自身疾病協(xié)議書

自身疾病協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號：______________________聯(lián)系方式：______________________地址：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)方）：名稱：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系方式：______________________地址：______________________鑒于甲方患有[具體疾病名稱]，為了明確雙方在疾病治療、管理等方面的權(quán)利義務(wù)，保障雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）疾病診斷及病情描述甲方經(jīng)乙方診斷患有[具體疾病名稱]，目前病情處于[具體階段，如早期、中期、晚期等]，主要癥狀包括[詳細(xì)列舉癥狀]，相關(guān)檢查結(jié)果如下[附上主要檢查報告編號及簡要結(jié)果，如X光片顯示肺部有陰影，CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟有[具體病變情況]等]。（二）治療方案乙方為甲方制定的治療方案包括但不限于以下內(nèi)容：1.藥物治療：使用[藥物名稱1]、[藥物名稱2]等藥物，用法用量為[詳細(xì)說明，如每日[X]次，每次[X]毫克]，用藥周期為[開始時間][結(jié)束時間]。2.手術(shù)治療：若病情需要，乙方將為甲方實施[手術(shù)名稱]，手術(shù)時間預(yù)計為[具體日期或時間段]，手術(shù)風(fēng)險及注意事項將在術(shù)前向甲方詳細(xì)說明。3.康復(fù)治療：術(shù)后或病情穩(wěn)定后，甲方需接受[康復(fù)治療項目，如物理治療、心理輔導(dǎo)等]，康復(fù)治療時間為[開始時間][結(jié)束時間]，每周[X]次，每次時長為[X]分鐘。（三）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方將為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：1.定期門診檢查，包括但不限于[列舉各項檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查等]，檢查周期為[具體周期，如每周一次、每月一次等]。2.住院期間的護(hù)理服務(wù)，包括生活護(hù)理、病情觀察等，護(hù)理級別為[具體護(hù)理級別，如一級護(hù)理、二級護(hù)理等]。3.為甲方提供疾病相關(guān)的健康咨詢服務(wù)，解答甲方及家屬關(guān)于疾病治療、康復(fù)、飲食、生活注意事項等方面的疑問。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)信息。有權(quán)自主選擇治療方案，但需在乙方專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行，并承擔(dān)相應(yīng)后果。有權(quán)要求乙方保護(hù)其隱私，對其個人信息和病情予以保密。如對乙方的醫(yī)療服務(wù)不滿意，有權(quán)向乙方提出意見和建議。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行診斷和治療。按照乙方制定的治療方案按時服藥、接受治療和康復(fù)訓(xùn)練，不得擅自中斷或更改治療方案。按照約定及時支付醫(yī)療費用。在治療期間遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取醫(yī)療費用。有權(quán)根據(jù)甲方的病情和治療需要，合理調(diào)整治療方案，但需提前告知甲方并說明理由。在甲方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度時，有權(quán)采取相應(yīng)措施，如拒絕繼續(xù)提供部分服務(wù)等。2.義務(wù)對甲方的病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，制定科學(xué)合理的治療方案，并向甲方詳細(xì)說明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險及注意事項。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。保護(hù)甲方的隱私，對其個人信息和病情嚴(yán)格保密。定期對甲方的病情進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案。為甲方提供必要的醫(yī)療文件和資料，如病歷、檢查報告等。三、費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細(xì)1.藥物費用：[藥物名稱1]費用為[X]元，[藥物名稱2]費用為[X]元......共計[X]元。2.檢查費用：各項檢查費用總計[X]元，具體包括[詳細(xì)列舉各項檢查及費用]。3.手術(shù)費用：[手術(shù)名稱]費用為[X]元，包含手術(shù)費、麻醉費、器械費等。4.康復(fù)治療費用：康復(fù)治療項目費用總計[X]元，每次費用為[X]元，共[X]次。5.住院費用：住院期間的床位費、護(hù)理費、診療費等共計[X]元，住院時間為[開始日期][結(jié)束日期]。（二）支付方式甲方應(yīng)在[具體支付時間節(jié)點，如治療前支付一定比例，治療過程中按階段支付等]向乙方支付醫(yī)療費用。支付方式可選擇以下幾種：1.現(xiàn)金支付：甲方可直接到乙方財務(wù)部門以現(xiàn)金形式支付費用。2.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將費用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________3.醫(yī)保報銷：甲方如有醫(yī)保，應(yīng)積極配合乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，乙方協(xié)助提供相關(guān)資料。醫(yī)保報銷部分由甲方按照醫(yī)保規(guī)定流程辦理，報銷后剩余費用由甲方支付給乙方。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實告知乙方相關(guān)病史等信息，導(dǎo)致乙方誤診或治療不當(dāng)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方有權(quán)要求甲方支付由此增加的醫(yī)療費用，并賠償乙方因此遭受的損失。2.甲方未按照約定按時服藥、接受治療或康復(fù)訓(xùn)練，擅自中斷或更改治療方案，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用及賠償責(zé)任。同時，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)按照原治療方案進(jìn)行治療，并支付相應(yīng)費用。3.甲方未按照約定及時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費用及違約金為止。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未對甲方的病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，或治療方案存在明顯過錯，導(dǎo)致甲方遭受損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。2.乙方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，如醫(yī)護(hù)人員失職、違反操作規(guī)程等，乙方應(yīng)采取積極措施彌補過錯，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.乙方泄露甲方隱私，給甲方造成損失的，應(yīng)依法賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如遇不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明。雙方應(yīng)協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至甲方疾病治療結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完