正畸取托槽免責(zé)協(xié)議書

正畸取托槽免責(zé)協(xié)議書?甲方（正畸醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[正畸醫(yī)療機構(gòu)具體名稱]法定代表人：[姓名]地址：[機構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方處接受正畸治療，現(xiàn)已到正畸治療的取托槽階段，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方在甲方處進(jìn)行正畸取托槽相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.正畸取托槽服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供正畸取托槽服務(wù)，包括但不限于對乙方口腔內(nèi)已佩戴的正畸托槽進(jìn)行拆除操作。取托槽過程中，甲方工作人員將使用專業(yè)的正畸器械，按照規(guī)范的操作流程進(jìn)行操作，以確保取托槽過程順利、安全。取托槽完成后，甲方將對乙方口腔進(jìn)行初步清潔和檢查，告知乙方取托槽后的注意事項。2.托槽及相關(guān)正畸材料情況乙方在甲方處正畸治療期間所使用的正畸托槽及其他正畸材料由甲方提供，乙方應(yīng)妥善配合使用。甲方所提供的托槽及正畸材料均為符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格產(chǎn)品，并經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量檢驗。在取托槽過程中，如因甲方所提供的托槽或正畸材料存在質(zhì)量問題導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果，甲方將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及甲方正畸治療規(guī)范配合取托槽操作，包括但不限于保持口腔清潔、按時就診等。有權(quán)根據(jù)乙方的口腔實際情況及正畸治療進(jìn)展，合理安排取托槽的時間和方式。有權(quán)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取正畸取托槽服務(wù)費用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及正畸治療規(guī)范為乙方提供安全、有效的取托槽服務(wù)，確保取托槽過程符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。取托槽前，向乙方詳細(xì)說明取托槽的操作過程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及注意事項，并取得乙方的書面確認(rèn)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行取托槽操作，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和醫(yī)療安全規(guī)范。取托槽過程中，密切關(guān)注乙方的身體狀況和反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并告知乙方及家屬。取托槽完成后，為乙方提供必要的口腔護(hù)理指導(dǎo)和術(shù)后隨訪服務(wù)，解答乙方關(guān)于正畸治療后續(xù)的疑問。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范提供正畸取托槽服務(wù)。有權(quán)了解取托槽操作的具體過程、風(fēng)險及注意事項，在充分知情的情況下做出是否接受取托槽的決定。對甲方提供的正畸托槽及其他正畸材料質(zhì)量有疑問時，有權(quán)要求甲方作出說明和解釋。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及甲方正畸治療規(guī)范，按時到甲方處接受取托槽服務(wù)，并積極配合甲方工作人員的操作。如實向甲方告知自身的健康狀況、過敏史等與正畸取托槽相關(guān)的重要信息，如有隱瞞或不實陳述，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。在取托槽過程中，保持安靜、配合，不得隨意亂動，如有任何不適或疑問應(yīng)及時告知甲方工作人員。按照甲方的要求支付正畸取托槽服務(wù)費用。取托槽后，嚴(yán)格按照甲方告知的注意事項進(jìn)行口腔護(hù)理和后續(xù)正畸治療，如因自身未遵守注意事項導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果，自行承擔(dān)責(zé)任。三、費用及支付方式1.正畸取托槽服務(wù)費用乙方應(yīng)向甲方支付正畸取托槽服務(wù)費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含取托槽操作費、一次性口腔器械耗材費等與取托槽直接相關(guān)的費用，但不包括可能因乙方特殊口腔情況需要額外進(jìn)行的其他治療費用。2.支付方式乙方應(yīng)在取托槽服務(wù)開始前[X]個工作日內(nèi)，將全部服務(wù)費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號：[銀行賬號]四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及正畸治療規(guī)范為乙方提供取托槽服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費等直接損失，以及因違約行為給乙方造成的精神損害撫慰金等間接損失。若甲方未按照約定的時間和方式為乙方安排取托槽服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照服務(wù)費用的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的服務(wù)費用，同時甲方應(yīng)按照服務(wù)費用的[X%]向乙方支付違約金。若甲方工作人員在取托槽過程中違反無菌操作規(guī)程或醫(yī)療安全規(guī)范，導(dǎo)致乙方感染或其他醫(yī)療事故的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行賠償。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定按時到甲方處接受取托槽服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照服務(wù)費用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并有權(quán)要求乙方支付已發(fā)生的與取托槽相關(guān)的合理費用，同時乙方應(yīng)按照服務(wù)費用的[X%]向甲方支付違約金。若乙方未如實向甲方告知自身健康狀況、過敏史等重要信息，導(dǎo)致取托槽過程中出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。若乙方未按照甲方要求支付正畸取托槽服務(wù)費用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)正畸治療服務(wù)，直至乙方支付全部費用及違約金為止。五、風(fēng)險及免責(zé)條款1.取托槽過程中的風(fēng)險盡管甲方將盡最大努力確保取托槽過程的安全和順利，但仍存在一定的風(fēng)險，包括但不限于口腔軟組織損傷、牙齒松動、出血、感染、正畸托槽斷裂殘留等。乙方知曉并自愿承擔(dān)取托槽過程中可能出現(xiàn)的上述風(fēng)險及其他不可預(yù)見、不可避免的風(fēng)險。2.免責(zé)情形因不可抗力因素導(dǎo)致甲方無法按照本協(xié)議約定為乙方提供取托槽服務(wù)的，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知乙方并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力事件影響消除后的合理時間內(nèi)，甲方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議或與乙方協(xié)商解決后續(xù)事宜。若乙方因自身原因（如隱瞞健康狀況、不配合治療、未遵守術(shù)后注意事項等）導(dǎo)致取托槽后出現(xiàn)任何不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。在取托槽過程中，如因乙方自身特殊口腔解剖結(jié)構(gòu)或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е虏僮麟y度增加或出現(xiàn)意外情況，但甲方已盡到合理注意義務(wù)和醫(yī)療風(fēng)險告知義務(wù)的，甲方不承擔(dān)額外的賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充