。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷相關(guān)證明材料，以便核實工傷情況及處理后續(xù)事宜。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的前提下，對工傷事故處理及補償事宜進行合理的決策和安排。2.義務按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷待遇相關(guān)費用。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。在乙方工傷治療期間，按照國家法律法規(guī)及甲方內(nèi)部規(guī)定，保障乙方的工資福利待遇，不得因工傷事故而降低乙方的工資、福利等待遇。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷待遇相關(guān)費用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享受國家法律法規(guī)及甲方規(guī)定的工資福利待遇。2.義務向甲方如實陳述工傷事故經(jīng)過及受傷情況，提供真實有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供相關(guān)資料和進行檢查。按照醫(yī)生的建議進行治療和康復，遵守醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)定。在收到甲方支付的工傷待遇相關(guān)費用后，簽署收款確認書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方提出任何其他索賠要求（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。三、工傷待遇支付1.根據(jù)乙方工傷情況及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甲方應向乙方支付以下工傷待遇費用：一次性傷殘補助金：共計人民幣____元。計算方式為乙方本人工資×[相應工傷等級對應的月數(shù)]。（本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算；本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。）一次性工傷醫(yī)療補助金：共計人民幣____元。計算方式為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×[相應工傷等級對應的月數(shù)]。一次性傷殘就業(yè)補助金：共計人民幣____元。計算方式為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×[相應工傷等級對應的月數(shù)]。停工留薪期工資：乙方停工留薪期自工傷事故發(fā)生之日起至____年__月__日止，共計[X]個月。甲方已按照乙方正常出勤月工資標準支付了停工留薪期工資，共計人民幣____元。工傷醫(yī)療費：甲方已支付乙方工傷治療期間的全部醫(yī)療費，共計人民幣____元。住院伙食補助費：按照乙方實際住院天數(shù)，以每天____元的標準計算，共計人民幣____元。交通、食宿費：乙方因工傷就醫(yī)產(chǎn)生的交通、食宿費用，甲方已按照實際發(fā)生金額支付，共計人民幣____元。輔助器具費：甲方已為乙方配置了[輔助器具名稱]，費用共計人民幣____元。2.上述各項工傷待遇費用總計人民幣____元。甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、工傷認定及勞動能力鑒定1.甲乙雙方共同確認，乙方工傷認定及勞動能力鑒定手續(xù)已辦理完畢，認定結(jié)論及鑒定結(jié)論均為有效。雙方同意按照該認定結(jié)論及鑒定結(jié)論確定的工傷等級及相關(guān)待遇標準執(zhí)行本協(xié)議。2.如乙方對工傷認定結(jié)論或勞動能力鑒定結(jié)論有異議，應在收到相關(guān)結(jié)論之日起[X]個工作日內(nèi)書面通知甲方，并自行通過合法途徑申請復查或再次鑒定。復查或再次鑒定的結(jié)果如與原結(jié)論不一致，雙方按照新的結(jié)論執(zhí)行本協(xié)議；如復查或再次鑒定的結(jié)果與原結(jié)論一致，相關(guān)費用由乙方自行承擔，且乙方不得再就工傷認定及勞動能力鑒定結(jié)論提出異議。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷待遇相關(guān)費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇費用及違約金，同時甲方應按照工傷待遇費用總額的[X%]向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實陳述工傷事故情況或提供虛假證明材料，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。乙方還應退還甲方已支付的全部工傷待遇費用，并按照工傷待遇費用總額的[X%]向甲方支付違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定，在收到甲方支付的工傷待遇相關(guān)費用后，又就本次工傷事故向甲方提出其他索賠要求（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外），乙方應退還甲方已支付的全部費用，并按照工傷待遇費用總額的[X%]向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的違約責任，乙方應承擔甲方因此而產(chǎn)生的全部費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。六、協(xié)議解除1.自甲方按照本協(xié)議約定足額支付工傷待遇相關(guān)費用之日起，甲乙雙方因本次工傷事故產(chǎn)生的權(quán)利義務關(guān)系即行解除。乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方主張與本次工傷事故相關(guān)的任何權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。2.本協(xié)議解除后，乙方應按照甲方要求辦理工作交接手續(xù)，歸還甲方提供的工作證件、工具、設備等物品。如乙方未按時辦理工作交接手續(xù)或未歸還相關(guān)物品，甲方有權(quán)暫扣乙方應得的部分款項，直至乙方完成交接或歸還物品為止。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.