原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康。導(dǎo)讀

原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和HCC-ICC混合型3種不同病理學(xué)類型，3者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占85%～90%，因此本規(guī)范中的“肝癌”指HCC。導(dǎo)讀篩查和診斷（1）借助肝臟超聲檢查聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期篩查，

建議高危人群每隔6個月進(jìn)行至少1次檢查。（2）動態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清

AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。（3）肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化

方式。（4）肝臟多模態(tài)MRI檢查是肝癌臨床檢出、診斷、分期

和療效評價的優(yōu)選影像技術(shù)。篩查和診斷（5）PET/CT有助于對肝癌進(jìn)行分期及療效評價。（6）具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝

癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的

的肝病灶穿刺活檢。（7）對血清AFP陰性人群，可借助AFP-L3、PIVKAII

和血漿游離微小核糖核酸進(jìn)行早期

診斷。

肝癌的病理學(xué)診斷（1）肝癌切除標(biāo)本的規(guī)范化處理和及時送檢對組織保存

和正確診斷十分重要。（2）肝癌標(biāo)本取材應(yīng)遵循“七點(diǎn)基線取材”規(guī)范，有利

于獲得肝癌代表性生物學(xué)特性信息。（3）肝癌病理學(xué)診斷報告內(nèi)容應(yīng)規(guī)范全面，特別應(yīng)包括

對肝癌治療和預(yù)后密切相關(guān)的MVI病理學(xué)分級。

肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖中國肝癌臨床分期及治療路線圖肝癌的治療肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種治療方法、多個學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須加強(qiáng)重視多學(xué)科診療團(tuán)隊（Multidisciplinaryteam，MDT）的模式，特別是對疑難復(fù)雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進(jìn)學(xué)科交流。肝癌治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、TACE、放射治療、全身治療等多種手段，合理治療方法的選擇需要有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，但也需要同時考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異。肝癌的外科治療肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝癌的外科治療-肝切除術(shù)（1）肝切除術(shù)是肝癌病人獲得長期生存的重要手段。（2）肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并保留足夠體積

且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲備功

能評估與腫瘤學(xué)評估非常重要。肝癌的外科治療-肝切除術(shù)（3）一般認(rèn)為肝功能Child-PughA級、ICG-R15＜30%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的40%以上（肝硬化病人）、或30%以上（無肝硬化病人）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。術(shù)前評估方法，還包括肝臟硬度的測定、門靜脈高壓程度等。肝癌的外科治療-肝切除術(shù)（4）肝臟儲備功能良好的CNLCIa期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證。在部分CNLCIIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得良好的效果。此外，術(shù)中局部消融、術(shù)前TACE、術(shù)前適形放療等方法可能提高CNLCIIb期和IIIa期肝癌的切除率。肝癌的外科治療-肝切除術(shù)（5）肝切除時經(jīng)常采用入肝（肝動脈和門靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但其長期的療效尚需隨機(jī)對照研究驗證。（6）對于肝腫瘤巨大且剩余肝臟體積較小的病人，可采用術(shù)前TACE使腫瘤縮小，或門靜脈栓塞/結(jié)扎和ALPPS使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率。肝癌的外科治療-肝切除術(shù)（7）對于不可切除的肝癌，術(shù)前可使用TACE、外放療等獲得降期后再行切除；但是對于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能提高療效。（8）肝癌術(shù)后輔助治療以減少復(fù)發(fā)為主要目標(biāo)。針對術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人的TACE治療可減少復(fù)發(fā)、延長生存；術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少復(fù)發(fā)、延長生存。此外，術(shù)后使用核苷（酸）類似物抗HBV治療和干擾素α等也有抑制復(fù)發(fā)、延長生存的作用。

肝癌的外科治療-肝移植術(shù)（1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌病人。（2）推薦UCSF標(biāo)準(zhǔn)作為中國肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。（3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量、采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依維莫司）等可能有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率。（4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展迅速，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上的綜合治療，可延長病人生存時間。

肝癌的治療-局部消融治療（1）局部消融治療適用于CNLCIa期及部分Ib期肝癌（即單個腫瘤、直徑≤5cm；或2～3個腫瘤、最大直徑≤3cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級Child-PughA級或B級者，可獲得根治性的治療效果。對于不能手術(shù)切除的直徑3～7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE。不推薦消融根治性治療的病人，給予術(shù)后索拉非尼輔助治療。肝癌的治療-局部消融治療（2）對于能夠手術(shù)切除的早期肝癌病人，RFA的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間低于手術(shù)切除。對于單個直徑≤2cm肝癌，RFA的療效類似或優(yōu)于手術(shù)切除，特別是位于中央型的肝癌。對于不能手術(shù)切除的早期肝癌病人，RFA可獲得根治性的療效，應(yīng)推薦其作為一線治療。（3）MWA是常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無顯著差異。MWA和RFA這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置決定。肝癌的治療-局部消融治療（4）PEI適用于直徑≤3cm肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位，而對這些部位腫瘤采取熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成鄰近器官損傷。（5）消融治療后約1個月，復(fù)查動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。肝癌的治療-經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（1）TACE是肝癌非手術(shù)治療最常用的方法之一。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握TACE治療的適應(yīng)證和禁忌證。（3）TACE治療前應(yīng)全面造影檢查了解肝癌的動脈供血情況，包括肝動脈和異位側(cè)支血管供血情況。（4）采用微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤的供養(yǎng)動脈分支內(nèi)進(jìn)行化療栓塞。（5）合理的使用栓塞劑：常規(guī)TACE以帶有化療藥物的碘化油乳劑為主，聯(lián)合明膠海綿顆粒、空白微球和聚乙烯醇等顆粒型栓塞劑可進(jìn)一步提高療效。肝癌的治療-經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（6）栓塞時需盡量使腫瘤去血管化，但需注意碘油乳劑的用量，可聯(lián)合顆粒型栓塞劑提高療效同時減少并發(fā)癥發(fā)生。（7）TACE治療（包括C-TACE和D-TACE）必須遵循規(guī)范化和個體化的方案。（8）提倡TACE聯(lián)合局部消融、外科手術(shù)、放射治療、分子靶向藥物、免疫治療、抗病毒治療等綜合治療以進(jìn)一步提高TACE療效。（9）對肝癌伴門靜脈主干或一級分支癌栓可使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125粒子治療或直接穿刺植入碘-125粒子進(jìn)行治療。肝癌的治療-放射治療（1）CNLCIa、部分Ib期肝癌病人，如無手術(shù)切除或局部消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療，也可考慮采用肝癌立體定向放療作為替代治療手段。（2）CNLCIIa，IIb、IIIa期肝癌病人，TACE聯(lián)合外放療，可改善局部控制率、延長生存，可適當(dāng)采用。（3）CNLCIIIb期肝癌病人部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可行SBRT放療，延長生存；外放療也可減輕淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀。肝癌的治療-放射治療（4）部分腫瘤放療后縮小或降期可獲得手術(shù)切除機(jī)會；外放療也可用于肝癌肝移植術(shù)前橋接治療或窄切緣切除術(shù)后輔助治療。（5）肝腫瘤照射劑量：立體定向放療一般推薦≥30～60Gy/3～6次，常規(guī)分割放療一般為50～75Gy，照射劑量與病人生存密切相關(guān)。肝癌的治療-放射治療（6）正常組織的耐受劑量必須考慮：放療分割方式、肝功能Child-Pugh分級、正常肝（肝臟-腫瘤）體積、胃腸道瘀血和凝血功能狀況等。（7）圖像引導(dǎo)放療優(yōu)于三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，立體定向放療必須在圖像引導(dǎo)放療下進(jìn)行。（8）放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種方法，氯化鍶可用于靶向治療肝癌骨轉(zhuǎn)移病灶。肝癌的治療-系統(tǒng)治療（1）對于沒有禁忌證的晚期肝癌病人，應(yīng)鼓勵病人積極參加臨床實(shí)驗。（2）姑息一線、二線系統(tǒng)治療的適應(yīng)證主要為：①合并有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的CNLCIIIa、IIIb期肝癌病人；②雖為局部病變，但不適合手術(shù)切除和TACE的CNLCIIb期肝癌病人；③合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治療后進(jìn)展的病人。肝癌的治療-系統(tǒng)治療（3）晚期肝癌病人的姑息一線治療方案可選擇索拉非尼、侖伐替尼或者含奧沙利鉑的系統(tǒng)化療。（4）二線姑息治療方案可選擇瑞戈非尼。（5）對于不能耐受或者不愿接受一線和二線系統(tǒng)治療的肝癌病人，可建議中醫(yī)中藥及最佳支持治療。（6）在抗腫瘤治療的同時，應(yīng)積極控制基礎(chǔ)肝病，包括抗病毒、保肝利膽治療，還要酌情進(jìn)行支持對癥治療等。肝癌破裂的治療肝癌破裂是肝癌潛在的致死性并發(fā)癥，單純保守治療在院病死率極高，因此在最初搶救成功后，應(yīng)充分評