湛江市醫(yī)療服務協議書

湛江市醫(yī)療服務協議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有醫(yī)療服務需求，甲方具備提供相應醫(yī)療服務的資質和能力，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經友好協商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務事宜達成如下協議：一、醫(yī)療服務內容及要求（一）服務項目甲方為乙方提供以下醫(yī)療服務：____________________（詳細列舉服務項目，如門診診療、住院治療、手術、檢驗檢查等）（二）服務標準1.甲方應按照國家及地方有關醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)、診療規(guī)范、護理規(guī)范等標準為乙方提供醫(yī)療服務，確保醫(yī)療服務的質量和安全。2.在提供醫(yī)療服務過程中，甲方應使用符合國家規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料，不得使用假冒偽劣產品。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取醫(yī)療服務費用。根據乙方的病情和醫(yī)療需要，合理安排檢查、診斷、治療等醫(yī)療措施，但應充分尊重乙方的知情權和選擇權。在緊急情況下，為保護乙方生命健康，有權采取必要的急救措施。2.義務配備合格的醫(yī)務人員，為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務，并確保醫(yī)務人員具備相應的資質和技能。向乙方如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等情況，解答乙方的疑問，保障乙方的知情權。制定并執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，對醫(yī)療服務過程進行全程監(jiān)控，確保醫(yī)療服務質量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，應積極配合處理，提供相關資料和說明。按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，不得擅自涂改、偽造或銷毀。嚴格執(zhí)行國家物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準，不得擅自提高收費標準或收取其他不合理費用，并向乙方提供費用明細清單。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等情況，要求甲方提供詳細的解釋和說明。有權自主選擇治療方案，但應在甲方專業(yè)指導下進行決策。對甲方的醫(yī)療服務質量、收費標準等有異議時，有權提出意見和建議，并要求甲方給予答復。在接受醫(yī)療服務過程中，享有隱私權，甲方應保護乙方的隱私信息不被泄露。2.義務如實向甲方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合甲方的診斷、治療和護理工作。按照本協議約定及時支付醫(yī)療服務費用。在醫(yī)療服務過程中，遵守甲方的規(guī)章制度，尊重醫(yī)務人員的勞動和人格尊嚴。未經甲方同意，不得擅自離院或中斷治療，否則應承擔由此造成的后果。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細1.乙方本次接受甲方醫(yī)療服務的費用包括：掛號費______元、檢查費______元、治療費______元、藥費______元、住院費______元（如涉及住院）等，總計______元。（詳細列出各項費用的名稱、金額及計算依據）2.甲方應在乙方出院或完成門診治療后，及時為乙方提供費用明細清單，如有費用變動，應提前告知乙方并說明原因。（二）支付方式乙方應在收到甲方費用通知后的______個工作日內，通過以下方式支付醫(yī)療費用：1.現金支付：乙方可前往甲方指定的收費窗口以現金形式支付。2.銀行轉賬：乙方將費用轉賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________3.醫(yī)保支付：乙方如有醫(yī)保，應在就醫(yī)時主動出示醫(yī)保憑證，甲方應按照醫(yī)保政策規(guī)定為乙方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，乙方應承擔醫(yī)保報銷后剩余的自費部分費用。四、醫(yī)療風險及告知（一）醫(yī)療風險告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務前，應向乙方充分告知可能存在的醫(yī)療風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、病情惡化風險、并發(fā)癥風險等，并將相關內容記錄在病歷中。2.對于重大手術、特殊檢查、特殊治療等，甲方應在簽署相關醫(yī)療文書前，再次向乙方詳細說明醫(yī)療風險，并由乙方或其授權代理人簽字確認。（二）風險承擔1.乙方在知曉醫(yī)療風險后，自主選擇是否接受相應的醫(yī)療服務。如乙方接受甲方提供的醫(yī)療服務，應承擔由此可能產生的醫(yī)療風險后果，但因甲方故意或重大過失導致的醫(yī)療損害除外。2.若發(fā)生醫(yī)療意外或難以避免的并發(fā)癥等情況，甲方應及時采取合理的救治措施，并向乙方及家屬做好解釋工作。雙方應根據實際情況協商處理后續(xù)事宜。五、保密條款1.雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定提供醫(yī)療服務，包括但不限于服務質量不符合標準、延誤治療時機等，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接損失以及因此給乙方造成的其他合理損失。2.若甲方違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準或收取不合理費用，乙方有權要求甲方退還多收部分，并按照多收金額的______%向乙方支付違約金。3.若甲方擅自涂改、偽造或銷毀乙方的病歷等醫(yī)療資料，導致乙方無法正常就醫(yī)或產生其他不利后果的，甲方應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及違約金。2.若乙方隱瞞病情、病史、過敏史等重要信息，導致甲方誤診、誤治，乙方應承擔由此造成的全部責任，包括但不限于支付額外的醫(yī)療費用、賠償甲方的損失等。3.若乙方未經甲方同意擅自離院或中斷治療，導致病情加重或出現其他不良后果的，乙方應自行承擔責任，甲方不承擔因此產生的任何費用和賠償責任。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務并結清所有費用之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽