用藥知情協(xié)議書VIP

用藥知情協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其監(jiān)護人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身疾病需要使用藥物進行治療，為確保乙方充分了解用藥相關信息，保障乙方的知情權、選擇權以及用藥安全，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就乙方用藥事宜達成如下協(xié)議：一、用藥基本信息1.藥物名稱：詳細列出乙方將使用的藥物名稱、通用名、商品名。2.藥物用途：明確該藥物用于治療乙方所患的具體疾病或癥狀。3.用藥劑量及療程：詳細說明藥物的使用劑量，包括每次使用的具體數(shù)量、每日使用次數(shù)等。明確預計的用藥療程，即預計使用該藥物的持續(xù)時間。二、用藥方式1.給藥途徑：說明藥物將通過何種方式給予乙方，如口服、注射（皮下注射、肌肉注射、靜脈注射等）、外用等。2.用藥時間：明確每天具體的用藥時間安排，例如飯前、飯后、睡前等。三、藥物不良反應及風險告知1.已知不良反應：甲方應向乙方詳細告知該藥物目前已知的不良反應，包括但不限于常見不良反應和嚴重不良反應的表現(xiàn)、發(fā)生概率等。2.潛在風險：除已知不良反應外，還應告知乙方該藥物可能存在的其他潛在風險，如罕見但嚴重的不良反應、長期使用可能產(chǎn)生的后果等。3.風險應對措施：針對可能出現(xiàn)的不良反應和風險，甲方應向乙方說明相應的應對措施，如出現(xiàn)何種癥狀應及時就醫(yī)、可能采取的治療手段等。四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利：根據(jù)乙方的病情、身體狀況等因素，在符合醫(yī)療規(guī)范和法律法規(guī)的前提下，合理選擇用藥方案，并有權要求乙方按照約定用藥。對乙方的用藥情況進行觀察、監(jiān)測和記錄，以便及時調整治療方案。2.義務：向乙方充分說明用藥的必要性、藥物的基本信息、不良反應及風險等情況，確保乙方在充分知情的基礎上做出用藥決策。按照醫(yī)療規(guī)范和藥品使用說明書，正確、合理地為乙方使用藥物，并確保用藥過程的安全和有效。對乙方在用藥過程中出現(xiàn)的問題及時給予解答和處理，如出現(xiàn)嚴重不良反應或其他緊急情況，應立即采取相應的救治措施。保護乙方的隱私，不得泄露乙方的用藥信息及個人隱私。（二）乙方權利與義務1.權利：有權了解所用藥物的詳細信息，包括但不限于藥物名稱、用途、劑量、不良反應、注意事項等，甲方應給予充分的說明和解釋。有權根據(jù)自身情況，在充分考慮用藥風險和收益的基礎上，自主決定是否使用該藥物以及是否繼續(xù)用藥。在用藥過程中，如出現(xiàn)不適或疑問，有權向甲方咨詢，甲方應及時給予答復。2.義務：如實向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關信息，以便甲方準確判斷是否適合使用該藥物。按照甲方的要求和約定，按時、按量使用藥物，不得擅自增減劑量或停藥。配合甲方進行用藥觀察和監(jiān)測，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應及時告知甲方。按照醫(yī)療機構的規(guī)定支付藥物費用及相關醫(yī)療費用。五、費用及支付方式1.藥物費用：明確乙方使用的藥物所需支付的費用金額，該費用應符合國家物價部門的相關規(guī)定。2.支付方式：約定乙方支付藥物費用的具體方式，如現(xiàn)金支付、銀行轉賬、醫(yī)保支付等，并明確支付的時間節(jié)點。六、違約責任1.甲方違約責任：若甲方未按照本協(xié)議的約定向乙方充分告知用藥信息，導致乙方在不知情的情況下用藥，甲方應承擔相應的責任，如采取措施減少藥物不良反應對乙方造成的損害等。若甲方因過錯導致用藥錯誤或用藥不當，給乙方造成人身損害或其他損失的，甲方應依法承擔賠償責任。2.乙方違約責任：若乙方未按照本協(xié)議的約定如實告知自身相關信息，導致甲方做出錯誤的用藥決策，乙方應承擔相應的責任。若乙方擅自增減劑量、停藥或不按照約定用藥，導致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應自行承擔責任。同時，乙方應按照醫(yī)療機構的規(guī)定支付因自身違約行為產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方停止使用該藥物并完成相關治療后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________________