STEMI心電圖識(shí)別和急診PCI

STEMI心電圖識(shí)別和急診PCI濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甘立軍第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。AMI的胸痛特點(diǎn)疼痛劇烈:呈壓榨感或?yàn)l死感范圍較廣:胸骨后或胸前部或后背部可放射至左側(cè)手臂持續(xù)時(shí)間:長(zhǎng)伴隨病癥:煩躁、出汗、恐懼第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。不典型胸痛的AMI部位：腹痛、咽喉痛、牙痛、頭痛、后背痛、左臂痛性質(zhì)：疼痛不劇烈或胸悶或無(wú)疼痛或無(wú)胸悶臨床表現(xiàn)：僅有其中一項(xiàng)或多項(xiàng)：卒死、心衰、休克、心悸及心律失常、嘔吐、出汗第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。AMI時(shí)心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到啟示心肌缺血-損傷-壞死紅旗飄飄典型ST-T改變異常Q波第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。急性心肌梗死的根本圖形缺血型——缺血T波

特點(diǎn)：1、T波兩支對(duì)稱，底部窄、波頂尖 2、心內(nèi)膜缺血T波高聳，心外膜缺血T波深倒 3、缺血T波呈動(dòng)態(tài)演變過(guò)程 第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。急性心肌梗死的根本圖形損傷型——損傷ST段

特點(diǎn)：1、T波高尖時(shí)可有ST段壓低，持續(xù)時(shí)間段！ 2、各種形態(tài)的ST抬高 3、ST改變呈動(dòng)態(tài)演變過(guò)程 第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。急性心肌梗死的根本圖形第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。急性心肌梗死的根本圖形第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。急性心肌梗死的根本圖形壞死型——壞死Q波病理性Q波的診斷：寬度≥0.04S，深度≥R/4第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。經(jīng)典的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI的診斷必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條:缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動(dòng)態(tài)演變;心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度動(dòng)態(tài)改變;第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。自發(fā)心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟生化標(biāo)志物(cTnI最佳答案)水平升高超過(guò)參考值上限，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：〔1〕缺血病癥;〔2〕新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變[ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)];〔3〕ECG提示病理性Q波形成;〔4〕影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募适В弧?〕造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。超急性下壁心肌堵塞第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。廣泛前壁心肌堵塞第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。心內(nèi)膜下心肌堵塞第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。超急性期第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。AMI心電圖分類(lèi)方法的演變

1980年代以前的分類(lèi)方法：將AMI分為急性透壁性心肌梗死和急性心內(nèi)膜下心肌梗死，依據(jù)是心電圖是否出現(xiàn)病理性Ｑ波。當(dāng)時(shí)的觀點(diǎn)認(rèn)為，病理性Ｑ波反映心肌壞死由心外膜直達(dá)心內(nèi)膜，呈透壁性壞死；如無(wú)病理性Ｑ波而僅有ST-T段改變，那么反映心肌壞死僅局限于心內(nèi)膜下。1980年代后的分類(lèi)方法：尸檢發(fā)現(xiàn)以病理性Ｑ波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內(nèi)膜下心肌梗死的分類(lèi)依據(jù)，既不敏感，又不特異，因而提出根據(jù)心電圖有無(wú)病理性Ｑ波直接分類(lèi)為Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。當(dāng)前的分類(lèi)方法

AMI早期應(yīng)根據(jù)有無(wú)ST段抬高分為STEMI和NSTEMI。AMI早期只出現(xiàn)ST段變化，病理Ｑ波一般于發(fā)病8～12小時(shí)才出現(xiàn)，14％的發(fā)病72小時(shí)才出現(xiàn)。故Ｑ波型心梗或無(wú)Ｑ波型心梗于AMI早期無(wú)法診斷。根據(jù)ST段抬高或壓低預(yù)測(cè)Ｑ波型或無(wú)Ｑ波型心梗并不可靠，40％的STEMI演變過(guò)程中不出現(xiàn)病理性Ｑ波，成功的血管再通治療可防止Ｑ波發(fā)生。對(duì)治療有指導(dǎo)作用STEMI反映冠脈有血栓性閉塞，可采用溶栓治療；而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療無(wú)益。第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。ESC2022-STEMI診斷與治療指南1.急診處理：⑴與患者首次醫(yī)療接觸后立即啟動(dòng)診斷與治療程序；⑵在10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；⑶對(duì)所有擬診STEMI的患者啟動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè)；⑷對(duì)于有進(jìn)行性心肌缺血體征和病癥的患者，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理；⑸院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)根底上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。ESC2022-STEMI診斷與治療指南1.急診處理：⑹能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時(shí)/7天的效勞，盡可能在接到通知后60分鐘內(nèi)開(kāi)始實(shí)施直接PCI；⑺所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力到達(dá)并堅(jiān)守以下質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓≤30鐘,直接PCI≤90分鐘.第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。ESC2022-STEMI診斷與治療指南2.再灌注治療：⑴所有病癥發(fā)作小于12小時(shí)并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，均有接受再灌注治療的指征；⑵如果有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使病癥發(fā)作時(shí)間大于12小時(shí)或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實(shí)施再灌注治療〔優(yōu)先選擇直接PCI〕。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。ESC2022-STEMI診斷與治療指南3.直接PCI：⑴如果是有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實(shí)施直接PCI；⑵在合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實(shí)施直接PCI，除非預(yù)計(jì)PCI相關(guān)的延遲時(shí)間長(zhǎng)并且患者是在病癥發(fā)作后早期就診；⑶與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時(shí)優(yōu)先考慮支架術(shù)；第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。ESC2022-STEMI診斷與治療指南3.直接PCI：⑷在病癥發(fā)作大于24小時(shí)并且沒(méi)有缺血表現(xiàn)的〔無(wú)論是否進(jìn)行了溶栓治療〕，不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCI；⑸如果