疾病治療合同協議書范本

疾病治療合同協議書范本

疾病治療合同協議書甲方（患者或患者家屬）：姓名：__________身份證號：__________聯系地址：__________聯系電話：__________乙方（醫(yī)療機構）：名稱：__________醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記號：__________地址：__________聯系電話：__________鑒于甲方患有[具體疾病名稱]，需要接受專業(yè)治療，乙方具備相應的醫(yī)療資質和技術能力，雙方經友好協商，就甲方疾病治療相關事宜達成如下協議：一、治療服務1.治療方案：乙方將在本協議簽訂后，對甲方的病情進行詳細診斷，并根據診斷結果制定個性化的治療方案。治療方案應包括治療方法、治療周期、預期治療效果等內容，并向甲方或其家屬進行充分說明，經甲方或其家屬書面同意后實施。2.治療過程：乙方應按照既定的治療方案，由具備相應資質的醫(yī)護人員為甲方提供規(guī)范、專業(yè)的治療服務。在治療過程中，乙方應密切關注甲方的病情變化，及時調整治療方案，并向甲方或其家屬告知病情進展情況。3.特殊檢查和治療：如在治療過程中需要進行特殊檢查或治療（如手術、輸血、使用高值耗材等），乙方應提前向甲方或其家屬詳細說明檢查或治療的必要性、風險、費用等情況，經甲方或其家屬書面同意后方可實施。二、雙方權利和義務（一）甲方權利和義務1.權利-有權了解乙方的醫(yī)療資質、醫(yī)護人員的專業(yè)背景和執(zhí)業(yè)資格等信息。-有權知曉治療方案、治療過程、病情進展及費用等相關情況，并提出疑問和建議。-在治療過程中，如發(fā)現乙方存在違規(guī)操作或不當治療行為，有權要求乙方立即改正，并有權向相關部門投訴。2.義務-向乙方如實提供個人基本信息、病史、過敏史等與疾病治療相關的資料，不得隱瞞或虛報病情。-遵守乙方的各項規(guī)章制度，積極配合乙方的治療工作，按照醫(yī)護人員的囑咐按時接受檢查、治療和服藥等。-按照本協議約定的時間和方式支付治療費用。（二）乙方權利和義務1.權利-有權要求甲方如實提供與疾病治療相關的信息。-在甲方未按照本協議約定支付治療費用時，有權暫停治療服務，并要求甲方支付已產生的費用及相應的違約金。2.義務-按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效的治療服務。-保護甲方的隱私，不得泄露甲方的個人信息和病情資料。-合理收取治療費用，并向甲方提供詳細的費用清單。三、治療費用及支付方式1.治療費用：甲方本次疾病治療的總費用預計為人民幣______元（大寫______元整）。具體費用以實際發(fā)生為準，乙方應在治療結束后向甲方提供詳細的費用結算清單。2.支付方式：甲方應按照以下方式支付治療費用：-預付款：在本協議簽訂之日起______個工作日內，甲方向乙方支付預付款人民幣______元（大寫______元整）。-分期支付：在治療過程中，根據治療進度，甲方應按照乙方的通知，在接到通知后的______個工作日內支付相應的治療費用。-尾款支付：治療結束后，經雙方結算確認實際治療費用后，甲方應在結算后的______個工作日內支付尾款。四、保密條款1.雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、患者隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。五、違約責任1.甲方違約責任-若甲方未按照本協議約定如實提供相關信息，導致乙方無法制定合理的治療方案或影響治療效果，甲方應自行承擔相應的后果，并賠償乙方因此遭受的損失。-若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付已產生的治療費用及違約金。2.乙方違約責任-若乙方未按照本協議約定的治療方案為甲方提供治療服務，或因乙方的過錯導致甲方病情加重或出現其他不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任。-若乙方違反保密條款的約定，泄露甲方的隱私信息，乙方應向甲方支付違約金人民幣______元（大寫______元整），并賠償甲方因此遭受的損失。六、協議變更與解除1.協議變更：在本協議履行過程中，如因甲方病情變化或其他不可抗力因素需要變更治療方案或協議內容的，雙方應協商一致，并簽訂書面補充協議。2.協議解除：-經雙方協商一致，可以解除本協議。-若一方嚴重違反本協議約定，另一方有權解除本協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。-因不可抗力因素導致本協議無法繼續(xù)履行的，雙方可協商解除本協議，互不承擔違約責任。七、爭議解決本協議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲