老人約束協(xié)議書

老人約束協(xié)議書?甲方（約束實施方）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（被約束老人或其監(jiān)護(hù)人）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方老人（以下簡稱"老人"）因[具體原因，如精神障礙、認(rèn)知障礙、行為失控等]需要進(jìn)行適當(dāng)約束以保障其自身安全及周圍環(huán)境安全，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就老人約束事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.約束方式采用[具體約束方式，如使用約束帶、設(shè)置特定活動區(qū)域等]，確保老人在安全可控的范圍內(nèi)活動，避免其因自身行為導(dǎo)致意外發(fā)生。約束設(shè)施應(yīng)符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)，不對老人身體造成不必要的傷害。2.約束環(huán)境為老人提供相對舒適、整潔、通風(fēng)良好的約束環(huán)境，根據(jù)老人身體狀況和需求，合理安排休息、飲食、排泄等基本生活條件。定期對約束環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，保持衛(wèi)生狀況良好。3.約束期間的照護(hù)服務(wù)安排專業(yè)護(hù)理人員定時觀察老人的身體狀況、情緒變化等，包括但不限于生命體征監(jiān)測、肢體活動情況、皮膚完整性檢查等，做好詳細(xì)記錄。根據(jù)老人的飲食需求和健康狀況，提供營養(yǎng)均衡、適合老人口味的飲食，確保按時進(jìn)餐，并關(guān)注老人進(jìn)食情況。協(xié)助老人進(jìn)行必要的身體清潔和個人衛(wèi)生護(hù)理，如洗漱、更衣、翻身等，防止發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥。在老人有需求時，及時協(xié)助其進(jìn)行大小便，并做好相應(yīng)的清潔處理，保持身體干爽舒適。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在必要情況下，依據(jù)本協(xié)議約定對老人實施約束措施，以保障老人及他人安全。有權(quán)要求乙方配合提供老人的詳細(xì)健康狀況、生活習(xí)慣等信息，以便更好地實施約束及照護(hù)服務(wù)。按照約定收取約束服務(wù)費用（如有）。2.義務(wù)嚴(yán)格按照本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的方式、程度和頻率對老人實施約束措施，不得過度約束或濫用約束權(quán)。配備專業(yè)的護(hù)理人員，按照護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為老人提供照護(hù)服務(wù)，確保老人在約束期間得到妥善照顧。定期對約束設(shè)施進(jìn)行檢查、維護(hù)，確保其安全性和可靠性，如發(fā)現(xiàn)設(shè)施存在安全隱患，應(yīng)及時修復(fù)或更換。每日向乙方反饋老人在約束期間的身體狀況、情緒變化等情況，遇有突發(fā)異常情況應(yīng)立即通知乙方，并采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利了解甲方對老人實施約束措施的具體情況，包括約束方式、時間、地點等。要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)，對服務(wù)質(zhì)量不滿意時，有權(quán)提出意見和建議，要求甲方改進(jìn)。在支付約定費用（如有）后，享受本協(xié)議約定的約束及照護(hù)服務(wù)。2.義務(wù)向甲方如實告知老人的健康狀況、疾病史、過敏史、生活習(xí)慣等信息，不得隱瞞或虛報重要情況，否則因信息不實導(dǎo)致的不利后果由乙方承擔(dān)。按照約定支付約束服務(wù)費用（如有）。積極配合甲方實施約束措施及照護(hù)服務(wù)，協(xié)助甲方做好老人的心理安撫和溝通工作，鼓勵老人積極配合治療和康復(fù)。在甲方實施約束措施期間，有權(quán)監(jiān)督甲方的操作行為，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反本協(xié)議或法律法規(guī)規(guī)定的行為，有權(quán)要求甲方立即糾正，并可向相關(guān)部門投訴舉報。三、費用及支付方式1.費用標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)向甲方支付約束服務(wù)費用，費用標(biāo)準(zhǔn)為每月人民幣[X]元。該費用包含約束設(shè)施使用費用、照護(hù)服務(wù)費用等一切與老人約束及照護(hù)相關(guān)的費用（如有其他特殊費用項目，需在此明確列舉并說明收費標(biāo)準(zhǔn)）。2.支付方式乙方應(yīng)在每月[具體支付日期]前，將當(dāng)月費用支付至甲方指定的銀行賬戶。如乙方逾期支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對老人的約束及照護(hù)服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。四、約束時間及解除條件1.約束時間本協(xié)議約定的約束時間自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。如在約束期間老人狀況發(fā)生變化，經(jīng)雙方協(xié)商一致可調(diào)整約束時間。2.解除條件經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估，老人不再需要約束措施，且乙方書面同意解除約束的，本協(xié)議自行解除。若老人在約束期間出現(xiàn)嚴(yán)重身體不適或其他緊急情況，甲方應(yīng)立即解除約束措施，并采取相應(yīng)的急救措施，同時通知乙方。在此情況下，甲方應(yīng)承擔(dān)因及時解除約束而采取急救措施所產(chǎn)生的合理費用（如有）。如乙方違反本協(xié)議約定，拒不支付費用或嚴(yán)重干擾甲方正常服務(wù)秩序，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及違約金，同時乙方應(yīng)自行承擔(dān)因協(xié)議解除對老人造成的不利后果。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照規(guī)定方式、程度或頻率對老人實施約束措施，或未提供約定的照護(hù)服務(wù)，導(dǎo)致老人身體受到傷害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、護(hù)理費、營養(yǎng)費等直接損失，以及由此給乙方造成的精神損害撫慰金等間接損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實告知老人相關(guān)信息，或未按時支付費用，或干擾甲方正常服務(wù)秩序，給甲方或老人造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方為履行協(xié)議而遭受的經(jīng)濟(jì)損失、因乙方干擾導(dǎo)致對老人采取額外保護(hù)措施所產(chǎn)生的費用等。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議未盡事宜，可由