無(wú)力治療困難救助協(xié)議書

無(wú)力治療困難救助協(xié)議書?甲方（救助方）：姓名：______________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（受助方）：姓名：______________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方目前面臨無(wú)力承擔(dān)治療費(fèi)用的困難狀況，甲方基于人道主義精神及相關(guān)救助意愿，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供困難救助事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、救助事由及服務(wù)內(nèi)容概述乙方因[具體疾病名稱]，病情嚴(yán)重，需要進(jìn)行持續(xù)的治療，但由于經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)法承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用。甲方?jīng)Q定對(duì)乙方實(shí)施困難救助，救助內(nèi)容包括但不限于提供一定金額的資金援助，以緩解乙方在治療過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)壓力，協(xié)助乙方支付部分醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等與治療直接相關(guān)的費(fèi)用支出。甲方將根據(jù)乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)證明材料，按照協(xié)議約定的方式和條件進(jìn)行審核及救助資金的發(fā)放。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的與治療及經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)的信息和資料，包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、家庭收入證明、財(cái)產(chǎn)狀況說(shuō)明等。有權(quán)對(duì)乙方提交的救助申請(qǐng)及相關(guān)資料進(jìn)行審核，以確定乙方是否符合救助條件及救助金額。在救助過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在提供虛假信息、騙取救助資金等違約行為，有權(quán)立即停止救助，并要求乙方返還已發(fā)放的救助資金，同時(shí)保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，及時(shí)向乙方發(fā)放救助資金。救助資金的發(fā)放方式為[具體發(fā)放方式，如銀行轉(zhuǎn)賬等]，發(fā)放至乙方指定的銀行賬戶：[開戶銀行名稱]，賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息和隱私予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。根據(jù)乙方的治療進(jìn)展和實(shí)際需求，在力所能及的范圍內(nèi)，為乙方提供必要的幫助和支持，如協(xié)助聯(lián)系醫(yī)療資源、提供康復(fù)指導(dǎo)等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定，獲得甲方提供的困難救助資金。在救助過(guò)程中，有權(quán)向甲方咨詢救助進(jìn)展情況及相關(guān)問(wèn)題。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與治療及經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)的信息和資料，并保證所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。如乙方提供虛假信息，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任，并按照本協(xié)議約定返還已獲得的救助資金。積極配合甲方的審核工作，按照甲方要求及時(shí)補(bǔ)充或更正相關(guān)資料。嚴(yán)格按照本協(xié)議約定使用救助資金，不得挪作他用。救助資金僅用于支付乙方因本次疾病治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等與治療直接相關(guān)的支出。定期向甲方反饋治療進(jìn)展情況，提交醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)證明材料，以便甲方進(jìn)行審核和監(jiān)督。如乙方病情發(fā)生重大變化或治療方案調(diào)整，應(yīng)及時(shí)通知甲方。在接受救助期間，不得從事任何違法違規(guī)行為，如違反法律法規(guī)導(dǎo)致甲方受到損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、救助資金的發(fā)放與使用（一）救助資金的發(fā)放1.甲方在收到乙方完整且符合要求的救助申請(qǐng)及相關(guān)資料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核。經(jīng)審核確認(rèn)乙方符合救助條件后，按照本協(xié)議約定的救助金額，在[X]個(gè)工作日內(nèi)將救助資金發(fā)放至乙方指定的銀行賬戶。2.若乙方申請(qǐng)的救助金額超過(guò)甲方預(yù)算或乙方不符合救助條件，甲方應(yīng)在審核結(jié)果確定后的[X]個(gè)工作日內(nèi)書面通知乙方，并說(shuō)明理由。（二）救助資金的使用1.乙方應(yīng)設(shè)立專門的救助資金使用記錄，詳細(xì)記錄每一筆救助資金的支出情況，包括支出時(shí)間、支出項(xiàng)目、金額、支付對(duì)象等，并妥善保存相關(guān)票據(jù)和憑證。2.乙方應(yīng)按照實(shí)際治療需求，優(yōu)先使用救助資金支付與治療直接相關(guān)的費(fèi)用。在支付費(fèi)用時(shí)，應(yīng)遵循醫(yī)院的收費(fèi)規(guī)定和財(cái)務(wù)流程，確保資金使用的合理性和合規(guī)性。3.如乙方在治療過(guò)程中需要調(diào)整治療方案或增加治療項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，應(yīng)及時(shí)向甲方提出申請(qǐng)。甲方將根據(jù)乙方的實(shí)際情況進(jìn)行審核，如確屬必要且乙方符合救助條件，甲方將在合理范圍內(nèi)調(diào)整救助金額并及時(shí)發(fā)放。四、救助期限及終止（一）救助期限本協(xié)議的救助期限自雙方簽訂協(xié)議之日起，至乙方完成本次疾病的全部治療或甲方認(rèn)為救助已無(wú)必要為止。具體救助期限將根據(jù)乙方的治療進(jìn)展和實(shí)際情況確定。（二）協(xié)議終止1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以提前終止本協(xié)議。提前終止協(xié)議時(shí)，雙方應(yīng)按照已履行的情況進(jìn)行結(jié)算，并按照本協(xié)議約定處理未履行部分的相關(guān)事宜。2.在救助期限內(nèi)，如出現(xiàn)以下情形之一，本協(xié)議自動(dòng)終止：乙方完成本次疾病的全部治療，且已無(wú)需甲方提供救助。乙方因自身原因放棄治療或主動(dòng)要求終止救助。乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假信息、騙取救助資金、挪作他用等，甲方有權(quán)立即終止協(xié)議，并要求乙方返還已發(fā)放的救助資金。因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行。協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，處理相關(guān)善后事宜，如結(jié)算救助資金、清理雙方權(quán)利義務(wù)等。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式發(fā)放救助資金，每逾期一日，應(yīng)按照未發(fā)放金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部救助資金及相應(yīng)違約金。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個(gè)人信息和隱私，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假信息、騙取救助資金，乙方應(yīng)立即返還已獲得的全部救助資金，并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任。2.若乙方挪作他用救助資金，乙方應(yīng)立即返還挪用的資金，并按照挪用金額的[X%]向甲方支付違約金。甲方有權(quán)停止救助，并要求乙方返還已發(fā)放的剩余救助資金。3.若乙方未按照本協(xié)議約定定期向甲方反饋治療進(jìn)展情況或提交相關(guān)資料，經(jīng)甲方書面通知后仍未改正的，甲方有權(quán)暫停救助資金的發(fā)放，直至乙方改正為止。如因乙方未及時(shí)反饋導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)了解治療情況，影響救助效果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.若乙方違反法律法規(guī)或本協(xié)議約定，導(dǎo)致甲方受到損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年_