醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療協(xié)議書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體疾病名稱]需要在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受藥物治療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療藥物及服務(wù)內(nèi)容1.藥物種類及使用方法甲方根據(jù)乙方的病情診斷，為乙方提供以下藥物進(jìn)行治療：[藥物名稱1]，規(guī)格為[具體規(guī)格]，用法用量為[詳細(xì)用法用量]，預(yù)計使用療程為[X]天。[藥物名稱2]，規(guī)格為[具體規(guī)格]，用法用量為[詳細(xì)用法用量]，預(yù)計使用療程為[X]天。......（詳細(xì)羅列所使用的藥物名稱、規(guī)格、用法用量及預(yù)計療程）2.治療服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供專業(yè)的藥物治療服務(wù)，包括但不限于：對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和病情評估，以確定藥物治療方案。根據(jù)治療方案，按時、準(zhǔn)確地為乙方提供藥物，并指導(dǎo)乙方正確用藥。密切觀察乙方用藥后的反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。為乙方提供相關(guān)的用藥咨詢和健康指導(dǎo)，解答乙方關(guān)于藥物治療的疑問。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，對乙方進(jìn)行診斷、治療，并根據(jù)乙方的病情調(diào)整治療方案。有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、用藥史等。按照本協(xié)議約定收取藥物治療費(fèi)用。2.義務(wù)遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重乙方的人格與尊嚴(yán)，保護(hù)乙方的隱私。配備合格的醫(yī)務(wù)人員，為乙方提供安全、有效的藥物治療服務(wù)。按照本協(xié)議約定的藥物種類、規(guī)格、用法用量及療程為乙方提供藥物，并確保藥物質(zhì)量符合國家規(guī)定。對乙方進(jìn)行用藥指導(dǎo)，告知乙方藥物的不良反應(yīng)、注意事項等。在乙方出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或病情變化時，及時進(jìn)行處理，并采取相應(yīng)的救治措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、藥物的作用、不良反應(yīng)等信息。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。如對治療方案或藥物有異議，有權(quán)在充分了解相關(guān)情況后與甲方協(xié)商調(diào)整。2.義務(wù)如實向甲方提供本人及家族的健康狀況、過敏史、用藥史等與病情有關(guān)的信息。按照本協(xié)議約定按時、足額支付藥物治療費(fèi)用。嚴(yán)格按照甲方的用藥指導(dǎo)用藥，不得自行增減藥量、停藥或換藥。積極配合甲方的治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項規(guī)章制度。在治療期間，如出現(xiàn)病情變化或其他不適癥狀，及時告知甲方醫(yī)務(wù)人員。三、費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用乙方本次藥物治療的總費(fèi)用為人民幣[具體金額]元。該費(fèi)用包括藥物費(fèi)用、診療費(fèi)用、檢查費(fèi)用等與藥物治療相關(guān)的所有費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時間]前，將治療費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的藥物種類、規(guī)格、用法用量及療程為乙方提供藥物，或提供的藥物質(zhì)量不符合國家規(guī)定，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失等。若甲方醫(yī)務(wù)人員在治療過程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，給乙方造成人身損害的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方未履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定按時、足額支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供藥物治療服務(wù)，并要求乙方支付全部治療費(fèi)用及違約金。若乙方未按照甲方的用藥指導(dǎo)用藥，自行增減藥量、停藥或換藥，導(dǎo)致病情延誤或加重的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方不承擔(dān)因此產(chǎn)生的任何賠償責(zé)任。若乙方違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，影響治療秩序或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次藥物治療結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_____